Диагностика бесплодия. Понятие потенциала фертильности в диагностике бесплодия. Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Я хотел бы вернуться к проблеме диагностики бесплодия и рассказать о профессоре Штейнбергере, с которым, что называется, меня познакомила жизнь, еще когда я писал свою диссертацию, то есть конце 80-х годов. У меня тогда была очень тяжелая жизнь, потому что было 3 больших вечерних приема, где я принимал по 25 человек каждый день. Один день в неделю я ассистировал своему шефу, заведующему кафедры профессору Николаю Михайловичу Побединскому, на его приемах.
Профессор Эмиль Штейнбергер
Один день у нас была кафедральная конференция, на это накладывалась еще обычная аспирантская работа на кафедре. Еще были приемы в 12-ой Женской консультации в качестве гинеколога-эндокринолога, и еще дежурства в роддоме - то есть достаточно тяжелая была работа.
Но минимум 2-3 вечера я проводил в библиотеке, где просматривал огромное количество литературы, которая касалась и акушерства, и непосредственно уже репродуктивной медицины. И вот тогда я нашел работы профессора Штейнбергера, которые были посвящены потенциалу фертильности.
Это профессор из Техаса, он руководил отделом репродуктивной медицины и репродуктивной биологии в одном из университетов Техаса. И его отличало то, что он был репродуктологом в самом настоящем смысле этого слова. То есть он и его команда одновременно вели и женщину, и мужчину. Они вели супружескую пару: занимались сперматологией, исследованием трубного фактора, инфекций, гормонального фона и так далее тогда.
И здесь мы видим событие, которое было несколько лет назад, когда была учреждена специальная премия (награда), посвященная памяти профессора Эмиля Штейнбергера.
Мне хотелось бы буквально несколько слов рассказать про его семейную историю. Он родился в Берлине где-то в конце 20-х годов, семья вывезла его из Берлина, и они уехали в Польшу, в ту часть, которая была до Первой мировой войны в составе прусской Польши, то есть в составе Германии. 1 сентября 1939 года прилетели немецкие самолеты, начали бомбить, и еврейское население западных областей Польши побежала на восток. Они понимали, что их могло ждать, если они попадут в руки немцев. Семья добралась до города Ровно, и обнаружила себя на территории освобожденной Западной Украины, и Штейбергеры автоматически стали советскими гражданами.
Став советскими гражданами, они переместились уже на Волгу, сейчас не помню, то ли в Волгоград, то ли в Саратов. И Эмиль Штейнбергер посещал советскую школу, но прошло еще некоторое количество временем, и его семья была эвакуирована из Сталинграда в Казахстан, в Алма-Ату. Потому что шло немецкое наступление, и таким образом, они оказались в Казахстане. Там Эмиль Штейнбергер закончил школу, женился. И там же он с женой поступили на первый курс Алматинского Медицинского института.
После ВОВ появилась возможность для бывших польских граждан вернуться на свою историческую родину в Польшу, каждый выбирал сам. И семья Штейнбергера решила вернуться, но им хотелось дальше проникнуть в США. И поэтому, переехав из Казахстана в Польшу, они нелегально перешли польско-немецкую границу, и с большими приключениями и трудностями попали в США. Там закончили своё медицинское образование. И с 1971 года профессор Штейнбергер уже стал одним из ведущих репродуктологов в Техасе.
Концепция потенциала фертильности
Одной из главных тем его исследований был так называемый потенциал фертильности. И вот посмотрите, пожалуйста, это статья из одного из журналов начала 80-х годов, где подводится итог многолетних (более, чем 12-летних) исследований, посвященных потенциалу фертильности.
И что собой представляет потенциал фертильности?
Дело в том, что вероятность наступления беременности внутри супружеской пары можно описать в виде процентной вероятности. Допустим, она может наступать с вероятностью 15-20-25-30%, причем, внутри каждой супружеской пары этот потенциал фертильности свой. То есть это вероятность того, с какой вероятностью наступает беременность в внутри супружеской пары, когда всё хорошо, или есть какие-то отклонения.
Сроки наступления беременности
Традиционно считается, что если потенциал фертильность составляет 100%, значит, беременность наступит в первом же цикле. Если потенциал фертильности супружеской пары составляет 10% на цикл, то они попадают в состав бесплодных супружеских пар. У них беременность с очень большой степенью вероятности не наступит в течение первого года половой жизни без предохранения.
И вот казалось бы, это такие простые умозрительные концепции, но профессор Штейнбергер решил посмотреть, что происходит на уровне супружеской пары, если мы начнём использовать какой-то стандарт - стандартизируем одного из супругов. Стандартизация одного из супругов обеспечивается в одном случае, если мы проводим искусственную инсеминацию донорской спермой при наличии серьезного мужского фактора внутри супружеской пары.
И вот представьте себе, если мы выберем группу женщин с проходимыми маточными трубами, с регулярным менструальным циклом, с доказанной овуляторной функцией, в возрасте меньше 30 лет, без воспалительных заболеваний, без эндометриоза, то есть фактически репродуктивно здоровых женщин, и начнем оплодотворять этих женщин донорской спермой от здоровых мужчин? А донорская сперма – это, значит, что у донора минимум двое детей, показатели выше 60 миллионов сперматозоидов в 1 мл эякулята, показатели подвижности больше 50 % a + b и больше 50 % морфологически нормальных сперматозоидов. Только такие мужчины тогда попадали в программу донорства спермы, которая проводилась в Техасе, в том университете, где работал профессор Штейнбергер.
И как вы думаете, какая эффективность оплодотворения была вот в этой вот группе здоровых женщин? Сколько времени требовалось для того, чтобы у них наступила беременность?
Оказалось, эта вероятность составила 1,9 цикла! То есть в среднем меньше 2-ух циклов требовалось для того, чтобы беременность наступила. И у более 90 % таких женщин беременность наступала в течение 3-х циклов инсеминации донорской спермы.
Стало понятно, что потенциал фертильности мужа играет колоссальную роль для наступления беременности внутри супружеской пары. Вы смотрите различные показатели мужа, и смотрите с какой вероятностью будет наступать беременность в группе таких вот абсолютно аналогичных женщин: с нормальным возрастом, с хорошим гинекологическим здоровьем, без каких-либо отклонений. Если все хорошо с мужем, беременность наступит в течение первых 3-х циклов. А если есть какие-то проблемы, то тогда эта вероятность будет растягиваться.
Показатели спермыИ тогда они начали обсчитывать те показатели спермы, которые влияют на наступление беременности. Эти показатели спермы могут быть совершенно разными, но когда они начали анализировать зависимость различных показателей спермы от вероятности наступления беременности внутри этой группы женщин с хорошей фертильностью, оказалось, что есть один показатель, который очень важен - это общее количество подвижных сперматозоидов внутри всей порции спермы.
Базовым количеством является 20 миллионов, то есть, если в сперме есть 20 миллионов подвижных сперматозоидов, тогда такая сперма хорошо оплодотворяет женщину, и беременность наступает достаточно легко. Если цифра начинает опускаться меньше 20 миллионов подвижных сперматозоидов во всей порции спермы, начинаются проблемы. И вероятность ненаступления беременности начинает увеличиваться. Дальше стало понятно, что показатели мужа влияют на наступление беременности, и чем лучше показатели, тем легче решается проблема у женщины.
Показатели фертильности женщины
Дальше они решили посчитать потенциал фертильности у женщины. Более 30 лет исследований было потрачено на то, чтобы выявлять закономерности. Наличие воспалительных процессов, наличие нарушений цикла, наличие проблем с шеечным фактором и так далее - то есть те или иные проблемы, как они будут влиять на вероятность фертильности?
Понятно, что у женщины всё это гораздо тяжелее проверяется, потому что сперма в пробирке у врача-лаборанта, под микроскопом можно всё посмотреть, сказать с очень большой степенью вероятности: фертилен данный мужчина, или у него есть какие-то проблемы.
У женщины всё гораздо сложно сложнее, потому что всё запрятано внутрь, очень тяжело поддается анализу, существует большое количество различных уровней регуляции и возможных уровней поломок, и так далее. Но тем не менее, они начали всё это изучать и находить закономерности.
Оценка потенциала фертильности
И вот посмотрите, на этой схеме показано то, как можно оценивать потенциал фертильности внутри супружеской пары.
По оси вертикальной отмечается потенциал фертильности женщины, то есть внизу 0: это значит она абсолютно бесплодна, и сверху 100%: вероятность того, что в первом же цикле наступит беременность составляет 100% - это идеальная женщина.
И дальше идеальный мужчина – тот, у которого количество подвижных сперматозоидов во всей порции спермы составляет больше 20 миллионов. И, соответственно, всё что меньше, будет давать какое-то меньшее значение.
Если мы соединим эти 2 точки - потенциал фертильности у женщины и потенциал фертильности у мужчины, то найдём середину этой гипотенузы, проведём линию от середины гипотенузы вот к этой нулевой точке, то мы получим некий потенциал фертильности которые можно описать числом. То есть, чем дальше от 0 будет находиться эта точка, тем больше будет вероятность наступления беременности внутри супружеской пары.
И вот на этой картинке мы видим, что может быть. Вот идеальная супружеская пара - 1,9 циклов. То есть внутри идеальной супружеской пары вероятность наступления беременность в среднем составляет около 2-х циклов, и практически все такие идеальные пары беременеют в течение 3-х месяцев без предохранения.
Представим себе, что у женщины всё хорошо, а у мужчины количество вот этих подвижных сперматозоидов гораздо меньше, и тогда точка на оси смещается ближе к 0, и точка пересечения с линией зачатия перемещается, становится гораздо ближе к 0. А если и у женщины есть какие-то проблемы, мы тогда будем получать достаточно низкий результат.
Если мы хотим повысить вероятность наступления внутри супружеской пары, то повышая фертильность мужчины или женщины, мы будем приближаться к этой идеальной цифре – 1,9 циклов. И оценив потенциал и фертильности женщины и мужчины отдельно, ученые стали смотреть взаимодействие этих двух потенциалов. И оказалось, что эти теоретические предпосылки оказались абсолютно значимыми и очень важными.
Супружеская пара как единое целое
Посмотрите, это вот еще одна статья, уже в более позднем издании. Я здесь выделил вывод, который профессор Штейнбергер делает в конце этой статьи.
«В итоге, данные литературы и данные, которые были представлены здесь, показывают количественное взаимоотношение между потенциалами фертильности каждого из партнеров и потенциалом фертильности супружеской пары. Женский фактор, даже когда он не очень тяжел, влияет на потенциал фертильности супружеской пары, поскольку он напрямую связан с временным интервалом, необходимым для зачатия, и обратно пропорционален вероятности наступления беременности. Мужской фактор показывает такие же взаимоотношения. Представляется, что существует синергические взаимоотношения между потенциалами фертильности двух членов супружеской пары, это определяет потенциал фертильности супружеской пары в качестве единого целого. Каждый член бесплодной супружеской пары не может рассматриваться бесплодным, когда он будет объединен в супружескую пару с другим более фертильным партнером. Если будет использоваться лечение, которое будет повышать потенциал фертильности каждого из партнеров, таким образом будет повышаться общий потенциал фертильности супружеской пары.
Вследствие этого тесного взаимодействия между потенциалами фертильности мы считаем, что бесплодная супружеская пара должна исследоваться как единое целое, и что лечебный план, разработанный в соответствии с полученными данными обследования каждого из супружеской пары, должен учитывать взаимодействие между потенциалами фертильности.»
Тщательная оценка состояния фертильности пары
Когда я всё это прочитал, а это был 1988 или 1989 год, когда я активно работал над своей диссертацией, это для меня дало тот ключ к пониманию того, что бывает внутри супружеской пары. И когда я анализировал тех пациентов, которые вошли в мою диссертацию, посвященную лечению бесплодия, я увидел - если ты начинаешь анализировать каждую супружескую пару вот с этих позиций: тщательная оценка состояния и лечение мужа и тщательная оценка состояния и лечение жены, часто наступала беременность.
Тогда это было достаточной редкостью, потому что жену лечил гинеколог, мужа лечил андролог, и это шло в параллельных плоскостях, иногда в совершенно разных учреждениях. Но я всегда требовал от супружеской пары, чтобы они приносили мне данные как идет изменение спермограммы, что происходит с мужем, как идет подавление воспалительного процесса, подавление пиоспермии и так далее. Тогда массаж, различные физиотерапевтические процедуры были основой лечения мужа. И кстати, очень часто наступала беременность - это были достаточно эффективные методики.
Но когда я начинал всё это анализировать, оказывалось, что нет 2-х одинаковых супружеских пар внутри группы. Чем глубже погружаешься во всю эту проблематику, тем больше ты видишь те различия, которые есть внутри супружеской пары. И ты видишь, что воздействие должно быть направлено сразу на многие факторы, которые снижают потенциал фертильности.
Именно этот подход (казалось бы, такой сугубо теоретический) помогал мне получать очень хорошие результаты, связанные с наступлением беременности, когда методика ЭКО только делала самые первые шаги в России.
Лечение бесплодия в ЦИР. Для определения индивидуальной программы обследования и лечения бесплодия требуется консультация врача акушера-гинеколога
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов.
