ВОПРОС ВРАЧУ:

Ультразвуковой скрининг второго триместра

Ультразвуковой скрининг второго триместра

Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится на сроках 19-21 неделя беременности и его основными задачами являются:
1) оценка фетометрических параметров для определения их соответствия менструальному сроку беременности и исключения задержки внутриутробного развития плода;
2) оценка ультразвуковой анатомии плода с целью дородовой диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и других патологических состояний;
2) формирование среди беременных группы риска, угрожаемой по рождению детей с хромосомными аномалиями и другими врожденными и наследственными заболеваниями, путем выявления эхографических маркеров этих заболеваний;
3) изучение особенностей развития плаценты и других провизорных органов, а также оценка количества околоплодных вод с целью получения дополнительной информации о развитии и течении беременности.

Довольно часто происходит путаница в связи с тем, что существует ещё и биохимический скрининг второго триместра, но у этих двух скринингов различные задачи и сроки проведения. Биохимический скрининг (тройной, четверной тест) проводится на сроках 14-20 недель беременности (рекомендованные сроки 16-18 недель) и подразумевает под собой исследование крови беременной с целью оценки риска некоторых хромосомных аномалий, дефекта нервной трубки, а также вероятности развития плацентарной недостаточности. Для расчёта рисков используются данные ультразвукового исследования, выполненного во время скрининга первого триместра в 11-13 недель.
Сроки проведения УЗ исследования во время беременности оказывают серьёзное влияние на качество дородового обследования. С одной стороны, срок исследования должен определяться оптимальной визуализацией внутренних органов плода с целью максимально точной диагностики врождённых пороков развития (ВПР). С другой стороны, он регламентируется возможностью прерывания беременности по медицинским показаниям в тех случаях, когда выявляются инвалидизирующие или несовместимые с жизнью ВПР.
Несомненно, в 22-24 недели оценка внутренних органов плода с помощью УЗ представляет меньшие трудности, чем в 19 недель, но в нашей стране рекомендуемые сроки для прерывания беременности по медицинским показаниям ограничены сроком 22-23 недели.

В связи с этим, определённым компромиссом мне, как врачу УЗД, представляется срок 20-21 неделя. Но многие акушеры-гинекологи стремятся отправить беременную женщину на УЗИ как можно раньше, желательно уже в 18-19 недель. Конечно, на этом сроке уже можно исключить большинство серьёзных пороков. Но многими исследованиями было доказано, что оптимальными сроками для проведения второго скринингового ультразвукового исследования является интервал от 20 до 22 недель беременности. В эти сроки чёткая визуализация всех структур плода возможна в 90% случаев, тогда как в 18–19 недель  –  только в 76%.

Несмотря на повсеместное распространение ультразвуковых исследований, дородовая диагностика ВПР продолжает вызывать трудности. По данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель их выявляемости в среднем составляет 45%. Российское мультицентровое исследование продемонстрировало аналогичный результат  – 55%. Таким образом, можно сделать неутешительный вывод о том, что при скрининговых исследованиях каждый второй ВПР, подлежащий ультразвуковой диагностике, в условиях практического здравоохранения пропускается и констатируется только после рождения ребенка. Очевидно, что средние показатели отражают лишь тенденции в ультразвуковой диагностике и не характеризуют работу каждого специалиста. В разных клиниках чувствительность эхографии в отношении ВПР варьирует в очень широких пределах – от 20 до 97%.

Эффективность как скрининговых, так и селективных ультразвуковых исследований зависит от многих факторов, главными из которых являются:
1) квалификация врачей ультразвуковой диагностики;
2) сроки проведения и количество исследований;
2) диагностические возможности ультразвукового оборудования.

Оценка фетометрических параметров
Чтобы понять, большой ребёнок или маленький для данного конкретного срока, худенький или толстенький, нет ли отставания длины конечностей, а также их искривления и деформации с целью исключения различных скелетных аномалий, проводится, т.н.  фетометрия. В процессе фетометрии производится измерение размеров головы, окружности живота, длины бедра, плечевой кости, предплечья и голени.



8cbc8f3ab549a23f8deb483e7cf97502.jpg

Кроме того оценивается длина носовых костей (ДНК) и отношение толщины преназальных тканей к  ДНК. До срока 26 недель отношение ТПТ/ДНК > 0.8 является одним из маркеров хромосомных аномалий. В третьем триместре данный признак утрачивает своё значения из-за довольно выраженного преназального отёка у абсолютно здоровых детей. Очень часто, глядя на картинку своего малыша в 30 недель, мамы удивляются какой большой у ребёнка нос. :) На самом деле, нос чаще обычный, но кажется таким из-за отёка. А вот во втором триместре, в норме толщина преназальных тканей заметно меньше длины носовых костей.

d708213d512ffe755a04e961f8311772.jpg


Данные фетометрических измерений, занесенные в протокол, дают возможность врачу судить о размерах плода и об их соответствии менструальному сроку беременности. Все полученные значения необходимо сравнивать со специально разработанными для данного региона нормативными показателями.
Следует помнить, что при регулярном менструальном цикле срок беременности рассчитывается от первого дня последней менструации. Категорически неправильно вносить поправки в срок беременности на основании полученных во 2 триместре фетометрических данных. Вольное обращение с установленным сроком беременности нередко приводит к несвоевременному выявлению задержки внутриутробного развития плода и к другим серьезным диагностическим ошибкам.

Оценка ультразвуковой анатомии плода
Изучение анатомии плода включает последовательный осмотр структур головного мозга, лица, позвоночника, лёгких, сердца и главных сосудов, органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, наружных половых органов и конечностей.
Однако следует отметить, что даже самое тщательное исследование во 2 триместре не позволяет полностью исключить все пороки развития, поскольку некоторые нозологические формы проявляют себя только в поздние сроки беременности.
В рамках данной статьи я конечно не стану рассказывать о тех многочисленных возможных изменениях анатомии плода, которые могут быть выявлены во время УЗИ во 2 триместре. Расскажу только о тех особенностях развития ребёнка, которые отдельно  отмечаются в  заключении, описываются в протоколе и без должного объяснения, как правило, вызывают тревогу и беспокойство  родителей, но при этом совершенно не являются пороком развития.

Первая такая особенность  - это кисты сосудистых сплетений (КСС) боковых желудочков головного мозга. Они могут быть единичными и множественными, одно- и двухсторонними. Обычно КСС возникают между 13 и 18 неделями беременности, когда в сосудистой оболочке появляется сетчатая структура (свободное пространство, заполненное жидкостью). Постепенно эти пространства между сосудистыми ворсинками уменьшается и «кисты» исчезают. В исследованиях было показано, что до 20 недель КСС регистрируются в 59.5% случаев, в 20-24 недели – примерно в 35%, после 24 недель в 5 % наблюдений. К началу III триместра беременности подавляющее большинство (98%) КСС исчезают. Изолированные КСС являются доброкачественными изменениями, не влияющими на прогноз для жизни и здоровья.
e2267cddbd2dfb904d5d902a62bc9533.jpg
Второй особенностью развития является гиперэхогенный фокус (ГЭФ) в сердце плода. Выглядит это как подвижная белая точка в полости правого или левого желудочка. В зарубежной литературе его эхографическую картину  сравнивают с мячиком для гольфа. Объясняется появление такого фокуса избыточным отложением солей кальция в одной из сосочковых мышц клапанного аппарата сердца. Примерно у 5% здоровых детей во время скрининга 2 триместра будет выявлен такой фокус. Повышенное внимание к этой находке долгое время было связано с тем, что ГЭФ встречается у 20% плодов с синдромом Дауна. Но если у вашего ребёнка не было найдено других маркеров ХА, то ГЭФ, как изолированная находка, не является поводом для беспокойства, не ассоциирован с пороками сердца и не требует дополнительного обследования и наблюдения. Во время УЗИ в 30 недель эта гиперэхогенная точка обычно уже не видна.
ce37ee8e0ef0fbbe61ac9c1f99e96536.jpg
Ещё одно довольно частое заключение, которое в большинстве случаев не повлечёт за собой никаких последствий кроме наблюдения – это пиелоэктазия – расширение почечной лоханки от 4 до 10мм. Такое расширение чаще всего бывает транзиторным и не требует лечения. В случае если вам в заключении написали пиелоэктазия, а в описании почек указали, что отмечается расширение лоханок, скажем до 5-7мм, а это бывает совсем не редко, причём у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек - не нужно пугаться. В большинстве случаев, в 30-32 недели эти цифры останутся примерно такими же или уменьшаться и никакого лечения или специального наблюдения не потребуется.
7c02ad79ee9aecd0cdb7009d3e4133a6.jpg
Но в редких случаях, в динамике происходит увеличение передне-заднего размера почечной лоханки более 10мм. Расширение почечной лоханки более чем 10 мм - это уже состояние, которое потребует консультации нефролога и медицинского вмешательства после рождения ребёнка. Эта патология мочевыделительной системы называется гидронефроз - прогрессирующее расширение  лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции почек.

Формирование среди беременных группы риска, угрожаемой по рождению детей с хромосомными аномалиями на самом деле является следствием оценки анатомии плода и фетометрии. Каждый из выявляемых пороков развития в той или иной степени ассоциирован с хромосомными аномалиями, только какие-то в большей степени, какие-то в меньшей.  В связи с этим, очень часто при обнаружении какого-то порока, и всегда при обнаружении сочетанных пороков, в первую очередь рекомендуется пренатальное консультирование и кариотипирование плода.


Пожалуй, задержусь на этом слове «рекомендуется».  Не редко в интернете можно найти статьи примерно с таким заголовком: «Пренатальная диагностика: уничтожение больных детей до рождения». Никто не будет заставлять или принуждает Вас к тому, что Вы не хотите делать. Но имея максимально полную информацию о данном конкретном заболевании, о возможностях современной медицины исправить имеющиеся нарушения, о качестве и продолжительности жизни ребёнка после всех оперативных вмешательств – Вы сможете принять осознанное и взвешенное решение. Цель пренатальной диагностики и консультирования - не уничтожение, а информирование родителей о наличии и/или вероятности возможных проблем у ещё нерождённого ребёнка!

Изучение особенностей развития плаценты, других провизорных органов и количества околоплодных вод
Роль плаценты как органа, обеспечивающего формирование и рост плода, чрезвычайно велика как при физиологической беременности, так и при осложненном ее течении. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что полноценное развитие плода во многом определено адекватной маточно-плацентарной гемодинамикой, которая, в свою очередь, зависит от анатомо-морфологических особенностей плаценты.
С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о локализации, размерах и структуре плаценты.
Локализация плаценты
Плацента может определяться по передней или задней стенке матки, по правому или левому ребру, ближе к дну или к нижнему сегменту. На развитие ребёнка расположение плаценты влияния не оказывает. Исключением является «предлежание плаценты», когда она перекрывает своим краем внутренний зев. Наличие плацентарной ткани в области внутреннего зева шейки матки может приводить к кровотечениям, иногда очень выраженным, поэтому требует определённых ограничений в плане образа жизни, физических нагрузок, возможности перелётов и дальних поездок. Методом родоразрешения при предлежании плаценты является кесарево сечение.
9cd442c9bf2a102ba54b31b789c371d8.jpg
Кроме того выделяют «низкую  плацентацию», когда расстояние между внутренним зевом и краем плаценты менее 3см во 2 триместре и менее 5см в 3 триместре. Однако доказано, что около 95% низко расположенных во II триместре плацент «поднимается» к концу беременности.
Размеры и эхоструктура плаценты отличаются очень большим разнообразием и большинство исследователей сходятся во мнении, что то, как плацента выглядит на эхограмме, не отражает её функциональных возможностей. Другими словами, исследователи лишены возможности мгновенно оценивать морфологическую структуру плаценты и особенно ее измененных с точки зрения эхографии участков. Следовательно, в повседневной практике врачам ультразвуковой диагностики приходится оценивать ультразвуковую картину плаценты весьма субъективно. Поэтому, если размеры плода соответствуют гестационному сроку, по данным допплерометрии  нет нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и речь не идёт о возможной резус –сенсибилизации, то в большинстве случаев и нет причин для волнения

Ультразвуковая оценка пуповины должна включать изучение:
1) места прикрепления пуповины к плаценте;
2) места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода;
3) количества сосудов пуповины;
4) патологических изменений пуповины.


Каждый из этих пунктов может включать целый ряд нарушений, влияющих на развитие ребёнка, риски развития ВЗРП и антенатальной гибели плода, а также выраженных, угрожающих жизни матери и плода кровотечений во время родов. Кроме того во время УЗИ возможно заподозрить наличие истинного узла пуповины, что также представляет определённую угрозу для состояния плода во время естественных родов и может склонить чашу весов в пользу родоразрешения путём операции кесарево сечение.
97a8d0bf052f7f9a20b04acaeda87041.jpg

Обвитие пуповины, выявленное во 2 триместре, не является патологическим состоянием и не требует дополнительного наблюдения.

Околоплодные воды – сложная, биологически активная среда, обеспечивающая нормальную жизнедеятельность плода.
Единственной на сегодня обязательной ультразвуковой характеристикой околоплодных вод является их количество. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод измерения  вертикального размера свободного кармана околоплодных вод, а также вычисление индекса амниотической жидкости (ИАЖ).
Существует множество причин, приводящих к маловодию. К наиболее частым относятся обструкция мочевыводящих путей со вторичным поражением паренхимы почек, агенезия почек плода, патология плаценты, подтекание вод, ХА и некоторые другие.
Причины многоводия до конца не изучены и ассоциированы с большим разнообразием аномалий развития плода и состояний будущей мамы. В случае, когда каких-либо отклонений в развитии ребёнка, а также заболеваний со стороны матери выявить не удаётся, говорят об «идиопатическом многоводии»

Как видите, ультразвуковой скрининг 2 триместра является очень важным исследованием, которое рекомендовано всем беременным на сроке 19-21 неделя. Позволяющим выявить/заподозрить или исключить большое количество различных состояний влияющих на дальнейшее развитие ребёнка, течение беременности и родов, а также своевременно принять меры, значительно снижающие уровень перинатальной/ материнской заболеваемости и смертности.


Здоровья вам и вашим малышам! :)

afaf923762d2bdd0b43ae899c971c3f7.jpg



Использованная литература:
Основы УЗ скрининга в 20-22 недели   М.В. Медведев
Пренатальная эхография    М.В. Медведев
Нормальная ультразвуковая анатомия плода   М.В. Медведев, Н.А. Алтынник
Страницы: 1  2  3  4  5  6  
Анастасия
08.11.2018 12:02:28
Добрый день,  Андрей Сергеевич  !
Очень прошу Вас помочь. Проходила второй скрининг  на котором были выявлены следующие отклонения, направили в перинатальный центр и на консультацию с генетиком  но до УЗИ ещё целая неделя  не могу найти себе места. Скажите насколько часто эти показатели характеризует С Д?
На первом скрининге все показатели в норме  
Но на втором врача смутил и эти показатели :
Костная часть спинки носа - визуализируется  соответствует норме  длиной 4,3 мм  <2%(медведев может. В. В  

Четырехкамерный срез сердца - определяется эхографические изменения ДМЖП д-2.2 мм  
Заключение ия носовых костей и ДМЖП  
09.11.2018 15:38:44
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Анастасия!
Неделю в любом случае придётся продержаться. Гипоплазия носовых костей - это действительно показание для консультации генетика, но у большинства детей с такой длиной НК будет нормальный кариотип. Многое зависит от правильности измерения НК, вполне возможно, что в перинатальном центре Вам скажут, что с носиком всё в порядке. Если всё-таки маленькие, значит будет показан амниоцентез и ситуация с СД прояснится. Не нужно боятся этого исследования.
Анастасия
11.11.2018 20:35:32
Большое спасибо Вам за ответ! Очень благодарна.  
Ирина
18.11.2018 18:59:38
Добрый вечер , Андрей Сергеевич! Помогите пожалуйста разобраться с результатами УЗИ в 20 недель . По первому УЗИ в 12 недель и биохимическому скрининг риск рождения ребёнка с ха низкий . Данные УЗИ в 20 недель : бпр 41 мм (18,5 нед)лобно-затылочный размер 58 мм, длина бедренной кости 29 мм (19,1 нед), длина плечевой кости 28 мм (19,2 нед) , длина локтевой кости 27 мм(20,1 нед) длина берцовой кости 25 мм(18,5 нед). ОГ 163 мм (19,1 нед), ОЖ 151 мм ( 20,3 нед ). Размеры плода пропорциональны и соответствуют 19,5 нед беременности . ПМП 302 гр. Анатомия плода: кости свода черепа +, боковые желудочки мозга 5,3 мм, большая цистерна 4,9 мм, мозжечок 20,0 мм . Носогубный треугольник +, глазницы +, конечности +, позвоночник + , кости носа 7,4 мм, легкие +, 4-х камерный срез сердца +, срез через 3 сосуда +, целостность передней брюшной стенки +, желудок +, кишечник +, почки +, мочевой пузырь +, гениталии женские +. Плацента расположена по передней стенке. Толщина плаценты 20 мм. Структура однородная. Степень зрелости «0», количество вод обычное ИАЖ 12,5. Пуповина имеет 3 сосуда . Прикрепление пуповины к плаценте центральное. Заключении : беременность 20,1 нед . маркер ха у плода: укорочение длина бедренных костей. Нарушений маточно-плацентарной гемодинамика не выявлено. Очень переживаю по этому поводу ,  
21.11.2018 17:30:47
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ирина!
Длина бедренной кости 29 мм соответствует нижней границе нормы для 20 недель беременности. Большинство детей с такими показателями родятся здоровыми. А если у Вас длинный цикл и овуляция была не на 14 день, а позднее, то это совершенно нормальные размеры. Вам нужно с гинекологом посмотреть ранние УЗИ, уточнить срок беременности и, на всякий случай, повторить УЗИ через 2 недели. С большой долей вероятности всё будет в порядке.  
Victoria
19.11.2018 12:35:04
Тпт/ДНК
Добрый день! В 21 неделю на экспертном УЗИ  соотношение ТПТ/ДНК 0,7 ( 4,3/6,1), смущает, что не 0,5-0,6. Нормально ли это соотношение для девочки? Есть ли какой-то риск при таком значении!? Дело в том, что показательнь 0,7 очень близок к границе нормы, очень боюсь, что могла быть погрешность в измерениях. Насколько вероятно измерить неверно нос или тпт  на аппарате Volusion E10? Все измеряет машина?

Узи в 36 недель ровно: БПР 88,6, ЛЗР 111,5, ОГ 314,3, мозжечок 48,9, ОЖ 317,6, ДБ 74,9, ДП 63,7. БПР/ЛЗР 0,79, ОГ/ОЖ 0,99, БПР/ДлБ 1,18. Масса плода 2911. Процентиль 52,3.  Все ли ормально по параметрам роста? Какие могут быть причины такого длинного бедра ( на 39 нед) у девочки! Я ростом 155, муж 180. У мужа в родне все среднего роста, у меня ниже среднего.
21.11.2018 17:03:31
Врач ультразвуковой диагностики
Ещё раз здравствуйте, Виктория!
Думаю, мы сегодня уже всё подробно обсудили. :) Постарайтесь успокоиться, думать о хорошем и готовиться стать счастливой мамой чудесной щекастой малышки.
Виктория
22.11.2018 12:19:57
Благодарность
Андрей Сергеевич, спасибо большое! Хотелось бы отметить, что вы прекрасный врач. Наряду с высоким профессионализмом, чувствуется, что вы любите малышей (своих пациентов), а это так важно. Очень жалею, что не проходила узи 1,2 и 3 триместра именно у вас.
12.02.2019 19:46:46
Врач ультразвуковой диагностики
Спасибо Вам за добрые слова! :)
Ирина
26.11.2018 12:32:38
Большое спасибо
Спасибо Вам большое за ответ !  
Яна
22.12.2018 13:12:46
Длина костной части спинки носа
Добрый день!Очень прошу помочь мне разобраться
Ирина
09.02.2019 21:24:36
Результат узи на 20 неделе беременности. Гипоплазия носовых костей. Кисты сосудистых сплетений.
Здравствуйте Андрей Сергеевич. Не знаю решаться мне на прокол живота или нет. Мне 40 лет. Беременность первая. При первом скрининге все было в норме. При втором узи в 17 недель обнаружена эхогенность кишечника и гипоплазия носовых костей : ТПТ/НК 3.0мм/4.5мм. Назначено повторное УЗИ. Сейчас в 20 недель( по размерам плода ставят 20 и 4 дня) заключение гипоплазия НК - ТПТ/НК 3.1мм/5.1мм. А так же в головке плода: в проекции сосудистых соединений анэхогнные образования 2.4мм и 2.8 мм.
Генетик говорит о вероятности болезни Дауна и предлагает взять анализ, совершив прокол живота. Я была не готова к таким заключениям, отказалась. Но мой врач в ЖК говорит, что жтот анализ нужно делать обязательно. Велика вероятность болезни Дауна. Действительно всё так плохо?
12.02.2019 20:02:03
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ирина!
Амниоцентез не является какой-то страшной процедурой и не нужно его бояться. Вероятность осложнений в современных условиях очень маленькая. Отношение ТПТ/НК у Вашего ребёнка нормальное, 0.61, но сама носовая косточка маловата. Большинство детей с такими показателями родятся здоровыми, просто с маленькими носиками. Сочетание таких факторов, как 40 лет + гипоплазия НК + кисты сосудистых сплетений несомненно даёт основания рекомендовать Вам определение кариотипа плода. Мамы бывают разные, кто-то говорит "мне всё равно, в любом случае это мой ребёнок", кто-то не готов к рождению и воспитанию ребёнка с хромосомной аномалией. Вам нужно решить. Для меня (хоть мне и не дано :) )проще сделать, узнать, что у ребёнка нормальный хромосомный набор и спокойно наслаждаться периодом беременности, готовясь стать мамой, чем многократно у разных специалистов переделывать УЗИ, выслушивать их предположения и мучиться от неуверенности.  
Ирина
12.02.2019 20:48:50
Спасибо.
Процедура не так страшна, как кажется на первый взгляд. Вы правы.
Зара
15.03.2019 03:47:16
Уплощеный профиль ,
 Увеличение толщины пренатальный  тканей . Здравствуйте. На первом скрининг все было отлично , и на втором скрининг мне сказали нет никаких поталогий , но  сказали увеличение толщины  преназалтных тканей, уплощеный  профиль . Исключить СД .  Как так может быть? Если нет потологий , все в пределах нормы  . Тпт 5.6  на 22 неделе . Незнаю что и думать , нет ни сна ни аппетита как об этом сказали . Сходила к другому  специалисту , говорит придраться не к чему все хорошо , развивается хорошо , соответствует  сроку  . Возможно ли такое что на первом скрининге все было отлично , а на втором вдруг пошли изменения . Не знаю что и думать  
27.03.2019 10:34:42
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Зара!
Три скрининговых ультразвуковых исследования для того и существуют, чтобы выявлять возможные отклонения и рекомендовать дополнительные обследования. Что-то проявляется уже в 12-13 недель, а какие-то изменения невозможно выявить ранее третьего триместра беременности. Желательно оценивать не отдельно ТПТ, а отношение толщины преназальных тканей к длине носовых костей (ТПТ/ДНК), и если это отношение меньше 0.8, то скорее всего речь идёт о варианте нормы. Очень большое значение имеет правильная оценка ДНК строго в средне-сагиттальном срезе, при положении спинки носа параллельно датчику. Учитывая различные заключения двух специалистов, могу только рекомендовать повторить УЗИ в условиях перинатального центра или у специализирующегося на проведении скрининговых исследований специалиста.