Вопрос: «Здравствуйте! Что может означать тестостерон меньше 20 на 3-ий день цикла? И надо ли обследовать остальные мужские гормоны при выявлении причин бесплодия?»
Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Смотрите, что здесь важно отметить. Нельзя рассматривать тестостерон в отрыве от всех остальных гормонов. Потому что это условно мужской половой гормон, просто в мужском организме его гораздо больше, чем в женском, поэтому он и считается мужским. Но в женском организме это незаменимый гормон. Из этого гормона путем прямой химической реакции формируется гормон эстрадиол - то есть главный эстроген, который образуется внутри яичника.
На 3-ий день цикла уровень тестостерона не должен быть высоким, потому что еще доминантный фолликул не пошел в развитие. И поэтому обычно мы без каких-либо специальных показаний на 3-ий день цикла тестостерон не смотрим, так как это гормон, который включен в более широкий спектр гормонов. Но зато мы смотрим его в сочетании с различными, совершенно другими показателями на 8-11 день цикла (обычно где-то с 8 по 10 день). Это так называемая средняя фолликулярная фаза с переходом в позднюю, потому что в это время у большинства женщин включается доминантный фолликул, и мы оцениваем работу самого яичника. Потому что без доминантного фолликула мы не можем оценить работу яичника, а доминантный фолликул выделяется только после 5-го дня цикла, поэтому до 5-го дня цикла (если нет каких-то специальных показаний) не нужно смотреть стероидные гормоны.
Зато на этот 8-ой день цикла что важно посмотреть? Во-первых, соотношение тестостерона и эстрадиола. И, по идее, тестостерона должно быть не очень много, а эстрадиола достаточно много. Если мы видим, что соотношение между эстрадиолом и тестостероном правильное, значит это хорошо. Но если мы видим, что что-то не так, тогда внутри этого анализа, который делаем мы, есть ещё ряд показателей, соотношения между которыми помогают нам разобраться в той ситуации, которая связана уже с гиперандрогенией. То есть это сам тестостерон, ГСПГ и альбумин. И имея цифры этих трёх показателей, мы сразу получаем множество дополнительных индексов, связанных с определением так называемых свободных и биодоступных андрогенов. И здесь мы уже видим некую структуру, показатели которой вписываются в определенную логическую схему.
Кроме того, когда мы смотрим андрогены, что нам еще важно посмотреть? Нам важно посмотреть еще - нет ли избытка андрогенов, которые идут со стороны надпочечников. Поэтому мы включаем в набор показателей еще 17-ОН - это предшественник андрогенов, который повышается при дисфункции коры надпочечников, при адреногенитальный синдроме. И смотрим также ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), то есть не активный в гормональном отношении показатель, но который тоже характеризует уровень синтеза мужских половых гормонов, идущих из надпочечников. И для полноты картины еще включаем андростендиол-глюкуронид - показатель, который является прямым метаболитом дигидротестостерона, нестабильного и короткоживущего показателя внутри женского организма.
И вот тогда мы получаем такую объемную достаточно схему, объемный набор показателей, который позволяет сказать как у данной пациентки работает доминантный фолликул. Только ради этого мы проводим это обследование, я не понимаю, почему только один показатель? Вопрос был задан в контексте обследования на бесплодие, поэтому я считаю (то есть это мое мнение, основанное на многолетнем опыте работы в области гинекологической эндокринологии) - лучше сразу посмотреть весь этот комплекс, чем вытягивать по кусочку, растягивая на месяца это обследование: «давайте посмотрим сколько тестостерона – много, мало», «давайте потом еще какой-то показатель…» Лучше сделать это один раз, но чтобы иметь понятие о том, как у вас работает доминантный фолликул.
И еще один важный фактор - это исследование на инсулинорезистентность, которая тоже может сопровождаться гиперандрогенией. Инсулинорезистентность бывает примерно в 50 случаев синдрома поликистозных яичников.
Что это такое? Поджелудочная железа вырабатывает инсулин, и выработка инсулина может идти в большем количестве, чем это бывает в норме. То есть уровень глюкозы держится на нормальном уровне, но за счет более высоких цифр инсулина, который вырабатывает поджелудочная железа. То есть это состояние называется инсулинорезистентностью. Что здесь происходит? Этот инсулин начинает напрямую стимулировать выработку мужских половых гормонов внутри яичника. И поэтому наша задача - опустить инсулин, опускаем инсулин - и всё становится в норме. Яичник «говорит спасибо», начинает нормально работать, и достаточно быстро наступает беременность при абсолютно негормональном лечении.
И вот для того чтобы понять есть или нет инсулинорезистентность, лучше сдать специальный анализ, который у нас называется метаболическим блоком. Сутью этого анализа является проба с сахарной нагрузкой. То есть мы берем анализы натощак, даем сахарную нагрузку, и смотрим уровень инсулина и глюкозы через 1 час и через 2 часа после нагрузки. Рассчитываются 2 индекса: один, такой более традиционный и более распространенный - это так называемый НОМА индекс; второй индекс - очень значимый и его мало кто считает (наша лаборатория считает) называется индекс Matsuda. Вот индекс Matsuda – это шикарная абсолютно вещь для того, чтобы понять: есть или нет инсулинорезистентность женском организме. Это очень чувствительный и очень информативный показатель. И если индекс Matsuda сдвинут в сторону инсулинорезистентности, тогда естьиивсе показания для лечения.
Поэтому, когда мы говорим про какой-то отдельный показатель, очень опасно внутри женского организма его вырывать из контекста, вырывать из той динамики и той логики, в какой он должен находиться. То есть просто тестостерон в ранней фолликулярную фазу должен быть у женщины невысоким, но при этом к середине цикла может быть достаточно высоким и мешать нормальной овуляции. Но смотреть его в обычных условиях нужно именно в среднюю фолликулярную фазу - тогда наше исследование будет гораздо более информативным, чем если смотреть какие-то случайно вырванные из контекста показатели, связанные с уровнем тестостерона.
Иногда я морщусь, когда слышу какие-то лекции, связанные с гормонами, например, «эстрадиол повышается при таких-то состояниях…», «тестостерон повышается тогда-то…», «ЛГ повышается или понижается тогда-то…». Это – схоластика. То есть это показатели, которые внутри организма женщины динамически меняются, и говорить о повышении или понижении можно только в контексте, когда мы анализируем овуляторную функцию, либо те изменения, которые происходят при беременности, либо еще какие-то, допустим, возрастные изменения.
Всё делается только исключительно в динамике, когда мы понимаем что мы смотрим. Ну что значит повышение или понижение эстрадиола? Когда? В раннюю фолликулярную фазу он должен быть низким, перед овуляцией он должен быть высоким, на пике фазы желтого тела он будет высоким, в остальные фазы цикла – невысоким. И то же самое происходит с тестостероном, хотя здесь более сглаженная такая динамика. Поэтому, безусловно, этот показатель важен, но по одному измерению мы редко можем что-либо сделать. Это получается достаточно малоинформативное исследование.
Бесплодие — это не болезнь, это симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужа и жены. Как правило, существует не один фактор, а совершенно наборы факторов. Тщательное обследование и улучшение каждого из факторов во многих случаях помогают решить проблему. Вы можете записаться на консультацию в ЦИР онлайн.
