Клиники фертильности, акушерства и пренатальной диагностики
С 1996 года
Основные анализы – это общий анализ крови и биохимические показатели крови. Высокий гемоглобин, высокий МСН, высокий МСНС, высокий ферритин, высокий трансферрин и высокий процент насыщения трансферрина железом - это в комплексе надо смотреть.
Для того чтобы понять, что происходит внутри яичника, представим себе, что происходит во второй половине менструального цикла у женщины.
Прошла овуляция, и внутри яичника на месте лопнувшего доминантного фолликула имеется особый гормонально активный орган, который называется «желтое тело» или по-латыни corpus luteum. Поэтому и название этой фазы - лютеиновая, то есть фаза желтого тела.
Яичник во время второй фазы цикла производит большое количество прогестерона. Это специфический гормон второй фазы цикла у всех млекопитающих. У женщины яичник также производит достаточно большое количество гормона эстрадиола. Это бывает не у всех млекопитающих, у человека (у приматов) желтое тело во вторую фазу цикла производит большое количество эстрадиола.
Эта функция яичника – выработка большого количества прогестерона, большого количества эстрогенов - определенным образом модулирует работу гипоталамо-гипофизарной системы. И гипоталамо-гипофизарная система в этот момент (мы говорим условно, на очень примитивном уровне) «молчит» и не пытается запускать дополнительную овуляцию.
Когда идет вторая фаза желтого тела, и уже произошла овуляция - у человека не может быть суперовуляции, то есть чтобы какой-то фолликул дополнительно овулировал, и наступала следующая беременность. Или, допустим, суперфетации- когда уже на фоне наступившей беременности наступает следующая беременность. У человека это невозможно. То есть желтое тело внутри яичника, которое функционирует и находится там во время второй фазы цикла, не дает запустить следующий процесс параллельного созревания дополнительных фолликул.
Желтое тело у человека и у приматов существует достаточно автономно. Это структура, которая существует после овуляции в течение примерно 12-14 дней. Желтое тело и вырабатываемый прогестерон по сути обеспечивают имплантацию. То есть они готовят слизистую оболочку матки, производя там так называемую секреторную трансформацию эндометрия. Они обеспечивают созревание слизистой оболочки матки, для того чтобы имплантация произошла успешно.
И если эта имплантация происходит, то тогда внедрившийся в слизистую оболочку матки эмбрион налаживает контакт с кровеносной системой матери. Он начинает омываться материнской кровью, и посылает в материнскую кровь, в материнский организм, гормон, который вырабатывается, начиная с самых ранних сроков беременности – хорионический гормон человека (ХГЧ). И этот хорионический гормон человека действует на желтое тело, обеспечивая продолжение его работы.
И желтое тело, которое образовалось после того, как яйцеклетка вышла из яичника (то есть после овуляции) на месте овулировавшего доминантного фолликула, продолжает работать и во время беременности, поддерживая беременность малого срока в случае, если получит сигнал со стороны плодного яйца.
А если оно не получит этот сигнала? Если желтое тело не получило этого сигнала, то через 12-14 дней прекращает свою работу. Оно прекращает вырабатывать эстрадиол, прекращает вырабатывать прогестерон. Уровень этих 2-х главных гормонов второй фазы цикла у женщин резко падает за счет того, что желтое тело прекратило свою работу, не получив дополнительного сигнала со стороны плодного яйца.
И в ответ на падение уровня гормонов, у женщины происходит закономерная реакция отторжения функционального слоя слизистой оболочки матки (менструация). Матка «плачет кровавыми слезами» по несостоявшейся беременности, и, таким образом, начинается новый цикл.
Начинается новый цикл, и репродуктивная система женщины опять начинает готовиться к беременности.
Как мы оцениваем овариальный резерв у женщины? Есть ультразвуковое исследование, а что с точки зрения гормональной?
Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
[Чтобы гормонально оценить овариальный резерв, нам нужно понять механизм процесса.
Мы знаем, что фолликулы, формирующиеся на разных стадиях, окружены определенным количеством делящихся клеток гранулезы. Количество клеток гранулезы будет прямо пропорционально количеству развивающихся фолликулов, и сила сигнала, который идет от клеток гранулезы, будет прямо пропорционально количеству этих клеток.
Очень удобным сигналом, идущим со стороны клеток гранулезы, является так называемый антимюллеровский гормон (АМГ).
Когда мы говорим по поводу АМГ, то это показатель, который синтезируется фолликулами на более ранней стадии, чем антральные. То есть фолликул, уже достигнув антральной стадии, прекращает выработку антимюллерова гормона.
Таким образом, измеряя уровень АМГ, мы оцениваем примерное количество клеток гранулезы в организме женщины. Те клетки гранулезы, которые окружают так называемые примордиальные фолликулы, не дают этого сигнала, не участвуют в этом сигнале. А клетки гранулезы, окружающие фолликулы, которые проснулись от спячки и развиваются, и будут посылать этот сигнал - антимюллеров гормон - в организм женщины. Поэтому чем больше фолликулов находится на преантральной стадии, тем выше будет уровень этого сигнала.
Поскольку фолликулы на этой стадии, как мы с вами уже выяснили, не подчиняются каким-то серьезным внешним влияниям, то уровень АМГ будет являться, с одной стороны, функцией возраста женщины. То есть чем старше возраст, тем меньше у нее на данном этапе будет развивающихся, проснувшихся от спячки, фолликулов; тем меньше будет количество клеток гранулезы, и, следовательно, меньше будет уровень АМГ. Поэтому АМГ является довольно хорошим сигналом.
Преимущество АМГ заключается в том, что на него слабо влияет общий гормональный фон организма. Приходит пациентка, сдает анализ. Когда мы оцениваем овариальный резерв, лучше делать всё это в стандартных условиях. Пациентка приходит на 3-й день цикла. Мы у нее берем анализы, смотрим уровень АМГ. С возрастом он снижается, и снижается более резко, если идет преждевременное истощение овариального резерва.
Но у нас могут быть и другие сигналы, более тонкие, которые вырабатывают клетки гранулезы. И этим сигналом, вырабатываемым клетками гранулезы, является ингибин B.
Особенностью ингибина B является то, что он начинает выделяться на более поздней стадии, чем антимюллеровский гормон. То есть АМГ практически прекращает выделяться клетками гранулезы, а преантральный и раннеантральный фолликулы начинают и продолжают вырабатывать другой фактор – ингибин B. Таким образом, если мы посмотрим значение АМГ и ингибина B, то ингибин B является показателем более трудным в интерпретации, с одной стороны. Но с другой стороны, ингибин B является более ранним показателем, указывающим на то, что у женщины происходит снижение овариального резерва.
Поэтому его не нужно игнорировать. Мы, как правило, проводим двухэтапное исследование. Во время скринингового исследования, когда нам нужно просто оценить гормональный фон, с которым пришла пациентка, мы, как правило, обязательно включаем АМГ в анализ ранней фазы цикла, то есть в раннюю фолликулярную фазу до выбора доминантного фолликула.
Фолликул – это пузырек (в переводе с латинского языка). Внутри каждого фолликула обязательно есть развивающаяся яйцеклетка – клетка-предшественник яйцеклетки. И без яйцеклетки внутри фолликул развиваться не может. Поэтому здесь очень важно навсегда развеять мифы, в частности, так называемые мифы о «пустых фолликулах», якобы есть какие-то фолликулы, не имеющие яйцеклеток. Фолликулы, не имеющие яйцеклеток, просто не могут существовать.
Не может быть пустого фолликула. В каждом фолликуле имеется яйцеклетка. Эта яйцеклетка окружена клетками гранулезы. Клетки гранулезы, окружающие яйцеклетку, называются folliculus ovaricus, или же яйценосный бугорок. Весь фолликул окружен стенкой фолликула. Она имеет внутренний и внешний слои.
Внутренним слоем является несколько слоев клеток, называемых гранулезой. Это специальный термин, который должен знать каждый врач, работающий с проблемами репродукции. Клетки гранулезы окружают зону, в которой находится яйцеклетка. Снаружи гранулезу окружает базальная мембрана. То есть никакие кровеносные сосуды внутрь фолликула не проходят. Он целиком окружен так называемой базальной мембраной. Снаружи от базальной мембраны имеется еще один наружный слой фолликула, называемый текой (тека-клетки).
Theca в переводе с греческого означает «коробка». Библиотека – это «коробка» для хранения книжных свитков. Дискотека – это место, где хранятся диски и можно потанцевать. Фильмотека – это «коробка», где хранятся фильмы. И так далее. Слово «тека» в чистом виде присутствует в очень многих наших заимствованных словах.
А в акушерстве и в гинекологии мы говорим о наружном слое фолликула, который согласно современной медицинской терминологии называется тека. Сама тека разделяется на внутреннюю теку – это более глубокий слой, который называется theca interna, и на theca externa - самый наружный слой фолликула.
Эти фолликулы имеют полость. Полость по-гречески будет antrum («пещера»). То есть те фолликулы, которые мы называем антральными, это фолликулы, которые в начале менструального цикла имеют маленькую полость. Эта полость может быть довольно маленькой: 2-3 миллиметра. Если у фолликула есть полость, тогда он виден на ультразвуковом исследовании. Поэтому врач, который считает эти фолликулы с каждой стороны, может считать только антральные фолликулы. Это фолликулы, которые довольно далеко продвинулись в своем развитии, имеют полость, видны при ультразвуковом исследовании, (AFC) и их можно посчитать.
И чем моложе женщина, чем больше у нее так называемый овариальный резерв, тем больше будет фолликулов с каждой стороны.
Эти фолликулы видны по УЗИ и являются антральными фолликулами. Если женщина фертильна, этих антральных фолликулов должно быть не меньше 20 на два яичника. И чем моложе женщина, тем больше будет количество этих антральных фолликулов. И из этого общего количества фолликулов выделяется один доминантный фолликул.
Доминантный фолликул – это фолликул, который вырывается вперед примерно к 5-му дню менструального цикла. И он один может развиваться дальше. Он «давит» все остальные фолликулы, которые стартовали вместе с ним. Этот доминантный фолликул оказывает тормозящее влияние на все фолликулы своего поколения, то есть те, которые были примерно одинакового размера, имели в себе примерно одинаковое количество клеток гранулезы; конкурировали на старте. Но к 5-му дню цикла остается только один доминантный фолликул. И этот доминантный фолликул развивается и готовится к овуляции. Все остальные фолликулы подвергаются обратному развитию – атрезии.
Рассмотрим вопрос гормонального цикла. Я всё время пытаюсь говорить о сложных вещах. Сейчас мы просто погрузимся вглубь, опустимся на молекулярный уровень.
Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
На первом этапе это тестостерон, мужской половой гормон. На втором этапе из этого тестостерона образуется (путем ароматизации) эстрадиол. Откуда он вообще берется?
В организме для синтеза абсолютно всех стероидных гормонов и у мужчины, и у женщины исходным материалом является холестерин. Показатель жирового обмена, который мы с вами видим в биохимическом анализе крови, является исходным материалом для всех цепочек гормонального синтеза, который уже дальше обнаруживается в крови в виде сложного «концерта» различных гормональных показателей, которые относятся к самым разным гормонам. Но, если это стероидные гормоны, то все они начинаются с холестерина.
Холестерин имеет центральное циклопентанпергидрофенантреновое стероидное звено в преобразованном виде. То есть, если отсечь от молекулы холестерина всё «лишнее», то получается центральное ядро, которое является исходным ядром для того, чтобы из этого можно было «вылепить» разные гормоны.
То есть из этого можно вылепить тестостерон, можно вылепить андростендион, можно вылепить кортизол, можно вылепить прогестерон и так далее. Исходной молекулой является молекула холестерина.
Этот фолликул должен сам уметь синтезировать эти гормоны. Мы не можем взять и добавить ему откуда-то. Мы не можем взять и добавить яичнику недостающий эстрадиол или еще что-то, потому что добавленный извне гормональный показатель задавит и придушит развитие самого фолликула.
Очень распространено мнение (даже среди врачей) о том, что если в паре у мужчины имеет место тератозоосперимия, то есть определяется процент сперматозоидов с нормальной морфологией менее 4%, беременность возможна только посредством ЭКО.
Этот миф, если можно так сказать, были развеян в американском исследовании, проведенном под руководством доктора Джейсона Ковака (Jason R. Kovac) из Центра мужского здоровья в Индианаполисе. Это было ретроспективное исследование, которое оценивало вероятность наступления беременности естественным путем в парах, где у мужчины имела место тяжелая тератозооспермия. В исследовании сравнивалась частота беременностей в 24 парах, где у мужчины определялся 0% сперматозоидов с нормальной морфологией, и в 27 парах, где этот процент был выше 4%, то есть имела место нормозооспермия.
Было выявлено, что частота беременностей была значительно выше в парах с нормозооспермией. Тем не менее, 25% пар, в которых у мужчины было 0% сперматозоидов с нормальной морфологией, также смогли достигнуть беременности.
О чем это говорит? Это говорит о том, что тератозооспермия, безусловно, не является абсолютным фактором, препятствующим наступлению беременности естественным путем.
Безусловно, здесь мы не говорим о такой проблеме, как мономорфная тератозооспермия; о таких редких, генетически обусловленных, состояниях, как глобозооспермия, макрозооспермия, при которых, действительно, беременность возможна только посредством ИКСИ.
В абсолютном большинстве случаев мы имеем дело с полиморфной тератозооспермией. Здесь, если при первичном обследовании в спермограмме мы видим 0% сперматозоидов с нормальной морфологией, то через 3 месяца после лечения может быть и 2%, и 3%. И беременность естественным путем вполне возможна.
Здесь необходимо сказать, что все факторы, которые оказывают негативное влияние на сперматогенез и на другие качественные показатели, также могут влиять и на нормальную морфологию.
В первую очередь, мы здесь говорим об образе жизни и о вредных привычках.
1. И здесь, безусловно, табакокурение является одной из таких значительных проблем. И, действительно, частота встречаемости тератозооспермии среди курящих мужчин значительно выше, чем среди некурящих.
Статья из журнала «Fertility Research and Practice», написанная специалистами из университета Миссури, посвящена дифференциальной диагностике беременности возле маточно-трубного соединения.
Они выделяют ангулярную (угловую), роговую и интерстициальную беременность. То есть беременность в области угла матки, в области маточного рога и интерстициальную беременность, которая находится уже в интерстициальном отрезке маточной трубы.
Тема эта достаточно интересная, потому что с увеличением различных вмешательств на полость матки мы видим иногда увеличение различных травмирующих воздействий на эндометрий. И, кроме того, бывает еще целый ряд факторов, который связан с повышением риска хронических эндометритов. Это, в частности, молодежная среда: большое количество сексуальных партнеров; иногда беспорядочный образ жизни, и, соответственно, риски хламидийной и гонорейной инфекций, которые повышают риски хронических эндометритов; кесарево сечение, которое повышает воздействие на матку, на полость матки.
То есть существует целый ряд факторов, в том числе факторов гетерогенных, которые повышают риски, связанные с риском хронического эндометрита. И иногда врач, который делает УЗИ на ранних сроках, получает нестандартную картину, когда беременность располагается в области угла матки. И при этом в огромном количестве случаев это может быть абсолютно нормальна беременность, которая прикрепилась просто ближе к углу матки, и по мере роста, с увеличением срока беременности, дальше всё будет идти хорошо, и не будет никаких особых проблем.
к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог, иммунолог
Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог
Врач ультразвуковой диагностики
Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017
Центр иммунологии и репродукции © ООО «Лаборатории ЦИР» 2006–2024
Версия для слабовидящих в разработке
