"Игорь Иванович, ещё вопросы: врачи считают, что у меня проблема в гемостазе, тромбофилия. Когда надо сдавать гемостазиограмму при невынашивании беременности? До или уже во время и на каких сроках? На что обращать внимание в анализе и на каких сроках начинать лечение? Как тромбофилия может влиять на плод? У меня мутация Лейден и фибриногена".
Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Лейденская мутация - это мутация 5-го фактора свертываемости крови - очень значимый вариант для состояния свертывания крови. Поэтому здесь безусловно нужно проконсультироваться с врачом. Как правило, еще на стадии планирования беременности назначается лечение: комбинация препаратов низких доз препаратов гепаринов и низкодозированного аспирина, они друг другу потенцируют, и поэтому мы можем обходиться малыми дозами обоих групп препаратов и обеспечивать потенцирование их друг другу, таким образом практически исключается какое-то вредное влияние на плод, но мы можем отслеживать те риски, которые связаны с нарушением плацентарной функции.
Гемостазиограмму надо сдавать уже во время беременности, но иногда показатели проверяются еще до беременности, однако, в большинстве случаев, коагулограмма никаких грубых нарушений не покажет - когда наступает беременность, меняется гормональный фон, при этом происходит активация системы гемостаза, и вот тут мы тогда четко видим те отклонения, которые идут.
Как тромбофилия может влиять на плод? Ухудшается состояние плацентарного кровообращения, тем самым немного мешая получать ребенку из вашей крови кислород и питательные вещества. Но в части случаев она может даже и не влиять на плод, потому что то лечение, которое назначается, это - не лечение, это профилактика против избыточного и ускоренного старения плаценты.
Что касается так называемой мутации гена фибриногена, который обычно мы видим, она ассоциирована просто повышением концентрации белка, обычного нормального, просто немного большей концентрации, из которого образуется уже непосредственно сгусток крови. Т.е. фибриноген – белок, который синтезируется печенью, и который полимеризируясь образует фибрин, это то, что происходит в процессе свертываемости крови. И это, конечно, по сравнению с вот с лейденской мутацией оказывает минимальное воздействие на прогноз протекания беременности, но тем не менее, это нужно учитывать при лечении и контроле.
Анализ нужно делать сразу по факту наступления беременности. Если вы получили положительный тест на беременность, сразу же сдайте гемостазиограмму, и давайте смотреть что происходит, на что нужно обращать внимание при беременности?
Первое – это уровень фибриногена. На первых этапах это не так важно, на более поздних этапах это очень важно, потому что уровень фибриногена обычно бывает высоким при беременности, и высокие концентрации фибриногена являются нормой. И если вдруг возникает так называемая клиническая тромбофилия, т.е начинается процесс свертывания крови, то тогда фибриноген начинает расходоваться и из него образуется фибрин, который образует сгусток, и поэтому определить в крови фибрин уже невозможно. Высокий уровень фибриногена как правило говорит о том, что организм справляется с фибрином и избыточного тромбообразования не происходит.
Второй фактор, на который нужно обращать внимание, это Д-димер. Что такое Д-димер? Это продукт распада фибрина. Как только в организме начинается процесс запуска свертывания крови, образуется белок фибрин, который выпадает в осадок и образует слой в районе плаценты. Фибрин мешает транспланцентарному обмену между матерью и ребенком, сразу запускается так называемая фибринолитическая система, и этот образовавшийся фибрин начинает растворяться, т.е. на него действует уже отдельно фермент плазмин, который приводит к уничтожению этого сгустка и разложению фибрина. Но фибрин образовался из фибриногена, а когда действует фермент плазмин, то образуется как бы 2 куска вот этих соседних молекул фибриногена, и вот эти куски называются Д-димером. Поэтому Д-димер инертный показатель, который показывает что в организме где-то избыточным образом идет процесс фибринообразования, и поэтому это очень значимый показатель, который нужно отслеживать. Он не должен быть единственным показателем, по которому мы следим за тем, что мы назначаем, но он очень важен. И оценив эти вещи, мы должны дальше отслеживать состояние процесса свертывания крови в организме. Для этого очень важны 3 показателя: это МНО (международное нормализованное отношение), протромбтиновый индекс и протромбин по Квику.
Т.е. по сути своей эти 3 анализа показывают одно и тоже, только с разных точек зрения, немного разные методики, немного по-разному считается. МНО не должно быть слишком низким, т.е. оно должно быть в районе 1. Если идет передозировка препаратов гепаринового ряда, то МНО будет расти больше единицы, не смотря на наличие тромбофилии. Значение обычно стараются держать между 0,9 и 1. МНО – это показатель, который показывает как у вас в организме свертывается кровь. Также при назначении препаратов гепаринового ряда важно отслеживать уровень тромбоцитов в крови (показатель общего анализа крови). Если начинают падать тромбоциты, это является важным параметром, который требует пересмотра вообще всей тактики лечения.
Частота сдачи гемостазиограммы зависит от того, будут ли там обнаруживаться какие-то отклонения, поэтому на более ранних стадиях мы смотрим ее не часто.Например перед наступлением беременности, при положительном анализе где-то в 8 недель, в 12 недель, в 16, в 20 и дальше уже в зависимости от результата анализа.
Поэтому даже если есть этот вариант лейденской мутации - не нужно фантазировать на эту тему и говорить о том, что беременность пойдет обязательно плохо, просто это немного повышает риск осложнений. Если бы это мешало течению беременности вообще, тогда этой мутации не было бы внутри популяции, а так она дает человеку определенные преимущества в плане выживания и встречается примерно у 3% населения в гетерозиготном варианте, поэтому спокойно надо к этому относиться. Достаточно уверенно врачи ведут такие беременности, и самое главное здесь не переборщить с назначениями, очень сдержанно относиться к показателям гемостазиограммы, очень аккуратно назначать дозировки, но это задача уже врача. В общем то, если всё правильно делать, то тогда прогноз вынашивания беременности в таких случаях очень хороший и вероятность каких-либо проблем становится очень низкой.
В нашем центре осуществляется ведение беременности при тромбофилии. Преимуществом наших клиник является наличиесобственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности:
Протромбиновое время, МНО, протромбин по Квику
Гемостазиограмма, а также расширенное обследование
Записаться на консультацию в ЦИР
