Сегодня у нас будет несколько тем, которые кажутся разными, но на самом деле это одна тема, и одно направление будет перетекать в другое.
В руках у меня мячик, потому что сейчас все приличные акушеры-гинекологи, которые обсуждают тему PGT обзавелись такими мячиками. В отличие от американцев, у них красно-белый, я купил сине-белый с символикой «Зенита», потому что это соответствует корпоративным цветам нашего центра.
Схватка над чашкой Петри
Мы эту тему достаточно подробно разбирали на нашей предыдущей беседе в прошлый понедельник. По итогам большой пресс-конференции, большой дискуссии, которая проходила во время конгресса Американского общества репродукции человека в Денвере. Но в общем, когда я посмотрел литературу, я понял, что нужно остановиться подробнее на некоторых вещах. Я хотел бы обратить внимание на недавно вышедшую статью в журнале «Reproduction», это европейский журнал, который ассоциирован с Европейским обществом репродукции человека ESHRE, и вы понимаете, что ESHRE в Европе это царь и бог, общество, которое определяет политику в области медицины репродукции. Оно является аналогом Американского общества репродукции человека.
Один из авторов статьи, Даррен Гриффин из Кентского университета, в связи с тем, что споры по поводу преимплантационного генетического тестинга не утихает, написал хороший обзор литературы на эту тему. Для того, чтобы представить врачам и генетикам, всем специалистам, которые интересуются этой темой, пищу для размышления. Чтобы можно было понимать, почему возникают споры, и куда они могут привести. И посмотрите пожалуйста резюме статьи указывает на то, что вы видите. PGTA, преимплантационный генетический тестинг на анеуплоидии, продолжает привлекать к себе критику, провоцируя вопросы о том, достаточно ли доказательств для оправдания рутинного использования тестинга. И, в общем-то, хотя направление статьи расплывчато, её итогом является то, что нет никакой удовлетворенности состоянием дел, алгоритмом, который был предложен в 16м году, Международной организацией по преимплантационной генетической диагностике. И что для удовлетворения большинства специалистов мы должны проводить достаточно серьёзные исследования.
Мозаицизм – характерная особенность трофобласта
Итак, мы с вами говорили о том, что мозаицизм является характерной особенностью делящегося и растущего, внедряющегося в организм матери трофобласта. Вот этот мячик он является прообразом того, что происходит внутри трофобласта. Мозаицизм, как оказалось, характерен для 60% всех эмбрионов, а может и для большего процента. Здесь ещё много неясного. И этот мозаицизм, который образуется на фоне делящихся клеток трофобласта. И может быть абсолютно не связан с мейотическим мозаицизмом, дающим начало изначально хромосомно несбалансированному эмбриону. Потому что хромосомные сбои идут на уровне яйцеклетки либо сперматозоида.
Эмбрион можно представить в виде шарика с различными цветовыми пятнами, которые находятся на поверхности. Это наружная поверхность – делящийся трофобласт, он хромосомно нестабилен, это является его имманентной особенностью. Внутри шарика находится развивающийся эмбрион. На пятые сутки, когда внутри находится клеточная масса, она хромосомно стабильна. То есть там мозаицизм встречается очень редко и внутренняя хромосомная масса, она является тем источником, из которого будут образовываться все структуры эмбриона – сам эмбрион, наружная трофэктодерма, это временное образование, которое служит для того, чтобы выжить ребёнку на протяжение 9 месяцев внутри организма матери.
Варианты мозаицизма
В этой статье авторы воспроизводят очень хорошую и очень внятную картинку, которая взята из статьи Тейлора 14 года и немного адаптирована, и показывает, каким образом возникает митотический мозаицизм наружной трофэктодермы.
Может быть вариант А, когда из клетки, где две хромосомных пары, четко при делении воспроизводится все нормально. Это нормальная сегрегация хромосом во время митоза.
Но может быть нерасхождение хромосом во время митоза и тогда мы получаем варианты, когда в одном ростке получается моносомия, в другом – трисомия. Следующий – задержка по анафазе, когда одна клетка может не получить хромосому, и тогда получается линия, которая будет содержать моносомию. И так называемая эндорепликация, механизм эндорепликации, который будет приводить к тому, что из нормального кариотипа исходного, заложенного в момент зачатия, появляется росток клеток с трисомией. Росток клеток, где будет достаточно много клеток с трисомией. И самое интересное – так называемое избегание трисомии. Исходно росток может быть с трисомией, от родителей в результате соединения сперматозоида и яйцеклетки у ребенка может быть трисомия – синдром Дауна, Эдвардса или Патау, но когда мы будем смотреть трофобласт, у него будут зоны клеток с нормальным кариотипом.
Посмотрите пожалуйста – при делении такой клетки может быть клетка с трисомией, и может быть нормальная эуплоидная клетка. Эта эуплоидная клетка будет на поверхности трофобласта. И если игла или капилляр, с помощью которого забираются эти клетки, по методике 16 года на пятые сутки, если игла попадёт в такой росток клеток, то мы получим либо нормальный кариотип без трисомии, либо мозаику, если попадут обе делящиеся клетки.
Неравномерность распределения мозаики
И когда мы видим механизмы, из-за которых возникают митотические дисбалансы на уровне делящейся массы, мы понимаем, что эти клетки с нормальным кариотипом, с трисомией, с моносомиями, они не распределены равномерно на поверхности трофобласта. Если образовался такой росток, то клетки с трисомией будут давать клетки с трисомиями, клетки с эуплоидами будут давать эуплоидные зоны, и клетки с моносомией будут давать зоны с моносомией.
Поэтому значимо, куда именно попадёт игла. Если она попадёт в нормальную зону, мы получим нормальный кариотип, при этом кариотип внутренней клеточной массы может быть ненормальным. При нормальном кариотипе внутренней клеточной массы игла может попасть в зону с изменённым кариотипом, и мы получим моносомию или трисомию. А может попасть в промежуточную зону и в настоящее время алгоритм действий, который предлагается международным обществом по преимплантационной генетической диагностике, говорит: мы разделяем зоны, когда все клетки либо плохие либо хорошие, тогда разделяем эмбрионы на годные и негодные для подсадки.
Либо же предлагается расценивать вариант мозаицизма. Но этот вариант критикуется большим количеством врачей – до четверти всех врачей, которые занимаются проблемой, приближается к трети. Внутренняя неудовлетворенность так велика, что вышла на поверхность. И критика алгоритма идёт напрямую. Очень тяжело попасть в зону, где мы получим смыкание этих зон, потому что должна быть зона смыкания ростка клеток трофобласта или наружной трофэктодермы, которая имеет измененный кариотип и очень узенькой маленькой зоны.
Почему мозаицизм нормальное явление?
И из-за того, что как ни странно, хотя методика ЭКО существует давно и сама преимплантационная диагностика существует давно, оказывается, что пока мы не начали использовать последние методики последних поколений, мы не подозревали масштаба проблемы. Мы не подозревали, что мозаицизм является нормальным явлением для развивающегося трофобласта. И нормальный кариотип, получаемый во время преимплантационной диагностики на пятые сутки, является неточным кариотипом.
Мы не можем получить точной информации о состоянии плода. Именно поэтому западные коллеги и партнёры отказываются от слов «преимплантационная генетическая диагностика анеуплоидиии» и стараются использовать 2 термина – либо преимплантационный генетический тестинг, либо преимплантационный генетический скрининг. Именно для того, чтобы уйти от слова «диагностика» - мы не получаем при таком варианте исследования информации, которая позволяла бы абсолютно точно и с полной уверенностью сказать, что эмбрион, который мы исследуем, имеет нормальный или аномальный кариотип.
Это ещё одна цитата из статьи: мозаицизм является обычной чертой преимплантационного развития человека. Более 3\4 эмбрионов на стадии дробления являются мозаичными. Стадия дробления – стадия до имплантации, когда дробление идёт за счёт питательных веществ, которые были накоплены в яйцеклетке. Размер эмбриона не увеличивается, количество клеток увеличивается, а размер и объём каждой клетки прогрессивно уменьшаются. На этом этапе дробления берём анализ для преимплантационного генетического тестирования. И большинство диплоидно-анеуплоидных мозаик содержит анеуплоидные клетки. Мы видим, что мозаичность наружной трофэктодермы является характерным признаком самой биологии трофэктодермы.
И на самом деле высокая частота диплоидно-анеуплоидного мозаицизма – стадии дробления для преимплантационного генетического тестинга оказалась неэффективной или даже вредной. В основном это относится к той стадии, когда брали один из бластомеров для диагностики на стадии трёх клеток. В этой статье последовательно разбираются все методики, которые использовались и в некоторых странах продолжают использоваться, в частности в России некоторые клиники до сих пор работают с методикой ФИШ, от которой отказались уже на Западе, или делают ФИШ не на все 24 хромосомы. И так далее. А насколько широко используется, или, вообще, пришёл ли в Россию скрининг нового поколения, когда идёт полное геномное секвенирование, здесь я не владею вопросом, нужно разговаривать с эмбриологами.
Могут ли мозаики развиваться в жизнеспособные беременности?
Также в этой статье указываются данные, что хотя мозаичные эмбрионы были ассоциированы со снижением уровня имплантаций, но тем не менее достаточно большой процент диплоидно-анеуплоидных эмбрионов, мозаик, которые обнаруживаются при скрининге, могут давать жизнеспособные беременности. До 30% приживаемости эмбрионов во время подсадки при ЭКО. И собственно говоря вопрос стоит такой – если мы не можем точно сказать, какой кариотип у эмбриона, который мы планируем подсаживать, у наших с вами пациенток, женщин старшего репродуктивного возраста, когда эта диагностика наиболее значима, нужно ли вообще их делать? Именно поэтому те врачи и медцентры в Америке, которые отказываются от преимпланта-ционной генетической диагностики именно в тех категориях женщин, где мы имеем ограниченное количество эмбрионов. Это как правило женщины старшего репродуктивного возраста после 35 лет и женщины с признаками снижения овариального резерва.
Почему не нужен скрининг у женщин старшего возраста?
Мы получаем небольшое количество эмбрионов, и если мы их травмируем биопсией, которая не может дать точного результата, лучше все эмбрионы подсаживать и смотреть, буду ли они приживаться или нет. Максимально бережно обращаться с этими эмбрионами, потому что ни положительный ни отрицательный результат ничего не дает. Поэтому образ футбольного пятнистого мяча является хорошей метафорой того, к чему мы сейчас пришли.
И в заключение статьи авторы говорят, что нужно искать другие методы и скорее всего они придут. Возможно определять ДНК эмбриона в той среде, в которой развивается эмбрион, тогда мы будем получать статистически достоверное соотношение между эуплоидными и анеуплоидными клетками целиком наружной трофэктодермы, или использовать какие-то протеомные маркеры трисомий. Исследования в этом направлении ведутся, и, возможно, в ближайшие годы мы увидим достаточно много интересного.
