Клиники фертильности, акушерства и пренатальной диагностики
С 1996 года
Весной 2022 года в ЦИР к Светлане Николаевне Дементьевой обратилась женщина 39 лет с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 3 лет. Ранее беременностей не было, до 36 лет планированием беременности не занималась. Для мужа это второй брак, в первом было трое детей.
До обращения в нашу клинику у женщины было проведено 3 внутриматочных инсеминации и 15 безуспешных подсадок эмбрионов в протоколах ЭКО (безуспешно).
Спойлер: 16-я подсадка эмбриона на момент обследования в нашей клинике впервые закончилась положительным тестом на беременность и рождением детишек.
Недавно на прием к врачу акушеру-гинекологу Дементьевой Светлане Николаевне обратилась пациентка с жалобами на бесплодие и невынашивание беременности после процедуры ЭКО.
В ходе типирования генов HLA выявлена гомозигота по HLA 1 класса– одинаковые гены от отца и матери. Наличие гаплотипа HLA B*14 , DR1-DQ5 говорит о классическом дефекте 21-гидроксилазы, а, следовательно, о таком диагнозе, как «врожденная дисфункция коры надпочечников».
21-гидроксилаза является ферментом, принимающим участие в превращении 17-ОН прогестерона в кортизол (один из гормонов коры надпочечников). В ходе обследования у пациентки выявлено повышение 17-ОН прогестерона в 10 раз выше нормы и снижение уровня кортизола. Это говорит о том, что активности фермента недостаточно для полной переработки одного метаболита в другой. Недостаток кортизола, в свою очередь, приводит к недостатку сил и энергии в организме – возникают слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижается артериальное давление.
Зачастую, в связи с неактивностью фермента и недостаточным синтеза кортизола, накопившиеся излишки 17-ОН прогестерона идут на синтез андрогенов, в связи с чем уровень этих гормонов в организме повышается. Это приводит к развитию признаков андрогении, которые, в первую очередь, проявляются нарушением менструального цикла. Но, как ни странно, у данной пациентки уровень остальных андрогенов в норме, а нарушений менструального цикла она ранее не отмечала.
В настоящий момент у пациентки наблюдается резкое снижение овариального резерва. В возрасте 38 лет уровень АМГ около 0,1, а уровень ФСГ 20-29. Яичники вырабатывают меньше андрогенов, а, следовательно, и меньше эстрадиола. Учитывая, что в настоящий момент все андрогены, кроме 17-ОН прогестерона в норме, можно сделать вывод о том, что женщины с повышенным уровнем андрогенов в молодом возрасте к более старшему возрасту выходят на норму и при этом имеют лучшее соотношение андрогены-эстрогены, уровень эстрогенов у них больше, чем у ровесниц.
По УЗИ у пациентки подтверждена овуляция, толщина эндометрия до 12 мм.
По второму гаплотипу HLA - DR3-DQ2.5 имеется высокий риск аутоиммунных нарушений, в частности непереносимости глютена. При исследовании антител к деаминированным пептидам глиадина их уровень оказался повышенным, что свидетельствует о диагнозе «целиакия». Также, имеются антитела к сахаромицетам в сочетании с наличием эндометриоза.
В операционном анамнезе у пациентки резекции яичников с последующим образованием спаек в брюшной полости. Сильному образованию спаек способствует и наличие гомозиготы РАI-1 4G/4G.
Наличие гаплотипа DR1-DQ5 является риском бесплодия и невынашивания беременности по иммунному фактору, а также акушерского АФС. У пациентки имеется слабое повышение антител к бета-2-гликопротеину-1, что является критерием акушерского АФС.
В настоящий момент ожидаются результаты анализа на мутацию гена CYP-21. В данном случае возможно наступление естественной беременности.
В середине 2021 года в клинику ЦИР обратилась пациентка 38 лет с бесплодием «неясного генеза», неудачными попытками ЭКО.
Бесплодие длилось более трех лет.
Врачом другой клиники была выявлена только субфертильная сперма у мужа, в связи с чем, учитывая поздний репродуктивной возраст, паре было рекомендовано ЭКО/ ИКСИ.
Была одна попытка ЭКО (яйцеклетки получены путем стимуляции суперовуляции и оплодотворены методом ИКСИ) и два криопереноса, но имплантации не происходило.
Чтобы разобраться в причинах неудач ЭКО супруги решили обратиться к главному врачу клиники ЦИР Гузову И.И.
Игорем Ивановичем было проведено углубленное обследование пары, которое выявило ряд возможных причин сложившейся ситуации:
* Был обнаружен гаплотип HLA II класса DQ2.5/DQ7.5, который повышает риски целиакии, и поскольку уже есть проблемы с репродуктивной функцией, мы подразумеваем наличие повышенного воспалительного фона в организме супруги, который неблагоприятно сказывается на репродуктивном здоровье.
* Были обнаружены значимые комбинации полиморфизмов у пациентки, ассоциированые с нарушением инвазии трофобласта, невынашиванием на малом сроке, а также существенно повышающие риск осложнений беременности на поздних этапах гестации в виде преэклампсии, тромбоза плаценты и задержки развития плода.
После такого расширенного генетического обследования стали ясны причины отсутствия беременности, которые врачи нашего центра уже много лет успешно корректируют назначением препаратов.
Если правильным образом построить обследование пациентки, которое будет включать в себя анализ на ряд иммунных показателей, то мы будем видеть наличие или отсутствие иммунного фактора бесплодия. В данном случае, мы не говорим с вами об антифосфолипидном синдроме и других аутоиммунных состояниях, которые характеризуются повышением аутоиммунных факторов.
На это я хочу обратить внимание. Есть Т-регуляторные клетки, они хорошие. Есть Тh17 клетки - они условно плохие для имплантации. Дисбаланс между этими клетками может создавать различные проблемы для развития нормальной беременности. Но для того, чтобы оценить в целом риски, которые связаны с данной конкретной пациенткой, нам необязательно лезть в полость матки, делать эти ЦУГи. Нам интересно по максимуму беречь слизистую оболочку матки от лишних травматичных вмешательств, и максимально использовать тот ресурс, который позволяет определить различные факторы состояния иммунной системы женского организма на данный конкретный момент, либо же иммунологическую конституцию пациентки. И в данном случае неоценимую роль играет иммунограмма.
Иммунограмма, если ты ее правильно читаешь и сопоставляешь с общим контекстом, является важнейшим исследованием. К сожалению, у нас сейчас складывается какая-то ненормальная, достаточно вредная, ситуация, даже не столько для иммунологи репродукции, сколько в принципе с медициной репродукции и лечением рисков, которые связаны с осложнением беременности. На протяжении последних 20 лет всё сосредоточено на гемостазе. Он определяет всё. Гемостаз – это важно, но я не думаю, что он является главным. Я предупреждал в конце 1990-х - начале 2000-х годов, что это ложный путь, не надо идти по этому пути. Это не плохо, но нужно развивать комплексно все направления.
Если мы пошли по этому пути, и на выходе имеем замечательное «лекарство от всех болезней», а применение этого лекарства даёт целое кладбище остановившихся беременностей, значит, мы идем по не совсем правильному пути. И нужно использовать все последние достижения современной науки, которая не стоит на месте и все время развивается, для того чтобы построить полную картину в супружеской паре, чтобы в этом всём деле разобраться.
Тему исследований влияния коронавируса SARS-CoV-2 на репродукцию обсуждает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР:
В начале мая русский интернет облетела весть о том, что «китайские ученые раскрыли механизмы поражения яичника, овариальной функции, яичка. И полностью раскрыли, что Covid-19 может вызывать бесплодие, невынашивание беременности, поражать репродуктивную систему» и так далее.
Я, когда всё это увидел, подумал, что надо во всём разобраться. Потому что мы всегда говорили о том, что никаких фактов, указывающих на прямое повреждение репродуктивной системы при коронавирусной инфекции, не было. Это не доказано.
Тема коронавируса является одной из самых спекулируемых и одной из самых эксплуатируемых в настоящее время. Безусловно, когда мы говорим о репродукции, нас с вами это касается напрямую. У нас есть пациентки, планирующие беременность. У нас есть пациентки в том возрасте, когда мы боремся за эти «последние шансы», вырываем эти «последние шансы». Есть пациентки, у которых есть очень серьезные проблемы. Их нельзя откладывать. Их нужно решать.
И вдруг появляются подобного рода публикации! Я хотел бы сегодня поговорить об этом и назвать те первоисточники, которые были опубликованы.
Уролог-андролог, врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.
Врач эндокринолог
Врач ультразвуковой диагностики
Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017
Центр иммунологии и репродукции © ООО «Лаборатории ЦИР» 2006–2024
Версия для слабовидящих в разработке
