Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции
Бесплодие – не болезнь?
И этот вопрос, конечно, очень скользкий. Потому что все те врачи, которые работают с бесплодными супружескими парами, вряд ли назовут бесплодие болезнью. Есть какие-то болезни – болезни цивилизации, социальные болезни, болезни общества и так далее. Но все-таки врач, классический врач, когда он работает с пациентами, он все-таки как правило имеет дело с нозологиями – когда есть четкая нозология, патогенез, осложнения, профилактика и т.д. Когда речь идет о бесплодии, это абсолютно нестандартное состояние. Оно касается супружеской пары. Встретились два супруга и редко бывает так, что только один человек или муж или жена является виновником того, что не наступает беременность.
Чтобы разобраться в причинах бесплодия, необходимо обратиться к специалистам – акушеру-гинекологу и андрологу. Специалисты ЦИР имеют многолетний опыт работы в области репродукции. Записаться на консультацию по бесплодию.
Очень часто те или иные наборы отклонений бывают одновременно и у мужа и у жены. И как правило такой хорошо защищенный процесс, как процесс репродукции. Для того, чтобы его сломать, нужна поломка сразу нескольких, иногда самых разных механизмов, которые могут участвовать в ослаблении или снижении вероятности наступления беременности. См. Потенциал фертильности пары.
Болезнь ли это? Мы можем называть это болезнью в каких-то политических целях, чтобы обеспечить бесплодные пары бесплатным государственным финансированием, но при этом мы должны понимать, что мы немножко лукавим, называя это болезнью.
Почему я об этом говорю? Потому что на конференции в Денвере это обозначалось открытым текстом. Как сделать так, чтобы беременность была болезнью? Бесплодие как болезнь было темой нескольких докладов, которые доказывали как страдают супружеские пары и т.д.
Бесплодие - симптом
Если посмотреть с точки зрения именно врача-клинициста, который работает с этими супружескими парами, я бы, убрав в сторону психологическое страдание, которое безусловно есть и которое бывает тяжелым, я бы определил бесплодие, как симптом, который является результатом целого ряда факторов. Причем часть этих факторов является физиологическими. Например менструация и овуляция у женщины могут идти, но возраст скажем приближается к менопаузе, примерно за десять лет до менопаузы у женщин наступает физиологическое бесплодие. То есть когда наступает физиологическое бесплодие, супружеская пара здорова или больна? Допустим, у нее не было детей и не наступала беременность до 40 лет, и это была болезнь, а когда беременность перестала наступать как у всех после 40 лет, получается, что болезнь куда-то исчезла. И они стали здоровыми, потому что все в этом возрасте уже не могут забеременеть. Получается некое такое лукавство. Обследование при бесплодии.
Если допустим супруги просто не хотят детей до какого-то времени и не беременеют, они что – просто здоровы? Потому что они просто не хотят? Но они могут и не мочь, просто не знать, что беременность не получается. Получается, что они больны, но сами не осознают, что больны.
Что такое болезнь и здоровье?
И вообще эта игра в здоровье-болезнь конечно очень лукавая штука. К ты смотришь по уставу ВОЗ и когда я учился и нас спрашивали по уставу: здоровье это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Если мы достигаем полного физического, душевного и социального благополучия, а не только физического, вот это и есть здоровье общества. Ребята, но разве это так?
Почитайте «Машину времени» Уэллса. Куда попал наш путешественник во времени и какое общество он увидел в результате достижения полного физического, душевного и социального благополучия. Это была пародия по существу на коммунистическое общество, которое по достижении этого уровня полного физического, душевного и социального благополучия начинает резко деградировать. И заканчивается все главой, которая не вошла в окончательный вариант «Машины времени» - с человечками, которые кишат где-то там на этой планете Земля спустя энное количество сотен тысяч лет и за ними охотятся гигантские насекомые.
Поэтому если смотреть в определение «что такое болезнь» на официальном сайте ВОЗ написано, что болезнь отрицание этого здоровья. Они дали определение здоровья и говорят, что болезнь это отрицание. Когда любое – социальное, физическое, душевное благополучие это какое-то… Вы знаете, как Евтушенко писал когда-то: в затравленных глазах его жены прозвучало что-то вдовье. Из мужа перло так, что трещали швы, отменное душевное здоровье. И когда мы смотрим на определение бесплодия на сайте ВОЗ, мы не можем четкого определения получить, что такое бесплодие. Посмотрите: бесплодие является болезнью репродуктивной системы. Обратите внимание – болезнью. Точно так же, болезнью сейчас объявляют и невынашивание беременности, потому что существуют лоббирующие группы, которые заинтересованы в том, чтобы дорогостоящие методики, которые могут использоваться для диагностики бесплодия и невынашивания беременности, были использованы за счет налогоплательщиков, за счет бюджета. Поэтому, видите, болезни репродуктивной системы, определяемые как неудачи в достижении клинической беременности после 12 месяцев или более регулярного незащищенного полового акта. Это их словарик.
Второе определение - в 5 издании учебники по обработке спермы, который есть на русском языке. Бесплодие является неспособностью сексуально активных не предохраняющихся супругов, супружеской пары, не достигать беременности в течение года.
Бесплодие – ненаступление беременности через год
Это определение бесплодия, которое используют клиницисты, если супружеская пара репродуктивного возраста живет половой жизнью больше года. Это связано со статистикой. Потому что существует определенная вероятность наступления беременности в каждом цикле у здоровой супружеской пары, она составляет от 15 до 20%. То есть у тех супружеских пар, которые начинают жить половой жизнью, не предохраняясь, в течение первого месяца беременность наступает у 15-20%. По статистике. И дальше каждый месяц из тех, которые остались, уходит постоянно какое-то количество супружеских пар. И по статистике, в течение первого полугода беременеет примерно половина супружеских пар, и к концу первого года половой жизни без предохранения по обычной такой нашей статистике обычного общества, беременеет около 80% супружеских пар. Эти 80% супружеских пар считаются репродуктивно здоровыми, хотя там могут быть проблемы, а те 20% которые не забеременели, составляют тот контингент где имеется явное снижение фертильности. И, собственно говоря, тогда мы и ставим диагноз «бесплодие». Но нужно учесть, что из этих 20% супружеских пар, которые не забеременели в течение первого года, еще 10% забеременеют в течение второго года половой жизни без предохранения. А часть из тех, которые не забеременели, забеременеют еще без какого-то лечения в течение нескольких лет.
Существуют еще и другие определения на сайте ВОЗ. То есть демографическое определение бесплодия – неспособность пар репродуктивного возраста, причем какой репродуктивный возраст указан – курам на смех! На сайте ассоциации ВОЗ – от 15 до 49 лет. Вы простите, после 41 года уже начинается физиологическое бесплодие у большинства супружеских пар. Они ставят от 15 до 49 лет. Неспособность добиться беременности в течение 5 лет экспозиции к беременности. Неспособность стать беременной или родить живого ребенка в течение 5 лет. Эпидемиологическое определение беременности на том же самом сайте ВОЗ – женщины репродуктивного возраста, опять-таки от 15 до 49 лет, которые не могут забеременеть в течение 2х лет без предохранения. Господа бюрократы из ВОЗ дают на одном и том же сайте 3 временных отметки, по которым мы можем говорить о бесплодии. 1 год для клиницистов, 2 года для эпидемиологов и 5 лет для демографической оценки общества.
Бороться за наступление беременности
Бывает так, что приходит молодая супружеская пара, у них все хорошо, начинаем обследование и вдруг видим снижение резерва, уже в 28, 29, 30, 31 год. Низкие цифры антимиллеровского гормона и что, мы будем ждать год, пока они забеременеют? Если мы видим, что по данным обследования ситуация может резко ухудшиться, мы начинаем бороться за наступление беременности, как если бы там было бесплодие. Супружеская пара приходит и говорит: 2 месяца как прекратили предохраняться, у них еще нет никакого бесплодия. Мы не можем поставить такой диагноз, но мы должны оценивать эту фертильность.
Специалисты ЦИР имеют многолетний опыт работы в области репродукции. Записаться на консультацию по бесплодию.
Потенциал фертильности
И еще одним недостатком подходов, которые сейчас главенствуют в этих структурах ВОЗ и различных обществ по бесплодию, международных и национальных это то, что куда-то на задворки засунуто все, что касается потенциала фертильности. Мы писали об этом ранее: Бесплодие: новая парадигма.
Школа профессора Штейнбергера сделала очень много в 70-е, 80-е и в начале 90-х годов, чтобы определить фертильность конкретного мужчины и конкретной женщины. Какова вероятность наступления беременности у данного мужчины от женщины с хорошим репродуктивным потенциалом и какова вероятность наступления беременности у женщины от мужчины с хорошим репродуктивным потенциалом. С помощью специальных расчетных методик они очень близко подобрались к тому, чтобы обсчитать потенциал зачатия конкретно у данного человека, у мужчины, у женщины. И, получая, отдельно потенциалы фертильности мужа и жены мы можем четко подсчитать, что с какой вероятностью будет наступать беременность у супружеской пары. «Потенциал фертильности» Штейнбергера.
Мейнстрим репродуктивной медицины
Я абсолютно уверен, что современная медицина, методики достижения, использования системной биологии внутри акушерства и гинекологии, они бесспорно приведут к тому, что по капельке крови, по капельке мочи, по слезе, по капельке пота, по капельке слюны мы сможем применяя многофакторный анализ и использование систем компьютерного интеллекта плюс данных обследования, которое связано, допустим, с прохождением маточных труб, с другими маркерами, уже макромаркерами, мы точно совершенно сможем при обращении супружеской пары посчитать потенциал фертильности отдельно мужа, отдельно жены и отдельно супружеской пары. Если мы это сможем сделать, тогда мы будем иметь гораздо больше данных о том, какими путями лучше пойти в отношении данной супружеской пары. Потому что мы с вами говорили о применении систем искусственного интеллекта для прогнозирования здоровья новорожденного ребенка, для ретроспективной информации по поводу того, как прошли роды. Мы говорили с вами о тех исследованиях, которые идут в Стэнфордском университете по поводу так называемых иммунологических часов беременности. Вот это будет мэйнстримом репродуктивной медицины ближайшие несколько лет. Постепенно мы идем уже к тому, что парадигма начинает меняться, и мы должны быть готовы, как врачи, которые занимаются этими проблемами к тому, что будем работать в рамках новой парадигмы.
Пока эти исследования достаточно дорогостоящие. Но они дешевеют. И поэтому я предполагаю, что в ближайшие 5 лет внедрение систем искусственного интеллекта может в какой-то степени продвинуть нас туда. А через 10-15 лет, если не будет никаких катастрофических изменений нашего общества, я думаю, что мы будем иметь достаточно надежные способы комбинированного, с использованием и современных методов исследования, которые сейчас есть и систем искусственного интеллекта получать очень четкую информацию по причинам, из-за чего не наступает беременность у супружеской пары. И оценивать фертильность каждого из супругов и супружеской пары в целом. Поэтому я думаю, что здесь, отвечая на этот вопрос, я бы сказал, что да, нам нужно сделать еще одну беседу, целиком посвященную более тщательному разбору концепции школы профессора Штейнбергера.
В каком возрасте надо начинать беспокоиться?
Я считаю, что беспокоиться нужно не супружеским парам, а родителям этих супружеских пар. То есть нужно менять отношение общества к беременности. Во всех обществах, начиная с традиционных, никогда нагрузка по воспитанию детей, по созданию семьи никогда не ложилась целиком вот на эти молодые семьи. Начиная от первобытнообщинного возраста и кончая высокоразвитыми, всегда родители должны были понимать и понимали, что есть молодость, когда человек здоров, здоров мужчина молодой, здорова молодая женщина – самое время рожать. И в то же время вы к этому времени достигли, вы не старые, вы достигли высокого социального и материального статуса, почему не помочь этой супружеской паре, вашим детям репродуктивного возраста, чтобы они могли создать семью и помочь им с воспитанием детей.
У нас, к сожалению, работает система: ты должна получить образование, ты должна заработать на квартиру, ты должна получить социальный статус, должна, должна, должна, все сама. Ну мы поможем, но мы же такие тоже работающие, как же можем помочь. И пока такая психология будет существовать, мы будем сталкиваться с тем, что возраст планирования беременности у супружеских пар будет расти, расти и приближаться к этому пределу 35 лет, когда начинается возрастное резкое снижение фертильности. У части супружеских пар это снижение фертильности начинается уже к 30 годам. И у каждого из нас (я имею в виду тех врачей, которые давно работают с бесплодием и невынашиванием беременности) были женщины двух планов. Одна приходит в 30 лет и у нее идет снижение овариального резерва, сбои цикла и приближается преждевременная менопауза. Но в 20 лет она родила 1, 2 или 3 детей. И приходит точно такая же женщина в этом возрасте, одинаковые показатели, которая только планирует беременность. И у нее нет и не может быть детей с собственной яйцеклеткой. Если мы говорим о том, когда нужно начинать беспокоиться, я думаю, что беспокоиться нужно начинать тогда, когда молодые люди достигают совершеннолетия и вступают в жизнь. Это самый хороший возраст.
Безусловно, нужна какая-то социальная зрелость, не надо рекомендовать слишком рано и так далее. Но родители должны осознавать, что если будет пропущен определенный возраст, у части людей могут быть очень серьезные проблемы. А если им помогли за несколько лет до этого, то никаких проблем не было бы. Была бы большая законченная семья.
