Преэклампсия – это состояние, которое встречается у беременных женщин.Она может быть причиной гибели плода. Причины возникновения преэклампсии, профилактика и диагностика - эти темы поднимаются в сегодняшнем эфире на примере клинического случая.
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
«Добрый день, Игорь Иванович! Так же как и многие женщины с предыдущим печальным опытом неудачной беременности, с большой надеждой смотрю все ваши видео выпуски..." В 2017 году, то есть получается уже 1,5 или 2 года назад, пациентке сделали экстренное кесарево сечение на сроке 25 недель по поводу преэклампсии. Достаточно стандартная ситуация, которая связана с тем, что первые признаки преэклампсии появились достаточно рано для преэклампсии, но достаточно поздно для того, чтобы можно было что-то реальное предпринять. То есть это всё началось после 20 недель беременности и развивалось достаточно активно. И попытки врачей подключить терапию не увенчались успехом, поэтому всё закончилось так печально: рождение глубоко недоношенного ребенка и кесарево сечение. То есть у Вас появилась дополнительная появилась проблема - это рубец на матке. То обследование, которое Вы прошли и подробно описали, не выявило каких-то серьезных таких признаков, которые могли бы быть причиной тех проблем, которые возникли.
И получается сейчас Вы проходите достаточно сложную и объемную терапию, направленную на восстановление маточного кровотока вне беременности, потому что врачи ультразвуковой диагностики видят повышение резистентности кровотока в маточных сосудах.
Вот эти вот гены, которые у Вас были обнаружены, то есть это гомозигота по гену GP3b, PAI-1 - это, в общем-то, в очень небольшой степени способствуют риску развития беременности, потому что на первом плане у Вас все-таки была именно преэклампсия.
Я уже неоднократно говорил о тех механизмах, которые здесь задействованы. Их может быть много, но основной механизм заключается в том, что закладка плацентарной функции происходит недостаточно хорошо. То есть сама предрасположенность к преэклампсии закладывается на ранних сроках беременности, когда идет плацентация. И одной из важных предпосылок успеха плацентации является достаточно глубокая инвазия клеток плаценты, то есть элементов трофобласта, внутрь стенок тех сосудов, которые питают плаценту, то есть внутрь спиральных артерий. Вот это является ключевым моментом. Во время беременности внутри артерий, которые питают плаценту, идет активная инвазия клеток трофобласта, и эти клетки разрушают эндотелий - внутреннюю выстилку этих спиральных артерий, и дальше разрушают фактически всю стенку артерии, мышечный слой.
И вот представьте себе слизистую оболочку матки, у нее, если смотреть со стороны плода, есть более поверхностный слой, тот слой, где крепится сама плацента; и есть более глубокий мышечный слой матки (по отношению к плоду) - миометрий. И вот успешной плацентация считается тогда, когда проникновение элементов трофобласта происходит внутри той части артерий, которая находится внутри миометрия.
Если этот процесс происходит неполноценно, то беременность развивается до какого-то этапа, и когда ребенку начинает требоваться много питательных материалов и много кислорода, плацента начинает не справляться со своими функциями. То есть развивается эта ситуация после 20 недель беременности, а закладывается на более ранних сроках.
И если такое произошло, тогда ребенок пытается бороться за свою собственную жизнь, но неадекватными средствами. Он начинает посылать внутрь организма матери сигнал на повышение давления, чтобы повышение системного давления внутри материнского организма создало условия поступления крови под большим давлением в матку. Но, если вот это внедрение трофобласта в стенку маточных артерий произошло неполноценно, тогда сигнал на повышение давления приводит к тому, что сами маточные артерии начинают сжиматься, и ребенок, наоборот, начинает получать ухудшение состояния.
То есть, эта вся ситуация развивается во время беременности, и не нужно путать вещи: предрасположенность к гипертонии, наличие гипертонической болезни перед беременностью, это, безусловно, является фактором, повышающим риск развития преэклампсии. Но очень часто возникающая путаница в головах у всех людей, которых с этим сталкиваются, заключается в том, что путается 2 состояния: гипертоническая болезнь, которая может сопровождаться повышением резистентности, в том числе, и маточных сосудов во время беременности, и этой ситуацией, возникающей при недостаточном внедрение трофобласта в стенку маточных артерий во время беременности.
Поэтому в конце Вы задаете такой вопрос (очень важный, кстати): «...Можно узнать, уже немного глупый вопрос, так как после случившегося обвиняю в этом всё, что можно и нельзя - влияет ли образ жизни, питания, набор веса, стресс, храп на развитие преэклампсии? Чего нужно избегать? Является ли донор (отец ребенка) тоже причастным?» Получается, беременность наступила в результате и ЭКО, или инсеминации.
Что можно сказать на этот счет? По отношению к гипертонической болезни и по отношению к артериальной гипертензии - эти факторы имеют большое значение, и, безусловно, если смотреть на тактику подготовки беременности, я бы советовал по возможности сбросить вес, или хотя бы уйти на минус, чтобы Вы начали постепенно, без какого-то избыточного стресса, начинать снижать вес. То есть это, в принципе, будет способствовать тому, что Вы будете входить в беременность с более благоприятным прогнозом.
Что касается мужского фактора - есть один, который повышает риск преэклампсии, то есть это когда супруги расстаются надолго. Если муж долго отсутствует, допустим, работает где-то там на буровой, где-то далеко за границей, и через несколько месяцев приезжает, супруги начинают жить половой жизнью, наступает беременность - вот риск преэклампсии при этом немножко повышается за счет того, что сперматозоиды, элементы спермы не поступали в женский организм на протяжении периода, когда супруги были в разъезде. То есть желательно, чтобы была регулярная половая жизнь.
Но если у вас беременность наступила в результате инсеминации донорскими сперматозоидами, то вопрос снимается. Потому что это существует такая статистика, некоторые пытаются эту статистику отрицать, но тем не менее, те статьи о связи регулярной половой жизни и риском преэклампсии, все-таки показывают, что немножко эта вероятность повышается.
В плане обследования я хотел бы просто еще раз напомнить, что здесь, конечно, я рекомендовал бы сделать 2 вещи: дополнительно к тем анализам, которые Вы сдавали, сделать анализ на полиморфизма генов сосудистого тонуса, возможно, что там будет что-то обнаружено, и второй момент - это посмотреть: нет ли повышения аутоиммунных антител. Потому что в том обследовании, которое Вы написали, я не увидел этого. То есть: это антитела к фосфолипидам, антитела к факторам щитовидной железы, антитела к ДНК.
На всякий случай, вот эти 2 исследования желательно сделать. И там с очень большой степенью вероятности, судя по тому, как это всё у Вас тяжело развивалось, могут быть обнаружены варианты генов, которые способствуют повышению сосудистого тонуса.
Та подготовка, которую Вы описали, что с 2018 года проходите вот эти все подготовки, бесконечные курсы, направленные якобы на улучшение маточного кровотока… Я думаю, что на каком-то этапе нужно остановиться. Потому что, когда наступает беременность, там уже идет взаимодействие двух организмов. То есть один организм - это плод, другой - это организм матери, и децидуальная оболочка матки, и миометрий - это те игроки, которые участвуют во взаимодействии. И даже если есть какой-то риск гипертонической болезни, если этот процесс проходит благополучно, то мы здесь чувствуем себя достаточно уверенно, что ничего плохого не разовьется.
И главным фактором профилактики все-таки является низкодозированный аспирин. Вам могут говорить по поводу вот этих слипчатых тромбоцитов (то, что Вы написали), и то, что аспирин не будет работать… Он будет работать, если назначается в дозе не меньше 100 миллиграмм в сутки.
Международные организации, которые сейчас занимаются достаточно мощной программой, направленной на повышение образовательного уровня врачей, прежде всего с точки зрения ведения преэклампсии, уделяют очень большое внимание именно назначению низкодозированного аспирина. И, в общем-то, женщинам европейской части нашей страны (европейской расовой принадлежности) они рекомендуют даже более высокие дозы, это около 150 миллиграммов аспирина. Мы традиционно работаем с дозой 100 миллиграмм, и видим, что всё идет достаточно хорошо.
Если была такая достаточно тяжелая ситуация на ранних сроках беременности, я бы к этим 100 мг аспирина добавил бы небольшое количество препаратов гепарина. И очень хорошо здесь работает именно нефракционированный гепарин. Вот этот копеечный дешевый гепарин в очень маленькой дозировке, буквально 2500 в сутки (это всего лишь пол кубика из ампулы, в которой содержится 5 миллилитров). Это фактор, который будет потенцировать дополнительное действие низкодозированного аспирина, и будет уменьшать риски развития преэклампсии. И начинать это нужно еще на этапе подготовки к беременности.
В таких тяжелых случаях, как Ваш, в последние месяцы мы начали делать достаточно такой важный анализ - PAPP-A.
То есть проходят те сроки отсева биологически сбойных зародышей (обычно к 8 неделям), мы делаем контрольный ультразвук, который показывает, что ребенок развивается хорошо, взаимоотношения между материнским организмом и беременностью установились правильные - но при этом вот такой отягощенный анамнез, то можно посмотреть показатель PAPP-A в 8 недель.беременности. Нам интересна не абсолютная цифра как таковая, а мы рассчитываем МоМ. То есть мы знаем средние цифры для каждого дня беременности, по данным УЗИ рассчитывается срок беременности, и на эти данные ультразвука накладывается та цифра, которая есть у пациентки, и мы сравниваем медианную цифру PAPP-A для данного срока беременности и цифру, которую мы получаем у пациентки. И вот если разделить показатель пациентки на медианную цифру - это и есть МоМ.
Если эта цифра больше единицы, или там даже с каким-то запасом больше единицы - мы уже говорим, что мы на правильном пути, и общем-то, делать ничего дополнительного в большинстве случаев не нужно.
Если же цифра снижена, можем немного усилить нашу терапию, добавить каких-то препаратов дополнительных пока еще этот процесс идет на самых начальных этапах, когда происходит внедрение трофобласта внутрь слизистой оболочки матки. Иногда мы смотрим и в 10 недель PAPP-A , для того чтобы можно было оценить насколько адекватно, с точки зрения лекарственной поддержки, мы ведем беременность в первом триместре. Потому что именно первый триместр
является тем временным промежутком, когда мы можем, что называется, «играть» с
препаратами, то есть мы можем подстраиваться под те процессы, которые идут в организме женщины.
И дальше, конечно, ключевой момент – это ультразвуковое и биохимическое исследование первого триместра беременности. Раньше мы старались его проводить немножко пораньше, где-то в 11 недель беременности, для того чтобы, если какие-то выявляются проблемы, связанные с риском хромосомных аномалий, или будут выявлены какие-то проблемы связанные с развитием самого ребенка - у нас было больше времени, для того чтобы провести какие-то дополнительные исследования. Но общая тенденция, которая сейчас идет внутри ультразвуковой диагностики, внутри перинатальной медицины, внутри акушерства и гинекологии, говорит о том, что чем больше срок беременности, когда мы делаем первый скрининг, тем больше мы видим структур у ребенка, которые мы можем проанализировать, заподозрить какие-то проблемы, и так далее. Поэтому, разница между 11 и 12 неделями в том, что видит врач ультразвуковой диагностики - она колоссальна, и мы сдвинули вот этот скрининг 1 триместра беременности на 12 недель.
Именно поэтому у нас появилась вот эта дополнительная зона двух показателей PAPP-A и плацентарного фактор роста PLGF, который мы можем сделать и в 10 недель беременности, если мы видим что что-то идет не так. Именно, чтобы у нас больше был временной промежуток, когда мы можем тонко подстроиться под лекарственный режим, для того чтобы можно было с максимальной степенью вероятности понизить ту ситуацию, которая может развиться после 20 недель беременности.
Дальше, уже непосредственно в тройке скрининга очень важны показатели, которые касаются показателей плацентарного фактор роста и PAPP-A, кровотока в маточных артериях. То есть не вне беременности, а именно когда мы определяем кровоток в маточных артериях во время беременности. Тут мы и оцениваем риски, связанные с
Преэклампсией. У вас может быть гипертоническая болезнь, у вас может быть артериальная гипертензия перед беременностью, у вас может быть нарушение и повышение резистентности маточного кровотока вне беременности, но если вот этот процесс, про который я вам говорю, прошел благополучно - не беда. То есть клетки трофобласта внедрятся в стенки артерий, частично разрушат эти стенки (это очень полезный для плода процесс), резко снизят резистентность в этих артериях, и поэтому, даже если бы эти артерии захотели сжаться - они не смогут, потому что разрушен вот тот слой, который сжимается. И поэтому уже к 12 неделям беременности мы очень много чего видим. Проблемой часто является то, что когда пациентка наблюдаются не в Москве (город включил в скрининг вот этот плацентарный фактор роста, очень важный показать с точки зрения прогноза преэклампсии) . И когда мы получаем в 12 недель беременности эти цифры, то еще можем подключить даже специальную дополнительную терапию, еще можем успеть! Потому что в 20 недель поздно.
Я понимаю, врачи боролись за Вашего ребенка как могли, но это было слишком поздно - не с точки зрения врачей, а с точки зрения того, что никто не ожидал, что вот это всё появится на таком сроке.
Поэтому я думаю, что здесь просто нужно сделать пару анализов - это вот исключить аутоиммунный процесс, и посмотреть что у Вас с генами сосудистого тонуса. Потому что, конечно, вот эти гены просто часто игнорируются, хотя об этом говорят и на международных конференциях, и очень много публикаций. Всё равно иногда возникает такое ощущение, как будто бы врачи, которые ведут таких пациенток и не слышали ничего, не хотят обращать внимание. Только гемостаз! А с точки зрения гемостаза мы находим случайные какие-то факторы.
Поэтому я думаю, что здесь просто нужно на каком-то этапе прекращать вот эту длительную подготовку, немножко снизить вес, вести здоровый образ жизни.
Если это не донорская беременность (не с помощью инсеминации донорскими сперматозоидами), желательно чтобы была регулярная половая жизнь с поступлением спермы во влагалище, вот это ключевой момент, о котором сейчас очень много говорят. И я буду говорить об этом на конференции 15 апреля, которая пройдет в Эндокринологическом научном центре, как раз об этих иммунных факторах: почему всё это влияет.
Я думаю так, что такие ситуации как Ваша, они в нашей клинике, в общем-то, достаточно рядовые, потому что к нам очень много таких пациенток приходит. И как правило, все-таки такие беременности проходят без каких-либо проблем, и мы проходим ключевые сроки. И если в 12 недель будет хороший скрининг на преэклампсию, тогда большинстве случаев даже и беспокоиться не нужно – всё пройдет благополучно.
В нашем центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска.
Записаться на консультацию в ЦИР
