Современный подход к ведению беременности с Замедлением Роста Плода (ЗРП). ЦПО и что нового в допплерометрии.

Современный подход к ведению беременности с Замедлением Роста Плода (ЗРП). ЦПО и что нового в допплерометрии.

Начну с того, что сам по себе термин «Замедление Роста Плода» является новым для большинства врачей нашей страны, и существует определённая путаница, когда именно следует использовать его в заключении.  
В последние годы международными группами экспертов были уточнены диагностические подходы и разработаны новые прогностические критерии, которые легли в основу современной акушерской тактики при замедлении роста плода с учетом срока его обнаружения.
И первым шагом в современной стратегии стало определение самого понятия «замедление роста плода».

Первоначально использовался термин ЗВРП: «задержка внутриутробного развития плода» (intrauterine growth retardation, IUGR). Затем, в середине 90-х годов прошлого столетия, с учетом требований юристов США термин IUGR стал означать «нарушение/замедление внутриутробного роста плода» (intrauterine growth restriction), так как задержка развития подразумевает в том числе задержку психомоторного развития, что объективно оценить в пренатальном периоде практически невозможно, и поэтому нельзя считать всех плодов с замедлением роста одновременно имеющими задержку развития.


Этот диагноз правомочен только после рождения в ходе динамического наблюдения.
Все плоды, при оценке фетометрии которых регистрируется несоответствие сроку беременности, необходимо относить к группе «маленьких для срока беременности» (small for gestational age). В эту группу входят конституционально маленькие для срока беременности плоды и плоды с замедлением роста (fetal growth restriction), обусловленным в первую очередь плацентарной недостаточностью, в патогенезе которой основное значение имеют гемодинамические нарушения.
В нашей стране еще достаточно часто используются термины: «синдром задержки внутриутробного развития плода», «синдром замедления роста плода», «задержка внутриутробного развития плода», что не соответствует современным представлениям об этом состоянии. Поэтому правильным будет приведение терминологии этого состояния плода к общему международному понятию — fetal growth restriction, т. е. «Замедление Роста Плода» (ЗРП).
В настоящее время плодами с замедлением роста принято считать только тех, у которых наряду с несоответствием размеров сроку беременности регистрируются нарушения кровотока.
Таково международное решение, установленное в ходе использования дельфийской методики (Delphi procedure).
Критерии ЗРП были сформулированы в зависимости от срока беременности: до 32 и с 32 недель.  

ЗРП.jpg
В своём прошлом блоге, посвящённом Допплерометрии, я уже рассказывал об этом очень важном методе наблюдения за состоянием плода. Но время идёт, проводятся новые исследования, накапливаются данные, постепенно появляются новые рекомендации, которыми я и хочу с вами поделиться.

В нашем протоколе Допплерометрии во 2-3 триместре вы можете увидеть новый пункт – ЦПО. Что означают эти цифры, кому показано определение ЦПО и как на них реагировать?
19 июня 2018г в журнале Ultrasound in Obstetrics and Gynecology вышла статья под названием «Predictive accuracy of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelopmental outcomes in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta‐analysis» A. Conde‐Agudelo  J. Villar  S. H. Kennedy  A. T. Papageorghiou  (Предсказательная точность цереброплацентарного отношения для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и нарушений развития нервной системы.  
Исследователи  провели систематический обзор и метаанализ для оценки точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных и неврологических исходов при антенатально предполагаемом ЗРП. Предлагаю вашему вниманию мой частичный перевод этой статьи:
«Цереброплацентарное отношение (ЦПО) было предложено для рутинного наблюдения за беременностями с подозрением на замедление роста плода (ЗРП), но предсказательная эффективность этого теста неясна. Цель данного исследования заключалась в определении точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и нарушений развития нервной системы при подозрении на ЗРП.
Вступление
Замедление роста плода (ЗРП) является важной клинической и общественной проблемой, влияющей на здоровье людей во всем мире. Малый для срока гестации вес при рождении, основанный на разных нормативах, является широко используемым косвенным показателем ЗРП. ЗРП ассоциируется с повышенным риском краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности, а также с нарушениями неврологического и когнитивного развития.
Предполагаемое ЗРП определяется в антенатальном периоде путём сонографической оценки антропометрических показателей плода, используя широкий диапазон редко обоснованных определений и нормативов. Клиническое лечение подозреваемого ЗРП является сложным и не существует консенсуса в отношении наилучшего способа мониторинга состояния плода при этих беременностях. Как следствие, клиническая практика значительно варьируется во всем мире. Было показано, что использование доплеровской велосиметрии в артериях пуповины (АП) при беременности с высоким риском, в том числе с подозрением на ЗРП, связано со значительным снижением перинатальной смертности и меньшим количеством кесаревых сечений и индуцированных родов.
В 1987 году Arbeille сообщал, что цереброплацентарное отношение (ЦПО), измерение церебральной централизации фетального кровотока, по-видимому имеет преимущество перед оценкой показателей средней мозговой артерии (СМА) или АП по отдельности, в предсказании ЗРП среди женщин с гестационной гипертензией.  
ЦПО рассчитывается путем деления пульсационного индекса (ПИ),  индекса сопротивления (ИС)) или систоло-диастолического отношения (С/ Д)) Средней Мозговой Артерии (СМА) на аналогичные индексы в Артериях Пуповины (АП).  
Рекомендуется использовать отношение СМА-ПИ/АП-ПИ.
Физиологически ЦПО представляет собой взаимодействие изменений притока крови в мозг. Это проявляется с одной стороны в увеличении диастолического потока в СМА в результате цереброваскулярной дилатации как следствие гипоксии. С другой стороны в повышении плацентарного сопротивления, что приводит к снижению диастолического потока в АП.  
В последнее время было предложено интегрировать ЦПО в клиническое наблюдение при подозрении на ЗРП, но способность теста предсказать неблагоприятный перинатальный исход на тот момент была неопределённой.
«Метод
Этот систематический обзор проводился по проспективно подготовленному протоколу и сообщался в соответствии с рекомендованными методами для систематических обзоров точности диагностических тестов. Протокол был зарегистрирован в PROSPERO в марте 2016 года
(CRD42016036488, доступный по адресу: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42016036488).
Поиск литературы проводился в PubMed, EMBASE, CINAHL и Lilacs с момента создания до 31 июля 2017 года, используя комбинацию ключевых слов и текстовых слов, относящихся к «цереброплеценальному отношению» и «замедлению роста плода», без языковых ограничений.
Критерии приемлемости
В обзор включены результаты когортных или межсекторальных исследований, в которых сообщалось о точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных и / или неврологических исходов при одноплодных беременностях с подозрением на ЗРП на основе сонографических параметров и предоставлена ​​необходимая информация для создания таблиц.  
Исследования были исключены, если они: (1) ретроспективно оценили прогностическую точность ЦПО у младенцев, классифицированных как маловесный для срока гестации или ЗРП, на основе постнатальных параметров, таких как вес при рождении или другие антропометрические показатели, и / или плацентарная гистопатология; (2) оценили ЦПО у всех беременных с высоким риском, но не сообщали о результатах отдельно для беременностей с подозрением на ЗРП; (3) оценил ЦПО среди населения в целом как инструмент скрининга; (4) проводились случай-контроль исследования без полной информации для случаев с подозрением на ЗРП, серии случаев или отчетов, редакционных статей, комментариев, обзоров или писем без исходных данных; (5) сообщали данные для ЦПО только как средние или медианные значения; (6) не публиковали оценки точности теста, или достаточная информация для их расчета не могла быть получена.
Стандарты оценки исходов
Стандартны оценки исходов включали следующее: перинатальная смерть; любые сочетанные неблагоприятные перинатальные исходы (как определено в первоначальном исследовании и независимо от его отдельных компонентов); Кесарево сечение в связи с дистрессом плода / не обнадёживающим состоянием плода; показатель Апгар <7 на 5-й минуте ; перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных; неонатальный ацидоз; неонатальное поражение головного мозга; неонатальная заболеваемость, отличная от поражения головного мозга; использование механической вентиляции лёгких; малый для срока гестации вес при рождении (вес при рождении <10-й, <5-й или <3-й процентиль или > 2 SD ниже среднего, скорректированный на гестационный возраст (GA) на основе местных популяционных значений ); неблагоприятный результат развития нервной системы (предполагаемая или диагностированная задержка развития, церебральный паралич, умственная инвалидность, ухудшение зрения, потеря слуха, когнитивные и поведенческие нарушения, а также моторные, коммуникативные или обучающие расстройства в детском возрасте).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выбор, характеристики и качество исследований
Из 1191 цитат, выявленных первоначально, 22 исследования, включая в общей сложности 4301 женщин / плодов, соответствовали критериям включения.  
Основные характеристики исследований, включённых в обзор:
табл.jpg

Все, кроме двух исследований были выполнены в европейских или североамериканских странах. Размер выборки варьировался от 2948 до 88156 (медиана, 159). Определения предполагаемого ЗРП, используемые в исследованиях, были следующими: Предполагаемый вес плода (ПВП) <10-й процентили для срока гестации (11 исследований); ПВП <10-й процентили и / или окружность живота (ОЖ) <5-й процентили (два исследования); ПВП <10-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в артериях пуповины (АП) (два исследования); ОЖ <5-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в АП (два исследования); ОЖ <10-й процентили (одно исследование); ОЖ <10-й процентили по меньшей мере в двух последовательных измерениях с интервалом 2 недели (одно исследование); ПВП <10-й процентили с темпом роста медленнее, чем в норме и аномальные допплерометрические индексы в АП (одно исследование); ПВП или ОЖ <10-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в АП (одно исследование); ПВП ниже среднего значения на 2 стандартных отклонения (2,3-й процентили) или снижение ≥ 10% отклонения веса от среднего значения между двумя ультразвуковыми исследованиями (одно исследование).
В десяти исследованиях сообщалось о позднем развитии ЗРП, в четырех - о предполагаемом раннем начале ЗРП, и в 14 исследованиях сообщалось о предполагаемом ЗРП во всех сроках гестации.
Наиболее распространенными определениями аномального результата ЦПО были СМА-ПИ / AП-ПИ ≤ 1,08 (восемь исследований) и СМА-ПИ / AП-ПИ < 5-го процентиля для срока гестации (шесть исследований). Средний интервал между измерением ЦПО и родоразрешением составлял  ≤ 48 ч в пяти исследованиях, ≤ 7 дней в шести исследованиях, 7-14 дней в трёх исследованиях, > 14 дней в пяти исследованиях, 1-30 дней в одном исследовании и не представлены в двух исследованиях. Большинство исследований (n = 16) использовали для анализа последний результат ЦПО перед родоразрешением. Шестнадцать исследований сообщили, что результаты ЦПО не использовались для ведения беременностей, в одном исследовании использовались значения ЦПО для ведения беременностей, а остальные пять исследований не сообщили об этом вопросе.  
Одиннадцать исследований предоставили данные о предсказательной точности ЦПО для совокупности неблагоприятных перинатальных исходов, девять - для перевода в в отделение интенсивной терапии новорожденных, семь - для родов путём кесарева сечения в связи с необнадёживающим состоянием плода, шесть - для перинатальной смерти и 5-минутный показатель Апгара <7, пять - для неонатального ацидоза и  поражений головного мозга, четыре - для неонатальной патологии, отличной от поражений мозга, два - для малого для срока гестации веса при рождении, и один для использования механической вентиляции лёгких. Ни в одном исследовании не представлено данных о неблагоприятных исходах развития нервной системы.
В целом, оценка ЦПО показала умеренно-высокую прогнозирующую способность к перинатальной смерти с чувствительностью 93% и специфичностью 76%, а суммарные положительные и отрицательные Отношения Правдоподобия 3,9 и 0,09 соответственно (шесть исследований, включая 1495 плодов с 29 случаями перинатальной смерти).  ЦПО имел низкую прогнозирующую эффективность для любого комбинированного неблагоприятного перинатального исхода, кесарева сечения по поводу не обнадёживающего состояния плода, 5-минутный показатель Апгар <7, перевод в палату интенсивной терапии, неонатальный ацидоз, поражение головного мозга новорожденных, неонатальную заболеваемость, отличную от поражения мозга и использование механической вентиляции с суммарными положительными и отрицательными  Отношениями Правдоподобия (ОП), варьирующимися от 1,1 до 2,5 и 0,3 и 0,9 соответственно. Аномальный результат ЦПО имел умеренную точность для прогнозирования малого для срока гестации веса плода при рождении (суммарный положительный показатель ОП - 7,4, два исследования, включая 554 плода).  
Исходя из всех включенных исследований, было подсчитано, что у плодов с подозрением на замедление роста, показатель распространенности составляет 25% для совокупности неблагоприятных перинатальных исходов, 2,0% для перинатальной смерти и 90% для малого веса плода при рождении (вес при рождении <10-го процентиля).  
Затем, основываясь на оцененных предварительных вероятностях и суммарных положительных и отрицательных ОП, было подсчитано, что аномальный результат ЦПО повышает вероятность комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов от 25% до 45%, перинатальной смерти от 2% до 7,4%, и малого веса плода при рождении от 90% до 98,5%, тогда как нормальный результат ЦПО снижает эти вероятности до 17%, 0,2% и 84% соответственно.
ЦПО имеет значительно более высокую прогнозирующую точность для любого сочетания неблагоприятных перинатальных исходов среди беременностей с подозрением на раннее (<32-34 нед) начало ЗРП (чувствительность 56-71%; специфичность 82-88%), чем среди лиц с подозрением на позднее ЗРП .  
ЦПО1.jpg
Более того, точность ЦПО для прогнозирования комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов была ниже при использовании СМА-ПИ /АП-ПИ <5-го процентиля в качестве определения аномального результата по сравнению с другими определениями, и когда результаты ЦПО использовали для ведения беременности по сравнению с тем, когда ведение беременности не основывалось на результатах ЦПО.  
Не было различий в предсказательной способности ЦПО между исследованиями, в которых интервал от измерения ЦПО до родоразрешения составлял ≤ 7 дней и теми, в которых он составлял > 7 дней, а также между исследованиями, использующими ПВП <10-го процентиля в качестве определения подозреваемого ЗРП и теми, кто использует ПВП <10-й процентили в сочетании с нарушением кровотока в артерии пуповины.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты этого систематического обзора показывают, что ЦПО имеет от умеренной до высокой прогностическую точность для прогнозирования перинатальной смерти, что является наиболее важным критерием оценки исходов в отношении маточно-плацентарной недостаточности при предполагаемом ЗРП. В частности, нормальный результат ЦПО имел высокую точность для определения того, какие плоды с подозрением на замедление роста имеют низкий риск смерти в перинатальном периоде, уменьшая вероятность перинатальной смерти от 2% до 0,2%.
В целом, ЦПО имел низкую прогностическую точность для других неблагоприятных перинатальных исходов, которые в меньшей степени коррелируют с маточно-плацентарной недостаточностью при предполагаемом ЗРП. Несмотря на это, наличие аномального результата ЦПО увеличило вероятность неблагоприятного перинатального исхода с 25% до 45%.
Кроме того, анализ подгрупп предполагает, что предсказательная точность ЦПО выше при беременности с подозрением на раннее начало ЗРП и когда СМА-ПИ / АП-ПИ ≤ 1,08 или СМА-ИР / АП-ИР <1( <1,05) используется как определение ненормального ЦПО.
Ранее было высказано предположение о том, что ЦПО является более сильным предиктором неблагоприятного перинатального исхода при предполагаемом позднем развитии ЗРП. Но данный анализ подгрупп показал противоположное - была более высокая прогностическая точность неблагоприятного перинатального исхода при беременности с подозрением на раннее начало ЗРП.

Обычно, предполагаемое позднее ЗРП характеризуется аномальными показателями Допплера в СМА с нормальным или минимально повышенным сопротивлением в АП. Напротив, предполагаемое раннее ЗРП характеризуется аномальными допплеровскими показателями как в АП, так и в СМА.

Аномалия в обоих сосудах, включенных в расчет ЦПО, в частности высокие значения допплеровских индексов в АП, может объяснить лучшую прогностическую точность ЦПО в случаях раннего ЗРП по сравнению с поздним началом, в котором чаще имеются ненормальные показатели в только одном сосуде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка ЦПО представляется полезной при прогнозировании перинатальной смерти в случаях беременности с подозрением на Замедление Роста Плода. Тем не менее, прежде чем включать ЦПО в рутинное клиническое ведение беременных с подозрением на ЗРП, необходимы рандомизированные контролируемые исследования, в идеале слепые, с целью оценить, снижает ли использование ЦПО перинатальную смерть или другие неблагоприятные перинатальные исходы. Требуются исследования для оценки точности прогноза ЦПО для неблагоприятного развития нервной системы у плодов с предположенным антенатально замедлением роста.»
Теперь вернёмся к проблеме ведения беременности с предполагаемым Замедлением Роста Плода.
Мета-анализ многочисленных опубликованных результатов оценки КСК в СМА и артериях пуповины, а также ЦПО в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов убедительно продемонстрировал, что прогностическая ценность ЦПО была выше в отношении необходимости немедленного родоразрешения в связи с дистрессом плода, но достоверно не различалась с оценкой КСК в артериях пуповины в отношении других осложнений перинатального периода.
Прогностическая ценность исследования кровотока в СМА значительно уступала как ЦПО, так и оценке КСК в артериях пуповины. Гемодинамические изменения кровотока при ЗРП в подавляющем большинстве наблюдений характеризуются универсальностью и однотипностью изменений. Первоначально в патологический процесс ранней формы ЗРП вовлекаются маточные артерии, хотя в части случаев первичной плацентарной недостаточности регистрируются изменения кровотока в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях. Затем присоединяются изменения кровотока в СМА и ЦПО, которое представляет собой частное отделения численных значений ПИ в СМА и ПИ артерии пуповины. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса происходят изменения кровотока в венозном протоке, а в артериях пуповины начинают регистрироваться нулевые значения диастолического компонента.  
Этапность нарушений.jpg

Допплерографическими показателями, требующим принятия решения в пользу досрочного родоразрешения в интересах плода, являются первые нулевые значения кровотока в венозном протоке и признаки прогрессирующего нарушения функционального состояния плода по данным КТГ.
Следует отметить, что выбор оптимального срока родоразрешения при ЗРП достаточно вариабелен. Ведь при тех же нулевых значениях диастолического кровотока в артериях пуповины антенатальная гибель может наступить как через несколько дней, так и через несколько недель.
К настоящему времени четко установлены диагностические критерии, при которых показано родоразрешение при ЗРП после 32 нед беременности: выраженные изменения КСК в артериях пуповины, сопровождающиеся изменением ЦПО и аномальными КСК в венозном протоке (ранние изменения — ПИ выше 95-го процентиля, поздние изменения — отсутствие а-волны) или патологические типы автоматического анализа КТГ (повторяющиеся децелерации, снижение кратковременной вариабельности (STV) ≤ 3,5 мс). Выявленные изменения должны быть подтверждены в течение 24 ч.  
В случаях ЗРП, выявленного до 32 нед беременности, родоразрешение следует осуществлять для предотвращения антенатальной гибели плода и лучшего прогноза психомоторного развития при аномальных КСК в венозном протоке (ранние изменения — ПИ выше 95-го процентиля, поздние изменения — отсутствие а-волны) вне зависимости от степени тяжести нарушений КСК в артериях пуповины при снижении STV ≤ 3,5 мс в 26–29 нед и ≤ 4,0 мс — в 29–32 нед беременности при записи КТГ в течение часа.
При снижении STV ≤ 2,6 мс в сроки до 29 нед и ≤ 3,0 мс после 29 нед беременности прогноз существенно ухудшается. Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что STV ≤ 3,5 мс четко коррелирует с вероятностью метаболической ацидемии у плода (pH < 7,2) и неблагоприятными исходами с чувствительностью более 90 %. Прогрессивное снижение вариабельности предшествует появлению повторяющихся децелераций. Несмотря на то, что децелерации являются неблагоприятным прогностическим признаком, они значительно реже, чем сниженная вариабельность, указывают на хроническую гипоксемию и ацидемию плода. Чем меньше STV, тем выше вероятность наличия метаболического ацидоза.
При STV < 2,5 мс вероятность ацидоза у плода и, соответственно, неблагоприятных перинатальных исходов достигает 72 %. Следует подчеркнуть, что численные значения STV < 3 мс считаются критическим уровнем для принятия решения в пользу досрочного родоразрешения в интересах плода. Показатели STV в пределах 3–4 мс классифицируются как пограничные и требуют динамического контроля.

Таким образом, скрининговое допплерографическое исследование в III триместре беременности должно включать оценку КСК артерий пуповины и маточных артерий у беременных. Оценка КСК в этих сосудах должна осуществляться на основе анализа процентильных значений ПИ.
Изучение КСК в венозном протоке и средней мозговой артерии плода с оценкой ПИ и вычислением ЦПО следует осуществлять только при обнаружении выраженных гемодинамических нарушений в артериях пуповины и подозрении на Замедление Роста Плода.
Параллельно должна использоваться КТГ с автоматическим анализом и расчетом STV.

Пренатальная тактика в случаях ЗРП, которая формируется теперь только на основании новых решений консенсуса по дельфийской методике, выбирается с учетом степени тяжести обнаруженных гемодинамических и КТГ-изменений. Именно такой подход следует считать современным и обоснованным с точки зрения доказательной медицины.

 
Источники:  
1) Журнал Пренатальная Диагностика Том 17 Номер 2 2018 «Сверим наши часы». III. Допплерография во второй половине беременности, М.В. Медведев, Н.А. Алтынник.



Rambler's Top100