За рамками критериев и гайдов
В конце прошлого года в ЦИР обратилась пациентка 36 лет с 3 неразвивающимися беременностями на малых сроках в анамнезе.После первых двух выкидышей пациентка уже проходила стандартное обследование, была выявлена Лейденская мутация и даны рекомендации при наступлении беременности.
Но, к сожалению, третья беременность также закончилась выкидышем на малом сроке. И ей даже рекомендовали ЭКО с ПГД. После чего пациентка обратилась на консультацию в ЦИР.
Было проведено углубленное обследование. И на первом же этапе выявлен повышенный титр антител к b2-гликопротеину-1 класса А. Антитела к фосфолипидам класса IgA в начале 2000-х годов не были включены в критерии диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС). Однако в последние годы ряд экспертов выступает за возврат этого анализа в стандарты диагностики. Данные литературы и наш опыт работы с антифосфолипидным синдромом показывают значительную распространенность и клиническую значимость IgA в отношении акушерских рисков. Поэтому в определённых ситуациях обязательно расширять стандарты для поиска причины проблемы.
Таблица 1. Распространенность изотипов антикардиолипина и анти-2-гликопротеина I, выявленных с помощью иммунофлуоресцентного анализа, среди здоровых женщин вне беременности, во время беременности и в послеродовом периоде.
Появление IgA. IgG и IgM к кардиолипину, b2-гликопротеину-1 сравнивали с использованием трех пороговых значений: индивидуальных национальных пороговых значений, основанных на 95-м и 99-м процентилях, и пороговых значений, рекомендованных производителем (ПЗП). Статистические сравнения между каждой из двух групп были выполнены, когда общее сравнение показало значительную разницу. Значимые значения p выделены жирным шрифтом.
b2-ГП 1: b2-гликопротеину 1; КЛ: кардиолипин; ВБ: вне беременности; ПРП: послеродовый период.
Источник: S Elbagir1 , NA Mohammed2 , H Kaihola et al. Lupus (2020) 29, 463–473 journals.sagepub.com/home/lup. https://doi.org/10.1177/0961203320908949
Кроме того, у пациентки выявлен полиморфизм гена ITGA2, ассоциированный с риском невынашивания беременности на малых сроках.
После обследования причина привычного невынашивания беременности стала ясна. Была намечена тактика планирования и ведения беременности.
Можно долго ждать, пока выйдут клинические рекомендации по акушерскому антифосфолипидному синдрому. Но зная о последних достижениях медицины, помочь пациентке можно уже сегодня. Обследование на самые распространённые полиморфизмы генов гемостаза - это хорошо, но в сложных случаях могут быть важны и менее значимые в стандартной ситуации полиморфизмы.
Именно клиническое мышление позволяет выстроить максимально подходящую именно этой пациентке тактику лечения и помочь даже в нестандартной ситуации.
В нашем центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска.
