Сегодня мы поговорим о первом скрининге хромосомных и нехромосомных аномалий и низком уровне PAPP-A. Мы не будем останавливаться на генетических аномалиях, об этом много пишут и говорят, и многие из вас уже даже сдали неинвазивный пренатальный тест. Мы остановимся на прогнозе дальнейшего течения беременности при низком уровне PAPP-A.
Оценка нехромосомных аномалий и нарушений функции плаценты является важнейшей задачей акушера-гинеколога ЦИР, ведущего беременность. Основная наша программа имеет международное название Placenta clinic. Это клиника или медицинские центры, ориентированные на плацентарную функцию. Если идёт наблюдение беременности с этой точки зрения, тогда о плацентарной функции мы должны знать всё. С самого начала, буквально с момента зачатия, тщательно наблюдать и защищать её. О нашем подходе смотрите видео с докладом основателя ЦИР Игоря Ивановича Гузова.
Одно из важнейших исследований в рамках программы Плацента клиник – расширенный первый биохимический скрининг, в состав которого входят PAPP-A, свободная бета субъединица ХГЧ и плацентарный фактор роста. В таком виде скрининг проводится всем пациенткам, которые ведут беременность у меня и моих коллег.
Эти показатели определяют в сыворотке крови беременной женщины с 11 недель до 13 недель 6 дней.
Определение уровня этих маркеров имеет важное значение для прогнозирования различных осложнений беременности, гораздо шире, чем оценка хромосомных аномалий.
Такой расширенный анализ можно сдать в нашей специализированной лаборатории ЦИР. Опытные врачи лаборатории, выполнив анализ, тщательно оценивают полученные данные и проводят компьютерную обработку и расчёт рисков. Анализ можно сдать в течение дня, без выходных, через 4 часа после еды.
В своих расчетах и при расшифровке результата скрининга специалисты используют не столько непосредственно показатели, сколько МОМ - это коэффициент, указывающий уровень отклонения показателя от среднего показателя для конкретной недели беременности. Поэтому так важно, на каком сроке мы делаем первый скрининг беременности. МоМ меньше 1 означает, что показатель ниже среднего. МоМ больше 1 – что показатель выше среднего. На бланке анализа вы увидите как значение каждого показателя, так и значения МоМ.
В своей практике я часто встречаюсь с вопросом низкого уровня PAPP-A.
В норме концентрация РАРР-А возрастает с увеличением срока беременности, это хорошо видно на этом графике.
При снижении величин РАРР-А и нарушении соотношения этого показателя к величине в-ХГЧ возрастает вероятность наличия хромосомной патологии плода. Например, в сочетании с высоким значением МоМ свободной бета-субъединицы ХГЧ, низкое значение PAPP-A говорит о повышении риска синдрома Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Резкое же снижение PAPP-A с очень низкими значениями свободной бета-субъединицы ХГЧ свидетельствует о повышенном риске синдрома Эдвардса (трисомия по 18 хромосоме) и синдрома Патау (трисомия по 13 хромосоме). Низкий уровень PAPP-A также встречается при аномалии половых хромосом плода, а также при остановке его развития. В этих случаях мы рекомендуем обратиться к генетику. В нашем арсенале – экспертное УЗИ, НИПТ, генетическое консультирование и при необходимости – направление на инвазивную диагностику.
Снижение PAPP-A может указывать на нехромосомные аномалии - скрытые дефекты имплантации и формирования плаценты в раннем периоде, которые проявятся во второй половине беременности. В данном случае низкий уровень PAPP-A указывает на высокий риск развития во время этой беременности нарушения функций плаценты, преэклампсии (гестоза), остановки развития беременности, преждевременных родов.
Как же развивается такое состояние?
В норме трофобласт (плод) на ранних сроках внедряется внутрь сосудов матки - спиральных артерий, питающих плаценту и разрушает их мышечный слой, который замещается фибриноидом. В результате эти артерии оказываются не способны к сжатию и плацента получает достаточно много крови и плод чувствует себя хорошо. Эти процессы называются инвазия трофобласта и ремоделирование спиральных артерий.
Важно, что патология закладывается в первом триместре, а проявляется во втором или в третьем, или даже на последних неделях беременности, когда плацента уже не способна к перестройке, а потребности плода неуклонно повышаются и возрастают. Об этом подробно рассказывает Игорь Иванович Гузов в своём видео о внутригеномном конфликте.
В случае повышенного риска поздних осложнений рекомендуется динамическое наблюдение и углубленное исследование для оценки рисков осложнений.
При снижении PAPP-A рекомендуется анализ на PlGF - плацентарный фактор роста, если он не был сдан в расширенном скрининге, проведение допплерометрии маточных артерий в 1 триместре.
Плацентарный фактор роста – это белок, кодируемый геном PGF, относится к подсемейству сосудистых эндотериальных факторов роста, является ключевой молекулой в ангиогенезе, в том числе, во время эмбриогенеза. Показано, что уровень PlGF изменяется у женщин с высоким риском развития гестоза. Поэтому, определяя PlGF на ранних сроках беременности, возможно оценить вероятность гестоза на поздних сроках беременности.
О допплерометрии подробно рассказывает Андрей Сергеевич Курганников в своем видео о современных подходах к УЗИ при беременности.
При необходимости назначается терапия, направленная на уменьшение риска нарушений плацентарной фукции, в первую очередь - препаратами аспирина. Такая терапия должна назначаться как можно раньше, лучше всего – с самых ранних сроков беременности или даже до зачатия. Об этом подробно рассказывает Игорь Иванович в своем ответе, смотрите по ссылке.
Наш опыт показывает высокую эффективность профилактики, если начинать её как можно раньше и в полном объеме. Такие пациентки находятся под пристальным вниманием врача ЦИР, самые сложные случаи, например, в сочетании с наследственной тромбофилией и отягощенным акушерским анамнезом, докладываются на консилиумах.
Итак,
• Низкий PAPP-A связан не только с хромосомными аномалиями.
• Расширенный скрининг 1 триместра рекомендован всем беременным, даже после НИПТ, для оценки риска возможных нарушений плаценты.
• Современный подход – Placenta clinic – является принципом нашего центра.
• Своевременная профилактика плацентарных нарушений очень эффективна.
• Полноценное современное обследование в ЦИР доступно. При возникновении вопросов и сомнений, будем рады видеть вас на консультации.
Подписывайтесь на наш канал и приходите в клиники ЦИР!
