НАШ ФОРУМ:

Краснуха и беременность

Краснуха и беременность

      Краснуха - обычная детская инфекция. Так в чем проблема?
      Все знают, что во время беременности нельзя болеть. Особенно «вирусом». Особенно, краснухой. Дело в том, что распространенное определение «коварный вирус» подходит к краснухе совершенно точно. Так случайно сложилось в природе, что вирус краснухи имеет высокую тропность к эмбриональным тканям. То есть он точь-в-точь как ключ к замку подходит к клеткам зародыша и всегда (!) влияет на процесс деления клеток, поражает ткани и органы плода, что вызывает тяжелые пороки. Любой другой вирус в беременном организме может повести себя по-разному – от полного отсутствия проблем до действительно тяжелых поражений. Многое зависит от общего состояния организма женщины, вирусной нагрузки, срока беременности и т.д. Все вирусы имеют «люфт пощады», кроме краснухи.  

   a4533df6ea853809ec3658838fa53198.jpg

                                                                                                   История вопроса

     О том, что краснуха является виновником  тяжелых врожденных патологий, узнали сравнительно недавно. Первая работа была опубликована лишь в 1943 году австралийскими учеными, которые выявили и описали механизм рубеолярной эмбриопатии - «Этиологический фактор, вызывающий краснуху после прохождения хорионального барьера, может привести к тяжелым поражениям плода, тогда как та же инфекция, гнездящаяся в зрелых тканях матери, обусловливает лишь легкое заболевание».      
     Через двадцать лет в США случается тяжелая эпидемия краснухи, в результате которой переболевает не менее 20 миллионов человек. И в этом же году рождается два миллиона детей, имеющих физические уродства, глухоту, немоту, умственные отставания и другие проблемы. Это была самая крупная «краснушная катастрофа» в истории. Далее, в разное время в разных странах происходили вспышки заболеваемости с неизбежными последствиями – рождением детей с патологиями, однако в меньших масштабах.
Безусловно, нынешнюю актуальность краснухи не сравнить с прошлыми временами, фактически, мы можем говорить лишь о спорадических вспышках, не имеющих важного эпидемиологического значения. Но что же мешает забыть полностью про этот вирус, как мы забыли уже о многих? Ответ на поверхности -  это набирающий популярность отказ от прививок. 
     В России в 2016 году было зафиксировано восемь случаев краснухи у детей - это много!
               

                                                                                               8fa801e7809b05280c00b7f58b25c6e5.jpg

                     
                                                                                                   Врожденная краснуха
     Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи, которой болеют дети и взрослые. При заражении в первые недели беременности вирус распространяется в крови женщины (вирусемия) и через хорион (будущая плацента) проникает в ткани зародыша, поражая его.  После 14 недели путь передачи – трансплацентарный. Отличие краснушного вируса от многих других заключается еще и в том, что сформированная плацента не в состоянии его удержать как многие другие вирусы и бактерии. Возбудитель краснухи не просто легко преодолевает защитный барьер, но и размножается в ткани плаценты, накапливает большое количество активных вирусных частиц, которые разносятся  по кровеносной системе плода  и  проникают во все его органы. Поражая сосуды плаценты, вирус нарушает питание плода.
     Внедряясь в процесс деления клеток (а у плода это ВСЕ его клетки), вирус затрагивает настолько важные процессы, что страдают буквально все органы и системы плода. Врожденная краснуха развивается вне зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание у женщины. И даже бессимптомное течение краснухи у беременной развивает тяжелую внутриутробную форму патологии плода.

                                                                                  da002e3f0cff935ace351833ab7df910.jpg
                                                                               

     Синдром врожденной краснухи (Congenital Rubella Syndrom – CRS) зависит от срока инфицирования. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (катаракта – 75%, пороки сердца – 50%, глухота – 50%). В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей, отставание в физическом и умственном развитии. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявляются признаки иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой могут развиться  поздние осложнений – психические болезни, сахарный диабет и т.д..

     Наиболее опасный срок инфицирования – первые восемь недель беременности. В этот период происходит важнейший процесс – органогенез, то есть закладка всех органов плода. При заражении в этот период возникают множественные пороки - аномалии сердца, органов слуха (глухота в 90%), зрения, костей черепа, конечностей. Среди новорожденных, перенесших инфицирование на ранних сроках отмечается очень высокий процент перинатальной смертности. Инфицированный новорожденный является   потенциально опасным в плане заражения других людей в течение полугода, а порой и дольше, до двух лет.

                                                                  Скрининг -  какие сдавать анализы?

Слов «скрининг» переводится как «просеивание». То есть все (!) планирующие и беременные должны быть просеяны на предмет краснухи – была? не была? что делать? Не важно, какие записи в детской карте, не нужно «спрашивать у мамы болела или нет», это все не имеет значения, самое главное - лабораторный результат анализа крови на уровень антител к краснухе.


     1. Скрининг при планировании. Самый идеальный вариант - это обратиться к врачу за три месяца до планирования беременности. В этой ситуации можно проверить, есть ли антитела к краснухе. При их обнаружении не требуется никаких мер, но  если их нет, то необходимо (ОБЯЗАТЕЛЬНО) сделать прививку и спустя три месяца спокойно планировать беременность. Заодно и фолиевую кислоту успеет пропить.
    Какие именно проверяют показатели? Это антитела (иммуноглобулины) класса G и класса М. Эти показатели входят в перечень ToRCH-комплекса – обязательного анализа как на этапе планирования, так и при беременности. Антитела G показывают наличие иммунитета к краснухе. Важно понять – не самого вируса, а именно памяти о нем! То есть когда-то организм уже видел вирус краснухи, сформировал о нем память, оружие и следующее внедрение вируса в организм уже будет встречено защитой.  Иммунитет  может быть поствакцинальным, то есть после прививки или постинфекционным, как результат перенесенной краснухи или контакта с инфицированным.  Высокие значения иммуноглобулинов G к краснухе (напряженный иммунитет) – гарантия  безопасности.



                                                                                                        ea7f35b4ff5358db4c622f005e39f094.jpg


     2. Скрининг при беременности - это менее идеальный вариант, потому что возможностей предотвращения инфицирования уже нет, остается только контролировать ситуацию.
  • Отсутствие антител Ig M и наличие антител Ig G
    в высоком титре – признак сформированного иммунитета, то есть ничего предпринимать не нужно.

  • Отсутствие антител
     IgМ и IgG
     у женщины в первом триместре беременности свидетельствует об отсутствии инфицирования, а значит и иммунитета. В этом случае исследование повторяют во втором триместре беременности (до 20 недель). При отрицательных результатах двух исследований дальнейший мониторинг не проводится, если нет иных показаний для обследования (контакт с человеком, имеющим краснуху либо подозрение на нее; наличие сыпи, температуры). Важно – избегать ситуаций повышенного риска заражения краснухой. Исключить посещение мест  скопления детей (праздники, елки и прочее). При любых вариантах информации типа «у Маши в садике краснуха» бегом бежать от Маши и информировать врача о возможном контакте.

  • Наличие АТ IgМ и отсутствие АТ IgG  в  любые сроки беременности чаще свидетельствует об инфицировании, однако следует исключить ложноположительный результат исследования. Для этого целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблота и анализа на вирус краснухи методом ПЦР (обнаружение РНК вируса). Наличие РНК вируса свидетельствует о виремии и подтверждает диагноз краснухи. Также целесообразно исследовать сыворотку крови в динамике через 7–10 дней: повторное выявление АТ IgМ и появление АТ IgG или достоверное (в 4 раза) нарастание концентрации (титра) АТ IgG будет свидетельствовать в пользу текущей инфекции. Для уточнения "свежести" формирующегося ответа иммунной системы необходим анализ на авидность IgG - в самом начале заболевания эти антитела слабо связывают вирусы и обладают так называемой низкой авидностью. Чем больше проходит времени от встречи с вирусом, тем выше авидность.



                                                                                                               Краснуха при беременности - что дальше? 
Диагноз "на глаз" устанавливается очень  сложно из-за стертой симптоматики. Классическое проявление краснухи – характерная сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, недомогание и т.д при беременности могут проявиться в слабом виде, либо вообще бессимптомно. Краснуха — это острая вирусная инфекция, легко передающаяся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании. Это строгий антропоноз, то есть передается только от человека к человеку. Для инфицирования  необходим  достаточно длительный и тесный контакт с больным, например, уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении и др.

     Инкубационный период продолжается 15-21 дней, и установить момент заражения очень сложно, поскольку первое время инфекция протекает скрыто. У беременных характерная сыпь часто отсутствует, а вот лимфаденит служит достоверным симптомом краснухи. Лихорадка у беременных обычно не выражена, температура редко поднимается выше 38 градусов. Поэтому атипичное течение болезни (без температуры и сыпи) пропустить очень легко. Именно потому  важнейшей составляющей диагностики является контроль уровня антител в крови. 
      

Если инфицирование произошло   и подтверждено лабораторной диагностикой, то выносится вопрос о прерывании или сохранении беременности.
Из-за тяжелейших осложнений  со стороны плода, которые характерны для краснухи, во всем мире краснуха беременной женщины является абсолютным медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, однако окончательное решение всегда принимается семьей.

  •      Беременность рекомендована к прерыванию при подтвержденной  краснухе на сроке до 16 недель беременности вне зависимости от тяжести заболевания и выявления пороков.
  •      Если краснуха подтверждается  на сроке свыше 16 недель и обнаружены пороки, то беременность  также рекомендовано прервать. Если же видимые пороки не обнаруживаются, то   беременность возможно пролонгировать (при желании матери), однако предупредив о высоком риске возникновении пороков на любом сроке и осложнений  после рождения.
  •      При инфицировании на сроке более 28 недель риски значительно снижаются, но достоверных возможностях рождения здоровых детей речи нет.
  •      При заболевании краснухой на сроке свыше 28 недель беременная ставится на учет в группу высокого риска. В этом случае  проводятся  профилактические мероприятия плацентарной недостаточности.
     Процесс родоразрешения также протекает в условиях высокого риска кровотечений и нарушения родовой деятельности.



P.S. В этом тексте шесть раз использовано слово «порок», семь раз – «поражение» и по три раза – «патология» и «осложнение». Сколько раз прозвучала «краснуха» я даже считать не стала, точно много, ибо во всем виновата она. Но при всем ужасе последствий  краснухи есть один важный момент – мы не беспомощны перед этим разрушительным вирусом. Огромное везение  обладать мощным противодействием.и имя ему – ПРИВИВКА.  Вовремя проведенная вакцинация в состоянии стопроцентно защитить будущего  человека от страшных последствий врожденной краснухи. И советский лозунг «Наше здоровье в наших руках» как нельзя лучше подходит для этой ситуации. Мало какие проблемы мы можем предотвратить однозначно, так если есть к  этому возможность – давайте действовать.



                                                                                         fb09ee301100e64a62a1df0027be0dc6.jpg
Фото:
Ольга
08.07.2017 00:48:59
Очень содержательная статья! Подскажите, пожалуйста, а можно почитать где-то про методы профилактики (как не заразиться от болеющего родственника) и о последствиях возможного первичного инфицирования ВПГ1? Срок беременности 20 нед.
24.07.2017 15:26:02
Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
Основная мера профилактики краснухи - это изоляция больного от беременной, ну и различные бытовые меры, например, регулярная влажная уборка, проветривание и т.д.
Про герпес можно прочитать тут.
Наташа
26.07.2017 18:44:51
Добрый день!
Подскажите, пожалуйста, можно ли планировать беременность при следующих показателях:
24.04 - прививка от краснухи (прививка российская)
04.05 - IgG 77.5 МЕ/мл, IgM положительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)
28.06 - IgG 79.4 МЕ/мл, IgM положительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)25.07 - IgG 106.4 МЕ/мл, IgM сомнительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)

Спасибо!
28.07.2017 12:34:41
Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
Здравствуйте! Да, при таких показателях планировать беременность уже можно.

Наши врачи

Гузов Игорь Иванович

Генеральный директор ГК «Клиники и Лаборатории ЦИР», акушер-гинеколог, к.м.н.

Кочанжи Марина Ильинична

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Бабак (Кухорева) Татьяна Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100