Вопрос: «Здравствуйте! Ищем причину двух случаев невынашивания беременности, которые прервались на ранних сроках. Врач сказала пройти гормональное обследование. Что в него должно входить? Тестостерон, 17-ОН? На каком сроке надо сдать прогестерон и эстрадиол, и влияют ли они на вынашивание, или только на зачатие? Какие инфекции надо проверить в связи с выкидышем?»
Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Это, конечно, очень объемный вопрос. Вот врач сказала пройти гормональное обследование. Я бы сказал так: если посмотреть на проблему невынашивания в целом, то, безусловно, гормональные факторы в некоторых случаях могут влиять. Но чаще всего это все-таки не женские половые гормоны, а гормоны щитовидной железы. Щитовидная железа и её функции оказывают очень большое влияние на развитие проблем, которые связаны с вынашиванием беременности. И здесь важны не только гормоны, но и антитела.
То есть, бывают такие случаи, когда гормоны щитовидной железы в пределах нормы, а антитела присутствуют, и это является одним из факторов риска невынашивания беременности. Поэтому, если брать в чистом виде именно гормональное обследование, то тогда мы должны совершенно четко понимать, что тогда пациентка сдает анализы на
ТТГ - это гормон, который управляет щитовидной железой;
Т3 и Т4 - мы чаще назначаем свободные фракции, иногда могут назначаться и общие фракции (они просто немного по-другому интерпретируются);
антитела против щитовидной железы. Это антитела к тиреоглобулинуи антитела к тиреоидной пероксидазе, но мы их обычно включаем в большой комплекс антител.
Что касается тестостерона, прогестерона, эстрадиола. Здесь желательно бы все-таки знать овуляторную функцию, но вот если брать группу пациенток с невынашиванием беременности, очень часто никаких серьезных отклонений в овуляторной функции не бывает.
Поэтому мы должны понимать что мы смотрим. То есть, если мы ставим задачу перед следующей беременностью разобраться в овуляторной функции данной пациентки, тогда мы назначаем обследование, но оно должно быть осознанным! То есть, мы должны назначить гормоны в ранней фолликулярной фазе – те гормоны, которые управляют работой яичников: ЛГ, ФСГ, пролактин (могут быть ещё и другие). Эти цифры нам важно посмотреть до того как запустился доминантный фолликул, то есть мы их смотрим на 3-ий, максимум 4-ый день цикла, так как на 5-ый день доминантный фолликул пошел, и он начинает менять весь гормональный фон внутри организма женщины.
А вот показатели работы яичника, к которым относится и эстрадиол, и тестостерон (влиять может и 17-ОН прогестерон, хотя он идет в основном из надпочечников), мы смотрим обычно в среднюю фолликулярную фазу. Это уже показатели работы доминантного фолликула. Где-то на 8-9 день цикла доминантный фолликул идет в рост, он уже мощно вырабатывает весь эстрадиол. Какой смысл смотреть эстрадиол в ранней фолликулярной фазе, если только вы не пытаетесь диагностировать преждевременное истощение яичников? Это вот единственный случай, когда мы смотрим эстрадиол в ранней фолликулярной фазе, потому что эстрадиол на раннем этапе снижения овариального резерва начинает расти. Только в этих случаях мы смотрим эстрадиол на 3-ий день цикла. А так у нормально овулирующей женщины без снижения овариального резерва он всегда будет в раннюю фолликулярную фазу низкий (нет доминантного фолликула, он еще только как бы готовится к тому, чтобы стать доминантным). И смотреть эти стероидные гормоны в это время нет смысла, их нужно смотреть именно тогда, когда доминантный фолликул определился, развивается и гонит огромное количество эстрадиола. Вот тогда мы и смотрим соотношение эстрадиола и тестостерона, как они соотносятся в доминантном фолликуле. От этого соотношения мы отталкиваемся, параллельно оцениваем цифры свободного и биодоступного тестостерона. Для этого параллельно нужно смотреть ГСПГ и альбумин, потому что это транспортные белки, которые связывают огромный процент тестостерона. Смотрим андростендион, потому что он нам нужен. ДЭА-сульфат нужно посмотреть? Нужно. Всё это смотрится на 7-10-ий день цикла, то есть когда мы оцениваем работу доминантного фолликула, и можем увидеть: есть или нет с ним проблемы.
Прогестерон и эстрадиол - это уже результат того как произошла овуляция. И эти два показателя мы смотрим на 20-21-ий день цикла, либо через 7 дней после овуляции, если, допустим, у пациентки нерегулярный цикл. Если овуляции нет, тогда вообще нет смысла это все смотреть, так как прогестерон – гормон, который вырабатывается после овуляции, по его цифрам мы смотрим идет ли овуляция, нет ли так называемой недостаточности лютеиновой фазы. Но это все результат того, что было в первую фазу цикла.
Поэтому, если оценивать гормональный фон вот с этой стороны, то здесь мы оцениваем овуляторную функцию, и это в меньшей степени связано именно с гормональными нарушениями, которые связаны с работой яичников. Здесь я бы включил другие анализы, про которые мы неоднократно говорили в нашем эфире.
И какие инфекции надо проверять в связи с выкидышем? Стоит очень интересный вопрос, который связан с хроническим эндометритом. Мы сегодня уже не успеваем разобрать вопрос хронического эндометрита, но я обещаю один из наших эфиров посвятить вот этой интереснейшей теме. И, безусловно, хронический эндометрит бывает связан с невынашиванием беременности. И здесь мы должны смотреть те маркёры, которые обычно попадают в спектр инфекций, которые мы смотрим, когда берем мазки на инфекции у наших пациенток. Безусловно, микоплазменая инфекция может повышать вероятность невынашивания беременности. Это - Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum - то есть это всё микробы из группы микоплазм, которые иногда (далеко не всегда) могут быть причиной. Неспецифическая микрофлора – реже, и конечно, хламидии. Хламидиоз является достаточно таким неприятным состоянием, которое тоже может повышать вероятность невынашивания беременности.
Поэтому я бы рекомендовал сдать мазок на инфекции. Если они будут обнаружены, тогда проводить специфическое лечение. А в случае, если никаких ультразвуковых отклонений со стороны эндометрия нет, я бы не стал лезть в эндометрий, делать какие-то дополнительные анализы и соскобы. Потому что любое вмешательство в слизистую оболочку матки может закончиться дополнительным фактором заноса инфекции из влагалища в полость матки. Поэтому к этому нужно подходить очень осторожно.
Если брать антибиотики, и если брать вот вопрос хронического эндометрита, то, конечно, антибиотиками первого ряда являются антибиотики тетрациклинового ряда. Доксициклин является одним из главных антибиотиков, и по тем статистикам, которые идут от авторов, занимающихся в центрах, наиболее продвинутых в проблеме хронического эндометрита (группа в Осаке, группа в Барселоне, в Италии, очень сильная группа в Мексике), одного курса доксициклина достаточно для того, чтобы убрать активность хронического эндометрита более чем в 70% случаев, но я назначал бы курс обоим супругам. Но если и это не помогает, то можно провести другой дополнительный курс, и тогда это еще больше снизит активность эндометрита.
Но кроме эндометрита существует еще много всяких других факторов. Поэтому я бы советовал посмотреть раздел по невынашиванию беременности на нашем сайте, и мы тогда, может быть, более предметно могли бы на эту тему поговорить.
Неразвивающаяся беременность: причины, диагностика, подготовка к беременности
Записаться на консультацию в ЦИР
