НАШ ФОРУМ:

Краснуха и беременность

Краснуха и беременность

      Краснуха - обычная детская инфекция. Так в чем проблема?
      Все знают, что во время беременности нельзя болеть. Особенно «вирусом». Особенно, краснухой. Дело в том, что распространенное определение «коварный вирус» подходит к краснухе совершенно точно. Так случайно сложилось в природе, что вирус краснухи имеет высокую тропность к эмбриональным тканям. То есть он точь-в-точь как ключ к замку подходит к клеткам зародыша и всегда (!) влияет на процесс деления клеток, поражает ткани и органы плода, что вызывает тяжелые пороки. Любой другой вирус в беременном организме может повести себя по-разному – от полного отсутствия проблем до действительно тяжелых поражений. Многое зависит от общего состояния организма женщины, вирусной нагрузки, срока беременности и т.д. Все вирусы имеют «люфт пощады», кроме краснухи.  

   a4533df6ea853809ec3658838fa53198.jpg

                                                                                                   История вопроса

     О том, что краснуха является виновником  тяжелых врожденных патологий, узнали сравнительно недавно. Первая работа была опубликована лишь в 1943 году австралийскими учеными, которые выявили и описали механизм рубеолярной эмбриопатии - «Этиологический фактор, вызывающий краснуху после прохождения хорионального барьера, может привести к тяжелым поражениям плода, тогда как та же инфекция, гнездящаяся в зрелых тканях матери, обусловливает лишь легкое заболевание».      
     Через двадцать лет в США случается тяжелая эпидемия краснухи, в результате которой переболевает не менее 20 миллионов человек. И в этом же году рождается два миллиона детей, имеющих физические уродства, глухоту, немоту, умственные отставания и другие проблемы. Это была самая крупная «краснушная катастрофа» в истории. Далее, в разное время в разных странах происходили вспышки заболеваемости с неизбежными последствиями – рождением детей с патологиями, однако в меньших масштабах.
Безусловно, нынешнюю актуальность краснухи не сравнить с прошлыми временами, фактически, мы можем говорить лишь о спорадических вспышках, не имеющих важного эпидемиологического значения. Но что же мешает забыть полностью про этот вирус, как мы забыли уже о многих? Ответ на поверхности -  это набирающий популярность отказ от прививок. 
     В России в 2016 году было зафиксировано восемь случаев краснухи у детей - это много!
               

                                                                                               8fa801e7809b05280c00b7f58b25c6e5.jpg

                     
                                                                                                   Врожденная краснуха
     Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи, которой болеют дети и взрослые. При заражении в первые недели беременности вирус распространяется в крови женщины (вирусемия) и через хорион (будущая плацента) проникает в ткани зародыша, поражая его.  После 14 недели путь передачи – трансплацентарный. Отличие краснушного вируса от многих других заключается еще и в том, что сформированная плацента не в состоянии его удержать как многие другие вирусы и бактерии. Возбудитель краснухи не просто легко преодолевает защитный барьер, но и размножается в ткани плаценты, накапливает большое количество активных вирусных частиц, которые разносятся  по кровеносной системе плода  и  проникают во все его органы. Поражая сосуды плаценты, вирус нарушает питание плода.
     Внедряясь в процесс деления клеток (а у плода это ВСЕ его клетки), вирус затрагивает настолько важные процессы, что страдают буквально все органы и системы плода. Врожденная краснуха развивается вне зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание у женщины. И даже бессимптомное течение краснухи у беременной развивает тяжелую внутриутробную форму патологии плода.

                                                                                  da002e3f0cff935ace351833ab7df910.jpg
                                                                               

     Синдром врожденной краснухи (Congenital Rubella Syndrom – CRS) зависит от срока инфицирования. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (катаракта – 75%, пороки сердца – 50%, глухота – 50%). В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей, отставание в физическом и умственном развитии. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявляются признаки иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой могут развиться  поздние осложнений – психические болезни, сахарный диабет и т.д..

     Наиболее опасный срок инфицирования – первые восемь недель беременности. В этот период происходит важнейший процесс – органогенез, то есть закладка всех органов плода. При заражении в этот период возникают множественные пороки - аномалии сердца, органов слуха (глухота в 90%), зрения, костей черепа, конечностей. Среди новорожденных, перенесших инфицирование на ранних сроках отмечается очень высокий процент перинатальной смертности. Инфицированный новорожденный является   потенциально опасным в плане заражения других людей в течение полугода, а порой и дольше, до двух лет.

                                                                  Скрининг -  какие сдавать анализы?

Слов «скрининг» переводится как «просеивание». То есть все (!) планирующие и беременные должны быть просеяны на предмет краснухи – была? не была? что делать? Не важно, какие записи в детской карте, не нужно «спрашивать у мамы болела или нет», это все не имеет значения, самое главное - лабораторный результат анализа крови на уровень антител к краснухе.


     1. Скрининг при планировании. Самый идеальный вариант - это обратиться к врачу за три месяца до планирования беременности. В этой ситуации можно проверить, есть ли антитела к краснухе. При их обнаружении не требуется никаких мер, но  если их нет, то необходимо (ОБЯЗАТЕЛЬНО) сделать прививку и спустя три месяца спокойно планировать беременность. Заодно и фолиевую кислоту успеет пропить.
    Какие именно проверяют показатели? Это антитела (иммуноглобулины) класса G и класса М. Эти показатели входят в перечень ToRCH-комплекса – обязательного анализа как на этапе планирования, так и при беременности. Антитела G показывают наличие иммунитета к краснухе. Важно понять – не самого вируса, а именно памяти о нем! То есть когда-то организм уже видел вирус краснухи, сформировал о нем память, оружие и следующее внедрение вируса в организм уже будет встречено защитой.  Иммунитет  может быть поствакцинальным, то есть после прививки или постинфекционным, как результат перенесенной краснухи или контакта с инфицированным.  Высокие значения иммуноглобулинов G к краснухе (напряженный иммунитет) – гарантия  безопасности.



                                                                                                        ea7f35b4ff5358db4c622f005e39f094.jpg


     2. Скрининг при беременности - это менее идеальный вариант, потому что возможностей предотвращения инфицирования уже нет, остается только контролировать ситуацию.
  • Отсутствие антител Ig M и наличие антител Ig G
    в высоком титре – признак сформированного иммунитета, то есть ничего предпринимать не нужно.

  • Отсутствие антител
     IgМ и IgG
     у женщины в первом триместре беременности свидетельствует об отсутствии инфицирования, а значит и иммунитета. В этом случае исследование повторяют во втором триместре беременности (до 20 недель). При отрицательных результатах двух исследований дальнейший мониторинг не проводится, если нет иных показаний для обследования (контакт с человеком, имеющим краснуху либо подозрение на нее; наличие сыпи, температуры). Важно – избегать ситуаций повышенного риска заражения краснухой. Исключить посещение мест  скопления детей (праздники, елки и прочее). При любых вариантах информации типа «у Маши в садике краснуха» бегом бежать от Маши и информировать врача о возможном контакте.

  • Наличие АТ IgМ и отсутствие АТ IgG  в  любые сроки беременности чаще свидетельствует об инфицировании, однако следует исключить ложноположительный результат исследования. Для этого целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблота и анализа на вирус краснухи методом ПЦР (обнаружение РНК вируса). Наличие РНК вируса свидетельствует о виремии и подтверждает диагноз краснухи. Также целесообразно исследовать сыворотку крови в динамике через 7–10 дней: повторное выявление АТ IgМ и появление АТ IgG или достоверное (в 4 раза) нарастание концентрации (титра) АТ IgG будет свидетельствовать в пользу текущей инфекции. Для уточнения "свежести" формирующегося ответа иммунной системы необходим анализ на авидность IgG - в самом начале заболевания эти антитела слабо связывают вирусы и обладают так называемой низкой авидностью. Чем больше проходит времени от встречи с вирусом, тем выше авидность.



                                                                                                               Краснуха при беременности - что дальше? 
Диагноз "на глаз" устанавливается очень  сложно из-за стертой симптоматики. Классическое проявление краснухи – характерная сыпь, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, недомогание и т.д при беременности могут проявиться в слабом виде, либо вообще бессимптомно. Краснуха — это острая вирусная инфекция, легко передающаяся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании. Это строгий антропоноз, то есть передается только от человека к человеку. Для инфицирования  необходим  достаточно длительный и тесный контакт с больным, например, уход за больным ребенком, совместное пребывание в помещении и др.

     Инкубационный период продолжается 15-21 дней, и установить момент заражения очень сложно, поскольку первое время инфекция протекает скрыто. У беременных характерная сыпь часто отсутствует, а вот лимфаденит служит достоверным симптомом краснухи. Лихорадка у беременных обычно не выражена, температура редко поднимается выше 38 градусов. Поэтому атипичное течение болезни (без температуры и сыпи) пропустить очень легко. Именно потому  важнейшей составляющей диагностики является контроль уровня антител в крови. 
      

Если инфицирование произошло   и подтверждено лабораторной диагностикой, то выносится вопрос о прерывании или сохранении беременности.
Из-за тяжелейших осложнений  со стороны плода, которые характерны для краснухи, во всем мире краснуха беременной женщины является абсолютным медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, однако окончательное решение всегда принимается семьей.

  •      Беременность рекомендована к прерыванию при подтвержденной  краснухе на сроке до 16 недель беременности вне зависимости от тяжести заболевания и выявления пороков.
  •      Если краснуха подтверждается  на сроке свыше 16 недель и обнаружены пороки, то беременность  также рекомендовано прервать. Если же видимые пороки не обнаруживаются, то   беременность возможно пролонгировать (при желании матери), однако предупредив о высоком риске возникновении пороков на любом сроке и осложнений  после рождения.
  •      При инфицировании на сроке более 28 недель риски значительно снижаются, но достоверных возможностях рождения здоровых детей речи нет.
  •      При заболевании краснухой на сроке свыше 28 недель беременная ставится на учет в группу высокого риска. В этом случае  проводятся  профилактические мероприятия плацентарной недостаточности.
     Процесс родоразрешения также протекает в условиях высокого риска кровотечений и нарушения родовой деятельности.



P.S. В этом тексте шесть раз использовано слово «порок», семь раз – «поражение» и по три раза – «патология» и «осложнение». Сколько раз прозвучала «краснуха» я даже считать не стала, точно много, ибо во всем виновата она. Но при всем ужасе последствий  краснухи есть один важный момент – мы не беспомощны перед этим разрушительным вирусом. Огромное везение  обладать мощным противодействием.и имя ему – ПРИВИВКА.  Вовремя проведенная вакцинация в состоянии стопроцентно защитить будущего  человека от страшных последствий врожденной краснухи. И советский лозунг «Наше здоровье в наших руках» как нельзя лучше подходит для этой ситуации. Мало какие проблемы мы можем предотвратить однозначно, так если есть к  этому возможность – давайте действовать.



                                                                                         fb09ee301100e64a62a1df0027be0dc6.jpg
Фото:
Ольга
08.07.2017 00:48:59
Очень содержательная статья! Подскажите, пожалуйста, а можно почитать где-то про методы профилактики (как не заразиться от болеющего родственника) и о последствиях возможного первичного инфицирования ВПГ1? Срок беременности 20 нед.
24.07.2017 15:26:02
Акушер-гинеколог, временно не принимает
Основная мера профилактики краснухи - это изоляция больного от беременной, ну и различные бытовые меры, например, регулярная влажная уборка, проветривание и т.д.
Про герпес можно прочитать тут.
Наташа
26.07.2017 18:44:51
Добрый день!
Подскажите, пожалуйста, можно ли планировать беременность при следующих показателях:
24.04 - прививка от краснухи (прививка российская)
04.05 - IgG 77.5 МЕ/мл, IgM положительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)
28.06 - IgG 79.4 МЕ/мл, IgM положительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)25.07 - IgG 106.4 МЕ/мл, IgM сомнительно (комментарий к IgG: <5.0 - отрицательно 5.0 - 9.9 - сомнительно >=10.0 – положительно)

Спасибо!
28.07.2017 12:34:41
Акушер-гинеколог, временно не принимает
Здравствуйте! Да, при таких показателях планировать беременность уже можно.

Наши врачи

Блохина Людмила Александровна

Врач ультразвуковой диагностики

Зенкина Анна Владимировна

Врач ультразвуковой диагностики

Коблякова Александра Александровна

Консультант по грудному вскармливанию

Все врачи клиники


Rambler's Top100