Ведение выкидыша, основанное на госпитализации в стационар по скорой помощи, часто описывается пациентками в негативных терминах. Преимущества амбулаторной службы оценки беременности малого срока (EPAU) описаны Birgrigg и Read в 1991 году. Специализированная клиника может осуществлять организацию потоков женщин с кровотечением или болями в ранние сроки беременности и таким образом улучшать качество медицинской помощи. Женщинам будет предоставлена возможность тщательного обследования и постановки подтвержденного диагноза (как правило, уже во время первого посещения). Служба обеспечена поддержкой команды представителей разных специальностей. Среднее время пребывания в стационаре было сокращено с 3-х суток в среднем (от 1,5 до 5 дней) до одного дня. Женщины больше не оказываются изолированными от своих близких на долгое время, а национальная система здравоохранения получает значительную экономическую выгоду.

Эффективная EPAU требует наличия эффективно работающей системы записи (регистратуры), достаточных площадей (включая зону для консультирования), современного ультразвукового оборудования (включая влагалищные датчики), свободного доступа к лабораторной службе (для определения титра антирезусных антител и определения уровня ХГ). Прямой доступ к системе записи должен быть у всего медицинского персонала службы первичной помощи (включая врачей общей практики, медицинских сестер, акушерок и сотрудников патронажной службы), а также у персонала других подразделений (например, у службы скорой помощи). Эту взаимосвязь с EPAU можно сделать более легкой, используя стандартизированные бланки направлений и выписки. Некоторым пациенткам (например, имеющие в анамнезе эктопическую беременность, привычное невынашивание беременности и т.д.) может быть рекомендовано обращение в службу EPAU во время следующих беременностей с помощью самозаписи. Комплектация кадрами имеет исключительное значение и должна осуществляться только специально обученными сотрудниками. Конкретные особенности штатного расписания должны решаться на местном уровне. Медицинская служба должна быт доступна в течение всей рабочей недели (в идеале, в ограниченном режиме отделения должны работать и по выходным). Младшие врачи должны проходить обучение в EPAU методам ведения беременности раннего срока.

В условиях EPAU можно проводить стандартные анализы крови, но существенно важно, чтобы имелась возможность быстрого определения антирезусных антител. Это позволяет определиться с показаниями к введению анти-D иммуноглобулина. Следующие рекомендации основаны на рекомендациях ККАГ по профилактике резус-конфликта:

• Случившийся выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводится всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации, у которых выкидыш (полный или неполный) произошел на сроке более 12 недель и пациенткам на сроке беременности менее 12 недель, когда по поводу выкидыша проводится опорожнение матки (хирургическим или медикаментозным способом).
• Угрожающий выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводится всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации с угрожающим выкидышем на сроках более 12 недель. Введение анти-D иммуноглобулина не должно быть стандартной процедурой на сроках беременности менее 12 недель при живом плоде, кроме случаев сильного кровотечения или кровотечения, сопровождаемого болями. Анти-D иммуноглобулин должен назначаться в сомнительных случаях (при подозрении возможности сенсибилизации).

В выписных документах должно быть четко указано, проводилось или нет введение анти-D иммуноглобулина.

С начала XIX века стандартным методом ведения женщин с начавшимся выкидышем было хирургическое опорожнение матки. Эта практика основывались на допущении, что оставшаяся в полости матки ткань повышает риск инфекции и кровотечения. Однако введение хирургического опорожнения матки было сделано в то время, когда были часты подпольные аборты, а антибиотиков не было. Этот метод остается методом выбора в случае развития обильного кровотечения, при нестабильности жизненно важных показателей, или при наличии в полости матки инфицированной ткани. Исследования показывают, что в эти категории попадает менее 10% женщин с выкидышем.

В Великобритании острое/тупое выскабливание применяется в случаях неполного выкидыша, а вакуум-аспирация - в случаях несостоявшегося выкидыша. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнительной оценке этих двух способов при неполном выкидыше показали, что вакуум-аспирация является более безопасным и простым методом. Наиболее серьезными осложнениями операций являются перфорация матки, разрывы шейки матки, внутрибрюшные травмы, образование внутриматочных синехий (сращений) и кровотечение. При использовании аналогичной техники для выполнения искусственного аборта показатели частоты серьезных осложнений составляют 2,1%, смертности — 0,5 на 100 тыс.

Кюретаж с применением местной анестезиеи редко используется в Великобритании, но довольно распространен в США и многих странах Европы, Азии, Африки. Метод может быть рекомендован определенной группе женщин, но показания к его более широкому использованию должны быть уточнены в дальнейших исследованиях.

Во всех случаях хирургического вмешательства необходимо оценить степень зрелости шейки матки.

"Медикаментозное опорожнение" и "выжидательное ведение" являются приемлемыми альтернативами хирургическому опорожнению матки, хотя они пока не заменили его. В ходе частично рандомизированного исследования по сравнительной оценке хирургического и медикаментозного методов удаления содержимого матки 20% женщин высказали явное предпочтение медикаментозному методу. Основными аргументами в пользу такого выбора были: возможность избежать применения общей анестезии и сохранение чувства самоконтроля.

Описаны разные методы медикаментозного кюретажа с использованием аналогов простагландинов (PG) (гемепроста или мизопростола), с использованием или без использования премедикации антипрогестином (мифепристон). Эффективность метода варьирует в широких пределах — от 13% до 96%. К факторам, которые, похоже, влияют на этот показатель, относятся тип выкидыша и использование УЗИ для дальнейшего наблюдения. Также важны общая доза вводимых PG, продолжительность и путь введения. Метод был более эффективен (70-96%) при первичном диагнозе неполного выкидыша, введении более высоких доз мизопростола, интравагинальным введением простагландинов и последующим клиническим наблюдением без рутинного применения УЗИ.

При неполном выкидыше могут быть использованы только одни простагландины. Мизопростол является дешевым и эффективным аналогом PG, действенным как при оральном, так и интравагинальном применении. Есть данные, что последний способ введения более эффективен. В случае закрытой шейки матки и целых околоплодных оболочках ("ранняя гибель плода" или "несостоявшийся выкидыш") дозы PG должны быть более высокими, курс введения — более продолжительным или, как альтернатива, предварительно должна проводится подготовка антипрогестином. По данным одного рандомизированного исследования не было статистически значимой разницы между эффективностью хирургического и медикаментозного методов опорожнения матки при неполном выкидыше на сроке гестации < 71 дня или при диаметре плодного мешка < 24 мм. Приемлемость обоих методов для пациентов были примерно одинаковы. Частота инфекционных осложнений при медикаментозном опорожнении снизилась (7,1 против 13.2%, р<0,001). С увеличением срока беременности и размеров плодного мешка приемлемость медикаментозных методов снижается до 85%. Johnson с соавторами показали, что медикаментозноое опорожнение сопровождается увеличением частоты кровотечений и болей, что может влиять на отношение к медикаментозным методам со стороны женщин.

Медикаментозное опорожнение может оказаться экономически более выгодным методом для национальной службы здравоохранения (ориентировочная экономия 50 фунтов стерлингов на случай). Однако недавнее исследование показало, что выжидательная тактика ведения может быть такой же эффективной, как и медикаментозный метод.

Обсервационные и контролируемые исследования по сравнению выжидательного и хирургического ведения показывают значительный разброс эффективности (25-100%). На этот показатель также влияют такие факторы, как тип выкидыша, продолжительность наблюдения после выкидыша, применение УЗИ и методы клинической оценки. Для определения "остаточной ткани" предлагались разные УЗ-критерии. Nielsen и сотр. включили в исследование пациенток с передне-задним диаметром ткани от 15 до 50 мм и ультразвуковым контролем через 3 дня (эффективность 71%). Chipchase и James включили в исследование пациенток, у которых передне-задний размер ткани был менее 50 мм. Клиническое обследование женщин проводилось трижды в течение шести месяцев (эффективность 100%). Однако в этом исследовании среднее значение передне-заднего диаметра задержавшейся ткани при выжидательном ведении составило всего лишь 11 мм. По критериям Нильсена эти пациентки попали бы в категорию полного выкидыша и были бы исключены из исследования. Если при УЗИ в полости матки визуализируются гетерогенные тени с максимальным передне-задним размером не более 15 мм, вероятность подтверждения наличия истинных задержавшихся продуктов при гистологическом исследовании очень невелика. Эти случаи полного выкидыша лучше всего вести консервативно, поскольку имеется тенденция к снижению частоты осложнений по сравнению с хирургическим ведением (3,0 против 5.8% p=0,06).

Самая низкая эффективность выжидательной тактики (25-43%) была связана со случаях так называемого "несостоявшегося выкидыша" или "ранней гибели плода", когда шейки матки остается закрытой, а плодные оболочки целыми. При выжидательном ведении в таких случаях выброс задержавшейся ткани может произойти через несколько недель, в течении которых женщинам должна быть предоставлена возможность консультации, а 20% женщин в течение этого времени может обратиться с просьбой хирургического удаления матки. Объективная оценка психологического состояния женщин в ходе контролируемых исследований не выявило существенной разницы в частоте возникновения проблем психологического характера при выборе консервативной тактики ведения по сравнению с хирургической.