ВОПРОС ВРАЧУ:

Бесплодие у мужчин. Бесплодие у женщин. Причины и бесплодие неясного генеза.

Бесплодие у мужчин. Бесплодие у женщин. Причины и бесплодие неясного генеза.

Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Бесплодие неясного генеза. Тема настолько важная, настолько сложная, что я бы сказал, что она является одной из центральных тем современной медицины репродукции. Почему?


Потому что, когда мы спокойно разбираем, что происходит во время наступления беременности или ее ненаступления, кажется, что всё очень просто. Но посмотрите, на этой схеме видно: вот влагалище, вот матка, вот маточная труба – и казалось бы: чего проще? Что нам нужно для того, чтобы разобраться в тех причинах, которые приводят к тому, что не наступает беременность?

Первое, что делаем: проверяем супруга, смотрим, что у него со спермой. Допустим, что все хорошо.

Далее мы видим, что для того, чтобы беременность наступила, важно чтобы из яичника ежемесячно выходила яйцеклетка. А это - уже овуляторная функция, она исследуется с помощью нескольких методов исследования. Но главным из них является гормональное обследование. То есть мы смотрим: как работает и яичник по циклу, и делаем вывод -  есть ли какие-то проблемы с овуляцией или нет.

Дальше, если овуляция происходит, мы проверяем так называемый шеечный или цервикальный фактор: нет ли каких-то проблем с тем, что сперматозоиды, поступая в шейку матки, теряют там свою подвижности и дальше не идут.

Это фактор  исследуется (по рекомендациям ВОЗ) двумя способами: 1 способ один способ -  это посткоитальный тест in vivo (у нас называется проба Шуварского, а на западе пробой Симса-Хюнера). Второй способ - так называемая проба in vitro: когда мы берем капельку слизи из шейки матки и смотрим как она взаимодействует со сперматозоидами. Это проба Курцрока-Миллера.

Проверили: сперматозоиды в шейку матки поступают, и не теряя своей подвижности в шейке, они могут дальше продолжить свой путь по маточной трубе до зоны, которая называется ампула маточной трубы: туда же поступает яйцеклетка и там происходит зачатие. Поэтому маточная труба должна быть проходима; она является полым мышечным органом, выполняющим важнейшую функцию обеспечения транспорта половых клеток. В маточной трубе происходит, пожалуй, один из самых важных процессов в репродукции - это зачатие. Именно здесь происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.

Всё: беременность наступила. В маточной трубе есть мышечный слой: на поверхности её слизистой оболочки находятся микро реснички, которые гонят ток жидкости по направлению к матке. Дальше, за счет этой перистальтики, вновь образовавшийся, делящийся новый организм (который в начале называется зиготой, а потом, проходя через ряд стадий, бластоцистой) приходит полость матки. Этот микроскопический, но уже сложный организм примерно на пятые сутки после зачатия приходит в полость матки, и происходит имплантация (где-то на 20 и 21 день цикла, если овуляция была на 14 день).Поэтому очень важно проверить проходимость маточных труб.

Проверили маточные трубы: проходимы! А беременность не наступает. Что делать?

Существует  дополнительный способ, который позволяет уже окончательно исключить спаечный процесс и наличие важного и тяжелого фактора: эндометриоза - это лапароскопия.

К сожалению, лапароскопия очень часто игнорируется врачами во время проведения обследования по бесплодию, но например, очаги ретроцервикального эндометриоза можно обнаружить только с помощью лапароскопии.  

Но вот и этот способ мы использовали и ничего не обнаружили! И получается, врач стоит перед такой проблемой, которая заключается в том, что всё посмотрели, обследование провели, а причина ненаступления беременности неизвестна…

И как вы думаете, в каком проценте супружеских пар с бесплодием, которые обращаются к врачу андрологу, или к врачу гинекологу-эндокринологу, акушеру-гинекологу, мы не можем обнаружить реальной причины ненаступление беременности? По самым скромным подсчётам это 30 %!

То есть 30 % супружеских пар после проведения вот этого стандартного обследования оказываются в таком положении, что врачи разводят руками и говорят: «Вы знаете, у вас все очень хорошо..» Андролог говорит мужу: «Идите и беременейте, мы вас проверили - у вас все очень здорово, сперма шикарная!..» Врач акушер-гинеколог говорит пациентке: «Вы знаете, у вас прекрасный организм! Вы должны беременеть сходу, слету, от первых же сперматозоидов и т.д, у вас всё очень здорово, идите - вы пришли ко мне не по адресу, вам нужно просто идти беременеть и рожать!» Пациенты уходят. Проходят месяцы, иногда даже годы, а беременность не наступает…

Здесь получается, что мы сталкиваем с «бесплодием неясного генеза», и оно фактически ставится каждой третьей супружеской паре, которая обращается к врачу с бесплодием.

Если мы посмотрим ту статистику, которую дают нам наши западные коллеги, то получается, что лечение такой супружеской пары идет по нарастающей: используются всё более сложные и тяжелые способы воздействия, чтобы наступила беременность. Доходим до стадии ЭКО, и что получается? 20-30 % из этих супружеских пар могут забеременеть с помощью ЭКО, а остальные 70% так и остаются с бесплодием неясного генеза. И никто ничего сделать не может. Все разводят руками и говорят: «Мы ничего понять не можем… Мы не знаем, почему всё это происходит...» Вот такова статистика…

Врачи, а иногда и сами пациенты, уже привыкли к этим фразам: «бесплодие неясного генеза» или  «бесплодие неизвестного происхождения» - тут уже могут быть разные варианты (по-английски «anexplained infertility», то есть «бесплодие необъяснимое»). И вроде бы есть все условия для того, чтобы зачатие наступило: овуляция идет, маточные трубы проходимы, сперматозоиды есть в достаточном количестве и нормальной подвижности, шейку матки сперматозоиды проходят, но зачатие не происходит.

Это очень серьезная проблема, и она стала настолько привычной, что иногда пациентам просто говорят: «У вас бесплодие неясного генеза, идите на ЭКО, потому что это бесплодие неясного генеза.»

Но если вы вдумаетесь в эти слова: «бесплодие неизвестного происхождения», то ведь какие мысли возникают: мы не знаем ту причину, которая привела к бесплодию неясного генеза эту супружескую пару. И вот отсюда рождается вывод, который,  в принципе, озвучили многие наши ведущие западные коллеги, в том числе и часто упоминаемый нами профессор Норберт Гляйхер (один из ведущих специалистов по бесплодию), который говорит о том, что когда врач ставит диагноз «бесплодие неясного происхождения», это значит он не нашел реальную причину. То есть реальная причина всегда обязательно присутствует.

И по таким, я бы сказал, оптимистичным подсчетам современных западных авторов, которые пишут на эту тему, получается, что в 90% случаев (когда выставляется диагноз «бесплодие неясного происхождения») применение современных методов обследования позволяет выявить реальную причину или набор факторов, из-за которых внутри супружеской пары не наступает беременность.

Посмотрим сейчас еще один слайд.На нём достаточно хорошо показано: как и что происходит по статистике среди тех супружеских пар, которые начинают жить половой жизнью. То есть что такое бесплодие по сути?

Существуют всякие психологические и политические моменты, когда целью является заострить внимание государства, системы здравоохранения, сделать государственное финансирование лечения и обследования при бесплодии. Есть такая тенденция называть бесплодие болезнью - потому что она вызывает страдания. Но это носит такой политический в основном характер, потому что существуют во всем мире лоббистские группы, которые стараются взять от государства как можно большее финансирование для того, чтобы можно было заниматься лечением  супружеских пар от бесплодия (в целом полезной и нужной работой), добиваться наступления беременности, вести такую беременность.

Понятно, что это важная задача, и тогда важно обществу говорить, что бесплодие - это болезнь. А если это болезнь, тогда государство должно финансировать лечение. Ведь финансируем же мы лечение болезней легких, болезней сердца, ведение пациентов с инвалидностью; обеспечиваем помощь, заботу, поддержку и т.д.? Но там всегда присутствует какая-то болезнь - вот и будем называть бесплодие болезнью.

Но если отвлечься от этих всех политических моментов, которые может быть и важны, а посмотреть на биологическую сущность этого процесса, то бесплодие -  это никакая не болезнь, это симптом. То есть внутри супружеской пары, которая живет половой жизнью регулярно и пытается добиться беременности, беременность не выступает.

А что происходит внутри других супружеских пар, которые тоже живут половой жизнью? У них беременность наступает с определенной вероятностью, ведь не каждая овуляция, и не каждый половой акт во время овуляции приводят к наступлению беременности. Беременеет только часть пар, но по мере увеличения вот этих возможностей (встречи сперматозоида и яйцеклетки) количество супружеских пар, у которых наступила беременность, всё время увеличивается. Поэтому существует определенная вероятностная закономерность наступления беременности при половой жизни без предохранения, и она составляет примерно 15-20% на каждый цикл. Таким образом, к 6 месяцам половой жизни без предохранения забеременеет примерно 70%  всех супружеских пар, а к 12 месяцам примерно 85%. 15% не забеременеют, но еще примерно половина из них забеременеет в течение второго года половой жизни без предохранения.

То есть главное, что нужно понять, когда мы говорим о бесплодии, что это - вероятностный процесс, если нет каких-то абсолютно грубых и непреодолимых причин, допустим, нет яйцеклеток в яичнике, нет маточных труб, нет матки, или нет сперматозоидов, вообще нет - тогда понятно, что вероятность наступления будет составлять 0% (потому что здесь просто нет того субстрата, из которого получится образование нового зародыша).

В подавляющем большинстве случаев есть и матка, и яичники, и маточные трубы, и сперматозоиды, но наступление беременности происходит не одинаковым образом. Внутри каждой супружеской пары существует внутренняя вероятность, которая характерна именно для них, и которая характеризует частоту возможного наступления беременности в 1 овуляторный цикл.

Эта вероятность исчисляется процентами, и хорошим результатом являются 15-20%. В течение года эта вероятность скорее всего реализуется, и такие супружеские пары никогда не задумываются о том, что вообще могут быть какие-то проблемы с наступлением беременности.

Что представляет из себя супружеская пара, у которой не наступает беременность течение первого года? В подавляющем большинстве случаев это супружеская пара, у которой идет снижение вероятности наступления беременности в каждом овуляторном цикле ниже какой-то пороговой величины. И это выливается в то, что срок, необходимый для уверенного наступления беременности, может растягиваться на годы. И большая часть этих супружеских пар не забеременеет, если пустить всё на самотек, так как с возрастом снижается вероятность наступления беременности, а иногда это всё может растянуться на десятилетия, и человеческой жизни не хватит для того, чтобы можно было добиться наступления беременности при том, или ином тяжелом стечении обстоятельств.

И вот здесь я хочу упомянуть о замечательных эпохальных работах, которыми занимался в 70-е и 80-е годы профессор Эмиль Штейнбергер из Техаса, который последовательно развивал в течение многих лет концепцию потенциала фертильности. То есть потенциал фертильности - это вполне осязаемая вещь, именно та вероятность, с  которой беременность может наступить:

а) у данной конкретной женщины, если она будет в дни овуляции или на фоне лечения сталкиваться со стандартными показателями спермы;

б) вероятность наступления беременности от данного, конкретного мужчины, если его сперму в правильные дни доставлять в организм оптимальной по фертильности женщины.

То есть с какой вероятностью будет наступать беременность в каждом цикле? И еще более важен этот потенциал фертильности супружеской пары нам - врачам, которые занимаются бесплодием. Важно посчитать: с какой степенью вероятности будет наступать беременность внутри данной конкретной супружеской пары.

Когда к нам с вами приходит пациентка, то первая мысль, которая возникает у врача после того, как он собрал предварительные данные по состоянию здоровья супружеской пары, заключается в том, чтобы оценить примерную вероятность, выше которой у данной супружеской пары не наступает беременность.

Например, пришла супружеская пара, которая не может забеременеть в течение 1,5 лет, это примерно 18-20 месяцев. При этом цикл у пациентки регулярный. Будем считать, что у нее было 15 - 20 овуляций за это время, и не наступила беременность.

Делим 100% на 20 и получаем примерно 5%.Вот если такая раскладка у нас получается после анализа ситуации во время первичного обращения супружеской пары, мы четко можем сказать, что вероятность наступления беременности у данной супружеской пары не превышает 5%, а должна быть не меньше 15%.

То есть казалось бы: срок ненаступления беременности еще маленький,  а мы уже ретроспективно видим, что не сработало наступление беременности. И чем больше будет удлиняться срок ненаступления беременности, тем эта цифра будет стремиться все ниже и ниже, уже не просто к 1 %, а иногда к долям процента.

Задача врача заключается в том, чтобы найти те факторы, которые обеспечивают это снижение вероятности наступления беременности. И тогда вопрос - что мы делаем при обследовании супружеской пары - смотрится немножко под другим углом. То есть мы должны не просто посмотреть: что с овуляцией - идет она или нет; проходимы ли маточные трубы; что происходит со спермой, каковы её показатели; что с шеечным фактором - мы должны оценить вклад каждого из этих факторов вот в те проценты, в те статистические закономерности, которые дают снижение вероятности. Что является главным по мнению врача, по оценке всей этой ситуации?

И поэтому важно не просто перечисление и постановка галочки о том, что это, это и это сделано - важна качественная и количественная оценка. Чтобы можно было сказать: какой вклад тот или иной фактор вносит в снижение  вероятности наступления беременности.

Если мы находим эти слабые места, с точки зрения фертильности, внутри организма женщины или внутри организма мужчины (или в обоих организмах), то соответственно начинаем воздействовать на эти факторы. И быстро и легко, а иногда не легко наступает беременность.

И я абсолютно согласен с профессором Гляйхером, который говорит о том, что бесплодие неясного генеза в подавляющем большинстве случаев может стать бесплодием совершенно определенного генеза, если обследование будет достаточно углубленным.

И второй момент, который важен здесь же: нужно помнить о том, что существует порог возрастной отсечки у супружеской пары, то есть  когда вероятность наступления беременности резко снижается. Это, прежде всего, примерно 35-летний возраст женщины. Мы знаем, что женщины рожают и беременеют и после 35 лет, и можно родить еще несколько детей. Однако, возраст яйцеклетки старше календарного возраста самой женщины, потому что мы наш возраст считаем с даты рождения, а яйцеклетки закладываются у девочки, когда она еще находится во внутриутробном периоде.

И вот такая расслабленная, последовательная, постепенная, вальяжная тактика обследование супружеской пары, когда: « Давайте мы посмотрим вот это, а потом мы посмотрим вот это, потом мы посмотрим еще что-то…А потом мы попробуем вас полечить и посмотрим, что получится или не получится. Но если не получится, тогда еще что-нибудь сделаем…» - она не всегда подходит для стандартной супружеской пары.

Потому что стандартная супружеская пара, которая впервые обращается к врачу (акушеру-гинекологу, гинекологу-эндокринологу или андрологу) по поводу того, что у них не наступает беременность - в современных условиях это, как правило, пара старше 30 лет (а если посмотреть какие-то медианные показатели,  то очень часто старше 32 лет). То есть у нас не остается времени для того, чтобы спокойно поработать с супружеской парой.

Иногда к нам приходят пациентки уже в возрасте 40 лет, и вот когда я собираю анамнез: когда мы разбираем что происходило, как проходило обследование, что назначалось, какие шаги были сделаны для того, чтобы добиться наступления беременности, то  вижу: как много мы могли бы сделать, если бы такая супружеская пара пришла 5-10 лет назад! Тогда наши возможности были бы гораздо шире, мы могли бы спокойно нащупывать вот ту зону минимального воздействия, когда можно было бы добиться наступление беременности.

Если к нам приходит супружеская пара старше 30 лет, я считаю, что здесь важно, чтобы у нас всегда был какой-то запас по времени. Поэтому обследование должно быть как можно более полным, как можно более концентрированным, как можно более объемным и богатым, для того, чтобы у врача «разложилась» вся ситуация. Чтобы все эти кусочки пазла, который возникает в результате того, что снижается вероятность наступления беременности, сложились в единую картинку.

И если мы посмотрим на супружеские пары, которые приходят к нам с диагнозом  «бесплодие неясного генеза» (я беру реальных конкретных пациентов, которые обращаются в Центр иммунологии и репродукции с уже имеющимся диагнозом, а иногда и с несколькими проведенными попытками ЭКО), то эти супружеские пары распадаются на 2 категории.

Есть категории пар, которые почти не обследованы, но пролечены! То есть врач сделал только какой-то фрагмент из того обследования, которое должно было быть сделано у пациентки. И тогда мы вынуждены эшелонировать это обследование, но проводить его может быть чуть-чуть по времени растягивая, просто для того, чтобы определиться с базовыми вещами, но достаточно концентрировано.

Здесь обычно мы начинаем с того, что смотрим, во-первых, гормональную функцию. Её нужно смотреть во всей полноте: не просто выдергивать 1-2 показателя из ранней и средней фолликулярной фазы, а посмотреть полностью. Что происходит до того, как выделился доминантный фолликул: то есть на 3-4 день цикла? Посмотреть как можно более широко эту временную зону, когда идет развитие доминантного фолликула: то есть это примерно от 7 до 10 дня цикла. Как ведут себя различные фракции стероидных гормонов, нет ли там инсулинорезистентности? Ну и, конечно, во вторую фазу цикла мы смотрим то, как работает желтое тело.

Мы можем отложить, мы можем это сделать раньше или позже, но основная проблема, часто возникающая при назначении такого рода обследования - это то, что идет неполнота тех показателей, которые мы могли бы увидеть, и по которым мы могли бы заподозрить те или иные виды нарушений.

Вот прошлый раз мы говорили по поводу функциональной гипоталамической аменореи: только нормальное углубленное гормональное обследование позволяет нам выявить то, что проблема идет именно на уровне гипоталамуса.

Приходит достаточно много вопросов, и мы часто видим, что пациентка идет к  врачу  ультразвуковой диагностики и говорит о том, что у неё тонкий эндометрий. И получается иногда абсолютно замкнутый круг, когда пациентка после врача УЗИ  приходит к врачу акушеру-гинекологу и говорит: «Врач ультразвуковой диагностики сказал, что я никогда не смогу забеременеть, потому что у меня тонкий эндометрий». - «Да, у вас тонкий эндометрий - давайте будем наращивать…»

Назначается физиотерапия. Может это помочь? Наверное, в каком-то случае может, если дело касается, допустим, каких-то перенесенных воспалительных процессов, либо если была травма слизистой оболочки матки в результате выскабливания по любой причине, либо перенесенных эндометритов.

Но важно понимать, что эндометрий - это не какая-то ткань сама по себе, существующая автономно от остального организма. Эндометрий это орган-мишень для стероидных половых гормонов яичников. То есть эндометрий подчиняется в первую фаза цикла эстрадиолу (и практически только эстрадиолу); внутри эндометрия происходят очень сложные процессы, связанные с рецепцией стероидных гормонов. А во вторую фазу цикла эндометрий подчиняется согласованному действию уже двух гормонов: эстрадиола и тестостерона. И любые внешние факторы, которые могут влиять на функцию вот этих двух гормонов в организме, допустим: избыток андрогенов, которые идут из надпочечника; неправильная стимуляция яичника, которая идет из поджелудочной железы в случае инсулинорезистентности, когда инсулин начинает вмешиваться куда не нужно и полностью ломает всю овуляторную функцию у женщин (если его концентрация выше какой-то определенной величины) – их надо убирать. Каждый должен заниматься своим делом: инсулин - регулировать уровень глюкозы, а так получается, что супружеская пара получает проблему, и мы должны разобрать все кубики вот этой проблемы для того, чтобы это всё легло.

Спермограмма. Хороший врач андролог никогда не оставит пациента без дополнительного обследования, без того, чтобы разобраться в каких-то деталях. Потому что есть какие-то вещи, которые находятся как бы за пределами спермограммы.

Это могут быть и антиспермальные антитела, или биохимические показатели спермы, и фрагментация днк сперматозоидов и так далее. Есть много достаточно интересных вещей, касающихся спермы, которые тоже могут выявить какие-то дополнительные факторы.

Поэтому, если пациенты не дообследованы по всем этим факторам, нужно смотреть.

Очень часто игнорируется состояние щитовидной железы. Это орган, который играет колоссальную роль в том, чтобы репродуктивная система работала нормально. Щитовидная железа работает тихо, спокойно, но если идут какие-то скрытые нарушения, этот орган может наделать очень много бед. И вот здесь часто идет игнорирование того, насколько важна щитовидная железа: очень часто врач акушер-гинеколог довольствуется тем, что просто направляет на какие-то базовые показатели: сделал УЗИ щитовидной железы, или допустим, ему принесли заключение от врача эндокринолога. Здесь, конечно, я считаю, что врач акушер-гинеколог, который занимается бесплодием, должен очень хорошо понимать всё то, что происходит внутри щитовидной железы. То есть пусть врач-эндокринолог нам помогает, но разобраться в тех аспектах состояния щитовидной железы, которые могут влиять на фертильность, должен сам врач акушер-гинеколог. Должно быть идти взаимодействие двух врачей: врача акушера-гинеколога иврача-эндокринолога. Без такого взаимодействия очень часто получается так, что пациенты теряют годы на то, чтобы понять, что есть дополнительный влияющий фактор, внешний по отношению яичнику.

Но допустим, что овуляторная функция нам известна, состояние спермы понятно, проходимость маточных труб мы проверили. Что важно тогда посмотреть?

В таких случаях, когда приходят супружеские пары, у которых вроде бы никаких проблем нет, очень важно проведение обследования на выявление возможных помех имплантации. Про это часто забывают, думают, что нарушение имплантации - это просто невынашивание беременности. Но если нарушение имплантации происходит, и её срыв случается на 20-21 день цикла то что будет с нашей пациенткой? А ничего: у нее просто  будет ненаступление беременности.

И  вот когда идет речь о нарушениях имплантации, то вот здесь вступает и иммунология, и изучение системы гемостаза, и изучение системы регуляции сосудистого тонуса. То есть в сочетании с целым рядом факторов, это может быть дополнительным довеском, который как раз и будет подавлять сам процесс наступления беременности, и снижать ее вероятность в каждом цикле.

Не нужно тянуть с таким обследованием, лучше сделать один раз, чтобы можно было назначить грамотную коррекцию.

Да, иногда эти иммунные факторы сложны  для интерпретации врачом акушером- гинекологом. Я не отрицаю: это  действительно сложно понимать, что происходит с иммунитетом. С гемостазом сейчас гораздо лучше, потому что все-таки многие врачи акушеры-гинекологи (у нас в центре практически все) прошли специализацию по гемостазиограмме. И мы требуем от наших врачей, чтобы они разбирались в этом процессе, могли прочитать коагулограмму и назначить грамотную коррекцию, если это необходимо.

Большинство из этих факторов обследуется раз в жизни. Один раз сдайте эти анализы для того, чтобы разобраться, и вы получите информацию:

о тех возможных причинах, которые мешают наступлению беременности;

о причинах, которые могут быть помехой для наступления беременности методом эко,

о тех возможных факторах, которые будут повышать вероятность невынашивания беременности при её наступления.

Это очень важный момент.

Что еще игнорируется? Очень часто пациенты не обследуются генетически. То есть не сдается кариотип - элементарный анализ, который редко дает какие-то отклонения, но в некоторых случаях может выявить какие-то отклонения, которые будут иметь очень серьезное влияние на качество половых клеток с точки зрения вероятности наступления беременности. А если мы расширяем кариотип и смотрим не 12-15 клеток, а 100 клеток, и оцениваем так называемые аберрации - мы можем получить очень важную информацию о том, что есть нестабильность деления клеток, которое резко ухудшает качество самих гамет (у мужчины или женщины или в организме обоих супругов), либо же человек столкнулся в процессе своей жизни с тяжелыми различными мутагенными факторами: ионизирующей радиацией, с химическими воздействиями, с другими воздействиями внешней среды, эндокринных дизрапторов. Кстати, сейчас много говорится об этих факторах внешней среды, с которыми человек может сталкиваться бытовым образом: и с продуктами питания (допустим, с упаковкой), или же просто с тем, с чем мы контактируем в нашей жизни, и что может оказывать достаточно серьезное влияние на фертильность – лаки, краски и так далее.

Также важны нюансы, которые касаются здоровья человека в целом.

Иногда врач акушер-гинеколог даже не подозревает, что целый ряд состояний, которые могут быть у женщины, снижают фертильность. И вот сегодня мы будем говорить о целиакии.

Целиакия – диагноз, который раньше считался более редким, сейчас более частым, в зависимости от того, включаем мы сюда стертые и мягкие формы или не включаем. Вот это состоянии, которое характеризуется снижением фертильности.

Также многие наши врачи прошли через практику института ревматологии, когда мы консультировали пациенток с аутоиммунными состояниями. Иногда ненаступление беременности является как бы продромой основного заболевания. То есть: вот пациентка  не может забеременеть год, два, а на третий – пожалуйста: пошли вверх антитела, появилась на лице бабочка, и начинается дебют системной красной волчанки. При целом ряде состояний, которые могут ослаблять организм (и это не гинекологическое состояние, а касаемое общего здоровья), идет снижение вероятности наступления беременности.

Очень часто при бесплодии неясного генеза мы имеем дело со снижением овариального резерва. Причем снижение реального резерва может быть очень незначительным, но оно может накладываться на какие-то на другие дополнительные составляющие, и в сумме может давать то снижение вероятности наступления беременности в каждом цикле, которое характеризуется тем, что беременность у данной супружеской пары не будет наступать.

Вот поэтому врач, который назначает гормональное обследование пациентки, часто учитывает эти моменты. Пациентке 30 лет, казалось бы, что не нужно ни о чем думать, но если вы видите, что картинка какая-то не складывается - можно добавить в обследование, которое мы проводим в раннюю фолликулярную фазу (когда мы назначаем стандартную тройку гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, пролактин):

эстрадиол, повышение которого в ранней фолликулярной фазы является одним из ранних маркеров овариального резерва;

антимюллеровский гормон;

ингибин Б .

Вот эти факторы могут так или иначе уточнить ситуацию.

Ну и, о чем мы с вами говорили в предыдущем нашем эфире – это функциональная гипоталамическая аменорея.

И, конечно, требуется всесторонняя оценка того, что происходит с пациенткой: нет ли там так называемого психологического фактора. То есть гипоталамического функционального гипогонадизма. Важно понять психологические особенности, понять нет ли там стресса,нет ли каких-то метаболических факторов, которые могут снижать фертильность.

И если мы проводим вот эти все наши соответствующие исследования и уточняем ситуацию, то я точно вам говорю, что примерно в 90% случаев вот из этих 30 % диагнозов «бесплодие неясного генеза» мы сможем разобраться, и как можно раньше начать терапию.

Своевременная и грамотная диагностика, использование всех новинок (потому что наша область медицины репродукции развивается очень быстро, постоянно появляются какие-то новые анализы, новые маркёры) часто позволяет выяснить те причины, которые могут мешать наступлению беременности  и на них воздействовать.

Вы не представляете какое количество супружеских пар к нам приходит, когда на них «поставили крест», им отказывают в квотах на ЭКО, им говорят, что они никогда не забеременеют. И просто проводишь обследования, находишь, например, ту же самую инсулинорезистентность, назначаешь Метформин по стандартной дозе - и они беременеют  в течение 1-2 циклов! Таких пациентов очень много. Поэтому здесь вопрос такой: если вам поставили такой диагноз, или  к вам пришла пациентка, или супружеская пара с таким диагнозом - просто помните о том, что ваша задача заключается в том, чтобы прежде чем что-то делать, прежде чем пытаться лечить – понять: насколько попытка вашего лечения может задержать сам процесс. И если ваше лечение окажется неэффективным – подумать: может быть нам нужно как можно раньше провести гораздо более полное обследование, для того чтобы потом к этому обследованию никогда не возвращаться?

И тогда у врача будет гораздо больший простор для маневра, а у пациентов будет гораздо больше шансов на наступление беременности. Потому что адекватный план выхода на беременность будет приводить тому, что мы не будем терять драгоценные циклы, которые могут уйти порой впустую, а иногда не просто какие-то месяцы – а годы уходят на то, что ведение супружеской пары идет по ложному пути.

И конечно хотел бы сказать несколько слов также об эндометриозе. Это является скрытым врагом фертильности (может быть даже врагом №1) наряду с функциональным гипоталамическим  гипогонадизмом и некоторыми другими нарушениями. То есть эндометриоз это состояние, которое иногда протекает очень торпидно, очень скрыто, практически бессимптомно. Я имею ввиду наружный эндометриоз, который, как правило, не виден с помощью УЗИ, который иногда можно заподозрить с помощью МРТ, но лучше всего, конечно, использовать таких случаях лапароскопию. Я считаю, что если беременность не наступает в течение двух лет - невыполнение лапароскопии является грубейшей ошибкой врача, который ведет такую супружескую пару.Так как:

вы не имеете информацию о том, есть ли там эндометриоз;

вы не сделали попытки лечения эндометриоза, если он будет обнаружен во время лапароскопии;

просто вы не учитывать этот фактор;

и наличие непролеченого активного эндометриоза является тормозом для всех методов лечения, которые используются для наступления беременности. То есть: будет снижаться эффективность стимуляции овуляции, эффективность инсеминации, эффективность комбинации этих двух факторов, и будет снижаться эффективность ЭКО! И мы будем ломать голову: почему у данной супружеской пары не наступает беременность в результате экстракорпорального оплодотворения? А оказывается, причиной является не пролеченный эндометриоз, потому что супружеской паре сказали: «Зачем вам нужно проводить лапароскопию, если вы сразу попадете на ЭКО?»

С моей точки зрения, это - грубейшая ошибка. Из-за неё очень многие люди вышли ту зону, где уже не может наступить беременность, и они лишились возможности отцовства и материнства.

Вот, в общем-то, мне кажется я достаточно осветил те вещи, которые касаются проблем, связанных с бесплодием неясного генеза. Если есть какие-то вопросы - пишите нам!

Бесплодие — это не болезнь, это симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужа и жены. Как правило, существует не один фактор, а совершенно наборы факторов. Тщательное обследование и улучшение каждого из факторов во многих случаях помогают решить проблему.

Вы можете записаться на консультацию в ЦИР онлайн.

Наши врачи

Тимофеева Оксана Валерьевна

Заместитель главного врача по лечебной работе (Лечебный отдел), врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Бриллиантова Надежда Николаевна

Врач ультразвуковой диагностики

Семёнова Юлия Игоревна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100