Вопрос: «Здравствуйте! С огромной надеждой смотрю видео вашего канала. Мне 38 лет, живу в Свердловской области. У меня было две беременности. Наступали они самостоятельно, на ранних сроках в обоих случаях было кровотечение. Обе беременности закончились преждевременно. Первая в 2005 году на сроке 36 недель беременности по причине умеренной преэклампсии. Давления до беременности не было. В первую беременность АД поднялось до 140/90 на сроке 31 неделя. В поддержку назначали Курантил, а также обкалывание магнезией. Родился живой малыш путем кесарева сечения, весом 2 килограмма 160 граммов. Вторая беременность в 2016 году закончилась тяжелой преэклампсией на сроке 24-25 недель. Малыш был с экстремально низким весом, погиб. Никакой профилактики, обследования не было. Из поддержки были только Допегит и Дюфастон. Давление поднималось с самого начала беременности. Я очень еще раз хочу попробовать родить, но на меня смотрят как на ненормальную при попытке говорить о новой беременности. Меня пугают тем, что в следующий раз я обязательно умру сама. Я обследовалась на тромбофилию и антифосфолипидный синдром. Есть пять полиморфизмов, фактор 13, ITGA2, PAI-1, MTR гетерозигота ITGB3 гомозигота. Как видите, самых страшных нет. АФС-отрицательный. (Я с этим согласен, каких-то выраженных признаков нет - Гузов И.И.) Всё это выяснила уже после потери. Из видео с Игорем Ивановичем я понимаю, что в моем случае сделать еще одну попытку родить вполне реально. Спасибо за очень полезную, важную информацию, которой, к сожалению, ни один специалист в моем городе не владеет.»
Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Вот это действительно то, чем мы занимаемся. И занимаемся достаточно давно. Здесь у вас и при первой, и при второй беременности была так называемая преэклампсия. То, что раньше мы называли нефропатией, потом гестозом, сейчас вот установилась такое название - преэклампсия. И, как я уже говорил, закладывается это состояние в первом триместре беременности.
Когда мы сталкиваемся с ситуацией уже во время беременности, и идем за симптоматикой, то мы опаздываем, и уже бывает достаточно поздно. Потому что закладка плаценты произошла слишком поверхностно, и растущему плоду не хватает питательных веществ. Он хочет больше получить от вашего организма, посылает сигнал на повышение артериального давления, поэтому вот это повышение давления, которого у вас не было до беременности, связано с тем, что это плод посылает этот сигнал, для того чтобы другие ваши органы получали меньше, а плацента больше. И если правильно происходит закладка плацентарной функции, то так оно и происходит. А здесь получается: плод посылает сигнал на повышение давления, а плацента начинает получать меньше, и он тогда начинает посылать все более активные сигналы, и возникает вот эта тяжелая преэклампсия, которая явилась причиной столь ранних родов, когда ребенок родился незрелым.
Здесь всё достаточно хорошо разработано, что важно сделать? До беременности я рекомендовал бы сдать анализ на полиморфизмы генов сосудистого тонуса. Неустанно об этом говорю уже много лет, уже больше десяти лет, к сожалению, не всегда слышат врачи. Эти анализы можно сдать во многих лабораториях, ключевыми являются ген ACE, ген ангиотензиногена, ген ATGR1, ATGR2, ну то есть набор вот этих генов, которые входят в комплекс анализов на полиморфизм генов сосудистого тонуса. Скорее всего там что-то будет обнаружено, судя по тому, как это всё протекало. Потому что эти гены предрасполагают к таким проблемам с закладкой плацентарной функции.
И главным препаратом, очень простым, который защищает от повторения этой ситуации, является низкодозированный аспирин. Может назначаться в форме тромбо АССа, любой низкодозированный аспирин в дозе от 100-150 миллиграмм. У вас есть выявленные при обследовании варианты генов, которые чуть-чуть снижают активность аспирина в вашем организме, но если доза составляет больше 100 миллиграмм, мы полностью преодолеваем действие этих генов. Потому что иногда говорят, если у вас вот эти ITGA1 и ITGA2 нарушены, то тогда значит аспирин не противопоказан, будет действовать. Этот вопрос специально особо поднимался на одной из последних конференций, которые были посвящены перинатальной медицине. Международная группа лекторов давала разъяснение, что доза аспирина полностью преодолевает вот эти варианты полиморфизмов, и поэтому здесь просто дозировка не должна быть 50 миллиграмм, как иногда назначают - это слишком мало. От 100 до 150 миллиграмм - это абсолютно безопасные дозировки. Более того, я недавно просматривая данные литературы последних дней, вдруг увидел выход большого исследования в одном из последних номеров одного из американских журналов. Несколько тысяч детей, матери которых принимали аспирин во время беременности, были обследованы. Поскольку мы активно назначаем низкодозированный аспирин, и иногда здесь даже происходят какие-то недоразумения, когда врачи неправильным образом это трактуют, иногда говорят, что аспирин создает какой-то вред, я подумал: неужели что-то обнаружили?
И обнаружили. Они наблюдали за детьми 7 лет и смотрели, нет ли у них признаков развития гипертонии. И оказалось, что низкодозированный аспирин, который эти пациентки получали во время беременности, резко снижает вероятность гипертонии у детей в возрасте 7 лет. И основной вывод, который они сделали: аспирин обладает защитным действием в отношении здоровья детей, предотвращая развитие гипертонических вещей.
Аспирин нужно назначать в Вашем случае (буквально когда вы прекращаете предохраняться), и возможна небольшая поддержка препаратами гепарина. Совсем небольшая, потому что по тем анализам, которые вы сдавали, каких-то существенных вещей, повышающих риски, не было. Безусловно, это по согласованию с вашим врачом, который вас наблюдает. Я не хочу брать на себя ответственность, давая такие рекомендации…
Вы проходите 1 триместр беременности, и возможно проведение 2-х анализов. Первый анализ - это первичный скрининг, так называемый тройной тест первого триместра беременности, то есть это традиционный двойной тест (PAPP-A + свободная бета-субъединица ХГЧ), к которому добавляется третий показатель - фактор роста плаценты PLGF. Американцы сейчас перешли на тройной тест, потому что реально нужен именно вот такой тест, который делается обычно где-то в 11-12 недель беременности. И ультразвуковое определение кровотока в маточных артериях в конце первого триместра беременности, одновременно со скринингом.
То есть в 11-12 недель мы будем знать как заложилась плацентарная функция. Если кровоток в маточных артериях будет хороший (а вероятность этого превышает 90-95% в Вашем случае, если только начать вот эту профилактику), если будет хороший уровень PAPP-A, если будет хороший уровень фактора роста плаценты, то риски повторения всей этой ситуации будут минимальны.
Есть еще промежуточный показатель - это PAPP-A примерно в 8 недель беременности, после того как убедились в том, что прошли опасные сроки по остановке развития на маленьком сроке. Это можно сделать пока только у нас, потому что только у нас есть вот эти нормы для каждого дня беременности. Хотя мы может быть опубликовали… Да, по-моему это всё опубликовали, у нас было большое научное исследование совместно с фирмой Beckman Сoulter, и мы определили эти медианы. То есть, если использовать наши медианы, которые открыты и опубликованы, тогда действительно можно с точностью до 1 дня рассчитать соотношение между вашим показателем и нормой для данного дня. Если она больше единицы - это хорошо, если меньше единицы - тут тогда нужно не снижать настороженности и не снижать поддержку.
Дальше, соответственно, когда беременность переходит во второй триместр, уже появляется гораздо больше возможностей для обследования, и возможности для лечения. Если поднимается артериальное давление, тогда уже возможное значение допегита. Но самое главное, что мы имеем такие важные исследования как доплерометрия плода, фетометрия, доплерометрия плаценты. Конечно, важно, чтобы это был не только врач ультразвуковой диагностики, а чтобы был еще врач акушер-гинеколог, который умеет правильным образом читать и интерпретировать анализы. Особенно это касается доплерометрии непосредственно самого плода. То есть не плацентарной функции, а самого плода.
Когда мы начали этой проблемой заниматься, у нас были гораздо более тяжелые случаи, чем Ваш. Тогда были очень тяжелые случаи преэклампсии, когда нужна была госпитализация в реанимацию, 3-4 операции кесарева сечения по медицинским показаниям из-за преэклампсии... И вот когда мы разработали эти подходы, связанные с низкими дозам аспирина (в первую очередь), всё практически прекратилось.
А в Вашем случае получается, что терапия подключалась слишком поздно, когда уже исправить ничего невозможно. То есть мы не можем этими мягкими дозами препаратов (очень небольшими) вернуть плаценту в то состояние, в котором она должна была бы быть в этом сроке, если бы она на более ранних сроках нормальным образом была бы заложена.
Мы всегда уважает наших коллег, всегда прислушиваемся к мнению, но я не могу согласиться с тем, что ваша ситуация, по крайней мере, по тем данным, которые у вас есть, что она не разрешима. Обыкновенный, в общем-то, разумный грамотный подход к ведению беременности позволяет с вероятностью на 95% и более исключить вероятность повторения такой ситуации.
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.
Полиморфизм генов сосудистого тонуса.
