Перевод и редакция: Курганников А.С.
Всё что может быть сказано, можно сказать ясно и понятно. Если не можешь о чём-то говорить, сохраняй молчание.
Ludwig Wittgenstein
Медицинская карта, которая хранится годами, очень часто не справляется со своей основной задачей - понятной передачи информации, обучения и быстрого поиска сохранённых данных. Плохо обоснованные диагнозы, не полностью заполненные дневники, хаотично внесённые результаты лабораторных исследований и недостаточно выраженные планы ведения - это постыдно частые находки в медицинских картах, существующие в самых серьёзных медицинских учреждениях.
В ответ на это, проблемно-ориентированная медицинская карта (ПОМК) была разработана с целью обеспечить подход, при котором медицинская карта будет более адекватно отражать проблемы со здоровьем пациентов и профессиональные ответы на них со стороны врачей, медсестер и других людей, осуществляющих уход за пациентом.
Основная идея такого подхода - это представление о том, что карта пациента должна быть спроектирована таким образом, чтобы конкретно указывать на то, с чем медицинский персонал имеет дело чаще всего - на непосредственные проблемы пациентов.
В то время, как конечная цель клинической таксономии (учение о принципах и практике классификации и систематизации; прим. переводчика) направлена на идентификацию этиологии, патогенеза и патологической физиологии ввиду их важности в качестве руководства к терапии, было бы нереалистичным и опасным требовать точный диагноз, например, для пациента с тяжёлой одышкой в отсутствие разумной, убедительной информации о причине одышки. Пока причина не может быть установлена, все диагностические методы и терапевтические вмешательства ориентированы на реальную и безотлагательную проблему -нарушение дыхания. То же самое можно сказать о большом количестве различных симптомов, признаков и лабораторных данных, полученных в процессе ухода за пациентами. Высокий уровень кальция в сыворотке, выявленный при скрининге на антитела к гладкомышечным клеткам, подозрительное пигментированное поражение кожи, или внезапное необъяснимое ухудшение интеллекта являются примерами таких беспокоящих результатов обследования, которые первоначально наиболее целесообразно обозначать как проблемы. В каждом конкретном случае, самый изящный диагноз, поставленный в условиях недостаточных данных,
представляет из себя только догадку, следовательно, может быть ошибочным. По мере поступления новых данных, относящихся к каждой проблеме, данная проблема может быть выражена на более высоком уровне понимания, так например, гиперпаратиреоз, злокачественная меланома или
субдуральная гематома.
Предлагаемая врачу система записи, ориентированная на наиболее частый фокус внимания в практической медицине – на проблему – является потенциальной возможностью
для уменьшения количества искажений и ошибок.
Вторым и более фундаментальным аспектом ориентации на проблему, является систематизированное отображение в медицинской карте основных моментов ухода за пациентом.
Лучше всего отображать элементы медицинской помощи с учётом их динамической взаимосвязи так, как это предложил Weed (Таблица 1).
БАЗА ДАННЫХ
Любое лечение должно начинаться с базы данных.
Внимательный, подробный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют фундаментальное значение для врача.
ПОМК подчеркивает важность этого традиционного подхода к сбору данных.
Однако, бывают случаи, когда сбор подробной информации невозможен, например, при поступлении в палату неотложной помощи пациента без сознания. Лечение в таком случае, тем не менее, зависит от данных, пусть и неполных - в первую очередь начальный осмотр, люмбальная пункция и результаты лабораторных исследований.
С другой стороны, можно смело утверждать, что никакая база данных о пациенте не может быть абсолютно полной. Все психические и биологические события жизни невозможно в полной мере вспомнить и тем более расшифровать.
ПОМК акцентирует внимание на определённой базе данных, подчеркивает ее недостатки и служит ядром для ее расширения по мере необходимости.
Элементы базы данных включают в себя:
- Идентифицирующая информация (ФИО, возраст, пол, расовая принадлежность, религия, данные о медицинском страховании и т.д.)
- Профиль пациента (профессия, образование, семейное положение, дети, хобби, тревоги, склонности, режимы сна, привычки и т.д.)
- История болезни
- Основные жалобы
- История данного заболевания
- Медицинские проблемы в прошлом
- Анамнез
- Семейный анамнез
- Медикаментозное лечение
5. Данные лабораторных исследований и физиологических тестов (ОАК,
ЭКГ, флюорография, креатинин, ОАМ, жизненная ёмкость лёгких,
тонометрия и т.д.)
Очевидно, что эти компоненты не представляют из себя что-то новое для добросовестных врачей. При использовании ПОМК, от врача требуется сформировать базу данных и выделить
отклонения от нормы, выявленные им как проблемы, с которыми предстоит дальше работать. По общему признанию, идеальная база данных еще не была придумана. Такая конструкция будет частично зависеть от обслуживаемого населения, имеющихся ресурсов и, что наиболее важно, от относительной экономической эффективности различных скрининговых исследований с целью профилактики заболеваемости.
Изучение значения таких тестов в этом плане может привести к разработке ряда связанных с рисками баз данных, каждая из которых применима к различным группам населения. Материал, полученный для каждой части базы данных, как правило, организуется в стандартизованные форматы для удобного отображения в карте. Хотя некоторые довольно сложные примеры таких информационных листов
были разработаны, необходимо подчеркнуть, что максимальное значение базы данных зависит от достоверности вводимой информации. Небрежно собранный анамнез, беспечное обследование сердца или неисправное лабораторное оборудование будут давать неточные данные вне зависимости от того, насколько четко записываются результаты. Кроме того, следует признать, что база данных должна постоянно дополняться свежими записями.
СПИСОК ПРОБЛЕМ
По имеющейся базе данных, составляется основной список проблем. Он должен включать в себя те особенности в психобиологической составляющей пациента, которые требуют дальнейшего внимания со стороны врача и другие членов медицинской бригады. Таким образом, список проблем может содержать записи, относящиеся к социальной истории (например, супружеские проблемы), факторам риска (например, семейный полипоз толстой кишки), симптомам (например, кровохарканье), изменениям, выявленным при осмотре (например, спленомегалия), лабораторным анализам (например, анемия) и так далее. Все проблемы выражаются на уровне наилучшего понимания. Например, если известно, что причина желудочно-кишечного кровотечения связана с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, то последнюю и необходимо внести в список проблем, за исключением тех случаев, когда тяжёлое кровотечение само по себе является основной опасностью для здоровья.
Список проблем - это динамичная структура, которая изменяется по мере поступления новой информации и событий. Все записи датированы, и отдельная колонка позволяет регистрировать разрешенные и неактивные проблемы (Таблица 2).
При хранении информации таким образом, список проблем, отображаемый в начале карты пациента, дает краткий обзор всех важных моментов, связанных с его здоровьем и, кроме того, служит в качестве своеобразного содержания, в котором записи должным образом промаркированы в соответствии с проблемой (см. ниже).
Очевидно, что удовлетворяющий насущным потребностям список проблем требует периодического пересмотра.
Также, необходимо чувство меры, чтобы разнообразные второстепенные, самоустраняющиеся проблемы (например, простуды, растяжения, мелкие желудочно-кишечные расстройства) были исключены из списка основных проблем, который в противном случае может быть чрезмерно перегружен тривиальными болезнями.
Когда преобладает ряд явно психосоматических жалоб, они могут быть сгруппированы вместе как одна запись, например, функциональные симптомы.
СВЯЗАННЫЕ С ПРОБЛЕМАМИ ПЛАНЫ
Проблемы, рассматриваемые как «активные», как правило, требуют планирования для их надлежащего решения.
Отображение этих планов, отдельно перечисленных для каждой проблемы, имеет критическое значение, как отражение реакции врачей на выявленные проблемы.
Планы подразделяются на три категории:
1. Диагностические (Дс) - лабораторные анализы, радиологические исследования, консультации,
осмотры и т.д.
2. Терапевтические (Тп) - назначаемые препараты, диета, физиотерапия, хирургические
вмешательства и т.д.
3. Обучение пациента (Об) - инструктаж пациента по поводу различных аспектов самообслуживания,
целей проводимого лечения, ожидаемых прогнозов и т.д.
Совсем не обязательно, чтобы все три раздела были заполнены для каждой проблемы, поскольку планирование может иногда затрагивать только один или два из них.
Пример:
1. Диарея
Дс Анализ кала на скрытую кровь, посев на патогенную кишечную флору, кал на яйца гельминтов,
микроскопическое исследование кала (жир, мышечные волокна).
Ректороманоскопия
Рентгенография кишечника в случае упорной диареи
Тп Диета исключающая продукты, обостряющие диарею
Пропантелин 30мг три раза в день
Об Пациент проинформирован, что потребуется больше информации для постановки диагноза, в
настоящее время проводится симптоматическая терапия.
2. Пиурия
Дс Мочевина крови
Повторный анализ мочи
Посев мочи
3. Ожирение
Тп Диета 1500 ккал
Система «Весонаблюдатели» (Weight Watchers - система похудения, разработанная в 1961г
домохозяйкой из Нью-Джерси Джейн Нидеч, в 1978г бизнес купила корпорация Heinz;
прим. переводчика)
Об Объяснены опасности ожирения. Цель: 170 фунтов (77 кг)
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Дневники наблюдения формируются на основе тех проблем, которые потребовали внимания во время посещения пациентом клиники или стационара (таким образом, нет необходимости вводить все проблемы из списка). Дневники обновляют курс лечения имеющихся проблем, следуя уже разработанной общей схеме.
Они структурируются следующим образом:
Номер, определение проблемы
Субъективные (С) Изменения в жалобах пациента между посещениями врача, соблюдение
разработанной программы
Объективные (О) Данные осмотра, результаты лабораторных, рентгенологических исследований
Выводы (В) Оценка результатов, интерпретация новых данных
План (П) Диагностический (Дс), Терапевтический (Тп), Обучение пациента (Об)
Пример:
3 Ревматоидное поражение сердца с митральным стенозом
C 2 эпизода проходящей одышки, легкая усталость. Нет
ортопноэ, кровохарканья, отёка лодыжек. У ребенка
стрептококковая инфекция горла.
Лечение: Хлоротиазид 500мг каждый день.
О АД 120/70, Пульс 78 уд. в', ритмичный.
Шейные вены без особенностей, лёгкие чистые.
Диастолический шум III уровня, щелчок открытия
митрального клапана. Шум в области проекции пульмонального клапана
слегка повышен.
ЭКГ: признаки ранней легочной регургитации, в остальном в
пределах нормы.
В Стабильный. Катетеризация еще не показана. Риск
появления стрептококковой инфекции горла.
П
ДС Флюороскопия сердца
Тп Продолжить хлоротиазид, Пенициллин, 250 мг 2р/с две недели
Об Повторно инструктирован о необходимости антибактериального прикрытия при удалении зубов,
назначены приёмы на следующий месяц. (Посетит стоматолога.)
ЛИСТЫ ДАННЫХ
Время от времени, курс лечения конкретной проблемы может быть кратко записан с использованием листов данных. Многие врачи знакомы с этим методом записи кратких интервалов у пациентов с диабетическим кетоацидозом или острым желудочно-кишечным кровотечением. Ряд других состояний - как острых, так и хронических – также поддаются такому порядку последовательного описания. Листы данных по таким проблемам, как гипертония, почечная недостаточность и респираторные нарушения, служат прекрасным дополнением к ПОМК для эффективного ухода за пациентами.
КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Этот неосязаемый элемент заботы о пациенте настолько важен, что следует отдельно подчеркнуть, что стиль записи сам по себе не является гарантией совершенства.
Содержание записи - выбор важных проблем из базы данных, характер разрабатываемых планов, выбор терапевтических программ - отражают истинное качество предоставляемой помощи.
В этом отношении аббревиатуры КМ могут быть соответствующим образом размещены рядом с каждой стрелкой в Таблице 1, чтобы показать абсолютную потребность в клиническом мышлении, как эффективном катализаторе процесса качественной медицинской помощи.
Потенциальные преимущества проблемно -ориентированной медицинской карты
Несколько аспектов ПОМК облегчают командный подход к уходу за пациентами. Во-первых, требование о том, чтобы все члены медицинской команды систематически отображали свои мысли и действия, улучшает связь и потенциирует контроль. Во-вторых, наличие списка проблем пациента, которым должна руководствоваться медицинская команда, уменьшает количество ошибок, упущений и ненужных назначений. Кроме того, создание плана по каждой проблеме приводит к более чёткому распределению конкретных задач для каждого члена команды. Самое главное, разделение процесса лечения на сбор базы данных, формулирование проблем и разработку плана лечения каждой проблемы, представляет собой полезную «дорожную карту» для разумного расширения роли различных смежных медицинских специальностей. Это разделение помогает врачам, как руководителям команды, переосмыслить свою роль в процессе лечения и сосредоточиться на более сложных аспектах, таких как выявление проблем из базы данных и организация подходов к лечению этих проблем, в то время как решение обычных повседневных задач назначается другим членам команды.
Практический опыт в таких различных клинических условиях, как большие стационары и сельские пункты медицинской помощи, показал ценность ПОМК в групповом подходе к уходу за пациентами.
Образование и аудит
Помимо облегчения ухода за пациентами, хорошая медицинская карта должна обучать своих читателей, а также быть объектом аудита. Чётко излагая логику врача, ПОМК раскрывает процесс ухода за пациентом таким образом, который может быть оценен. Это само по себе является учебным процессом. ПОМК снижает роль механического запоминания и заменяет его записью логических шагов, которые принимаются, чтобы распознать проблемы пациента, давая врачу возможность действовать в качестве руководителя при попытке решить их. Такое стремление, если оно будет начато на раннем этапе, может стать основой для непрерывного образовательного процесса самооценки и оценки коллег посредством эффективного аудита записей.
Клинические исследования
Любая система записи, которая разъясняет детали взаимодействия пациента с врачом, может стать мощным инструментом в клинических исследованиях. Четкая база данных, организованная система для внесения записей и использование листов данных, облегчают быстрое извлечение и анализ клинической информации. Усилия по компьютеризации ПОМК, в случае успеха, будут накапливать спектр клинических и эпидемиологических данных, которые могут оказаться чрезвычайно ценными для нашего понимания болезни и процесса медицинской помощи.
Роль ПОМК в помощи пациенту
ПОМК – это система учета, которая значительно облегчает поиск данных и в то же время подчеркивает решающую роль врачей, поскольку именно они принимают решения и отвечают на проблемы пациентов. Должно быть очевидно, тем не менее, что она может служить цели улучшения качества медицинской помощи только в том случае, когда используется с разумной, интеллектуальной оценкой болезни, основанной на полном понимании патофизиологии, и научным подходом к терапии. Тенденция к ПОМК для отсеивания проблем не должна исключать творческого, абстрактного мышления. В некоторых учреждениях перед Списком Проблем помещается запись о Первоначальной Оценке, чтобы дать возможность врачу высказать общую точку зрения и отличить основные проблемы от менее важных. Наконец, как подчеркивалось в предыдущих главах, сострадание - это элемент медицинской помощи, который никогда не может быть адекватно отображен какой-либо системой записей.
Возможная опасность ПОМК заключается в том, что эмоциональные потребности пациентов могут получить меньше внимания от врача, занятого написанием превосходных медицинских карт. Пациент, а не записи, должен оставаться в центре внимания врача.
Литература:
BJORN JC. CROSS HD: Problem Oriented Practice. Chicago, Modern Hospital Press, McGraw-Hill, 1970
FEINSTEIN AR : The problems of the “ problem-oriented medical record.” Ann Intern Med 78:751, 1973
GOLDFINGER SE: The problem-oriented record: A critique from a believer. N Engl J Med 288:606, 1973
HURST W, WALKER HK: The Problem Oriented System. New York, Medcom Press, 1972
WEED LL: Medical Records, Medical Education and Patient Care.
Cleveland, Case University Press, 1969
