Уважаемый президиум, уважаемые коллеги!
Мужское бесплодие - актуальная медицинская проблема. До 20% всех бесплодных пар бесплодны лишь по причине мужского фактора. Основным методом диагностики мужского бесплодия и по сей день остается спермограмма. Однако, данный метод является несовершенным, так как до 15% мужчин с нормозооспермией бесплодны.
В последнее время большое внимание уделяется роли целостности генетического материала сперматозоидов как маркера мужской фертильности. Не остается сомнений в том, что отцовский генетический материал играет важную роль в процессе развития эмбриона, и его повреждение может приводить к неблагоприятным репродуктивным исходам и являться причиной мужского бесплодия.
Разработано множество методик, позволяющих оценить уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. Сегодня они активно внедряются в химическую и лабораторную практику. Повышение уровня фрагментация ДНК сперматозоидов было ассоциировано с мужским бесплодием, повышением частоты спонтанных абортов, снижением вероятности успеха при проведении внутриматочной инсеминации и ЭКО.
Множество факторов могут приводить к повреждению генетического материала сперматозоидов. Существующие данные позволяют говорить о таких факторах, как воздействие ионизирующего излучения, табачного дыма, повышения внутритестикулярной температуры, наличия варикоцеле и воспалительного процесса в добавочных половых железах. Основным же механизмом, посредством которого все эти факторы приводят к повреждению, является оксидативный стресс.
Оксидативный стресс - это состояние, характеризующееся нарушением баланса продукции активных форм кислорода и способностью антиоксидантной системы инактивировать действие этих активных форм кислорода. Накапливаясь в избыточных количествах, активные радикалы кислорода способны повреждать фосфолипидные мембраны и генетический материал сперматозоидов.
Основным источником активных форм кислорода в эякуляте являются лейкоциты. Продукция этими клетками активных форм кислорода является компонентом механизма элиминации патогенных микроорганизмов. Принято считать, что нормальное содержание лейкоцитов в эякуляте не должно превышать 1 млн. в миллилитре. Превышение этого порогового показателя принято рассматривать как маркер воспалительного процесса в добавочных половых железах.
Несмотря на то, что дискуссия в отношении биологического значения воспалительного процесса в добавочных половых железах, его роли в развитии мужского бесплодия продолжается и по сей день, существующие данные позволяют говорить о том, что лейкоциты, особенно в высоких концентрациях, способны приводить к нарушению функции сперматозоидов, нарушению генетического материала и быть причиной мужского бесплодия.
Пациенты с повышенным уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов составляют достаточно большую проблемную группу пациентов, наблюдающихся в клиниках репродуктивного профиля, так как до сегодняшнего дня не разработаны методы специфического лечения этой категории пациентов.
В последнее время большое внимание уделяется роли полинасыщенных жирных кислот в физиологии фертилизации, функции клеточных мембран. Полинасыщенные жирные кислоты являются структурным компонентом клеточных мембран, играют важную роль функционирование клеточных систем.
Одной из наиболее распространенных полинасыщенных жирных кислот, которые входят состав в мембран сперматозоидов, является докозагексаеновая кислота.
Именно эта полинасыщенная жирная кислота ответственна за такие свойства, как текучесть, пластичность и гибкость - то есть качества, необходимые для осуществления таких процессов, как капацитация, акросомная реакция. Также, это вещество обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
Докозагексаеновая кислота может оказывать свое противовоспалительное действие посредством встраивания в фосфолипидную мембрану лейкоцитов, и вытеснения оттуда арахидоновой кислоты, которая является субстратом для синтеза фосфолипазы А2, таких провоспалительных факторов, как простагландин, тромбоксан и лейкотриены.
Также докозагексаеновая кислота может воздействовать на транскрипцию генов, кодирующих белки, участвующих в воспалительном процессе, таким образом снижая продукцию провоспалительных цитокинов, снижая экспрессию молекул клеточной адгезии, и увеличивая продукцию таких противовоспалительных факторов, как протектины, марезины и резольвины, а также осуществляет модуляцию фагоцитарной активности.
Применение полинасыщенных жирных кислот, и докозагексаеновой кислоты в частности, приводило к снижению интенсивности воспалительного процесса у пациентов с такими воспалительных заболеваний, как болезнь Крона и ревматоидный артрит. В исследованиях на животных моделях и людях применение докозагексаеновой кислоты приводило к улучшению как стандартных показателей спермограммы, так и к снижению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов.
Тем не менее, по нашим данным, на сегодняшний день не опубликовано ни одного исследования об эффективности применения докозагексаеновой кислоты в лечении пациентов с повышенным уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов, как на фоне воспалительного процесса добавочных половых желез, так и в отсутствии.
Задачей настоящего исследования было:
оценить влияние лейкоцитов семенной плазмы на стандартные показатели спермограммы, такие как концентрация, подвижность, жизнеспособность и нормальная морфология сперматозоидов, а также целостность генетического материала сперматозоидов;
оценить противовоспалительные свойства докозагексаеновой кислоты на модели пациентов с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез;
в целом оценить эффективность применения докозагексаеновой кислоты у пациентов с мужским бесплодием на фоне повышенного уровня ферментации ДНК сперматозоидов.
В исследовании участвовали 117 пациентов, которые проходили лечение у нас в клинике.
Критериями включения были:
возраст от 21 до 42 лет
мужское бесплодие
уровень ферментации ДНК сперматозоидов выше 15%
Критерии исключения представлены на слайде, в целях экономии времени не буду останавливаться на их перечислении
Дизайн исследования:
двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
для исследовании были набраны 117 пациентов
в процессе набора производился сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование
выполнялись сперматологические анализы, такие как спермограмма, MAR-тест и фрагментация ДНК сперматозоидов
После выполнения первичных анализов пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от содержания лейкоцитов в семенной плазме. Первую группу составили пациенты с концентрацией лейкоцитов более 1 млн. в мл. Вторую группу, соответственно, с концентрацией менее 1 млн. в мл. Далее, пациенты были рандомизированы в соответствующие подгруппы: активного лечения и плацебо.
Пациенты из группы активного лечения принимали препарат докозагексаеновой кислоты, содержащий 350 миллиграмм этого вещества, по 1 капсуле 3 раза в день, в течение 3 месяцев. Пациенты из группы плацебо принимали плацебо по аналогичной схеме.
По окончании трехмесячного курса пациентам выполнялись сперматологические анализы повторно. В связи с неявкой для контрольной сдачи анализов из следования были исключены 7 пациентов.
Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета программ «IBM SPSS Statistics 23». Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Колмогоров-Смирнова. В связи с тем, что большая часть данных не соответствовало нормальному распределению, для оценки статистической значимости были использованы непараметрические тесты.
При оценке статистической значимости между группами и между подгруппами до и после лечения был использован тест Манна-Уитни. Для оценки статистической значимости внутри подгрупп до и после лечения был использован парный тест Уилксона. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.
Корреляционный анализ выполнялся с использованием критериев Спирмена.
Клиническая характеристика пациентов.
Возраст большей части пациентов варьировал от 26 до 35 лет, средний возраст в общей выборки составил 31,2 года. Медиана возраста по подгруппам составила
31,9 год для первой группы, 31 год для второй, 32 года для третьей, 30,9 лет для четвертой группы. Статистически значимой разницы по возрастному фактору между группами и между подгруппами выявлено не было.
Продолжительность бесплодия в общей выборке составила 2,2 года. Медиана продолжительности бесплодия по подгруппам составила 2 года в первой, 2,3 года во второй, 2,2 - в третьей и 2,1 - в четвертой. Статистически значимой разницы по фактору продолжительности бесплодия между группами и подгруппами выявлено не было.
Результаты обследования.
При проведении корреляционного анализа в общей выборке первых и вторых групп отмечалось статистически значимая позитивная корреляции концентрации лейкоцитов и уровня фрагментации ДНК сперматозоидов, также статистически значимая обратная корреляция концентрации лейкоцитов и жизнеспособности сперматозоидов, и концентрации лейкоцитов и прогрессивной подвижности сперматозоидов.
Статистически значимых корреляций между концентрацией лейкоцитов и концентрации сперматозоидов, а также процентов сперматозоидов с нормальной морфологией выявлено не было.
При проведении корреляционного анализа в выборке первой группы отмечалась статистически значимая корреляция между концентрацией лейкоцитов и фрагментацией ДНК сперматозоидов, также статистически значимая корреляция между концентрацией лейкоцитов и жизнеспособностью, а также подвижностью сперматозоидов.
Статистически значимых корреляций между концентрацией лейкоцитов и концентрацией сперматозоидов, и процентов сперматозоидов с нормальной морфологией выявлено не было. При проведении корреляционного анализа выборки второй группы статистически значимых корреляций между концентрацией лейкоцитов и другими спермалогическими параметрами выявлено не было. Однако, определялась статистически значимая корреляция между уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов и процентами сперматозоидов с нормальной морфологией.
При сравнении данных по показателям подвижности между первой и второй группами отмечалась статистически значимая разница: медиана подвижности была на 10% выше во второй группе по сравнению с первой. И по сравнению данных между 1-ой и 2-ой, а также 3-ей и 4-ми подгруппами также медиана подвижности была выше в подгруппах с нормальным содержанием лейкоцитов в эякуляте.
При сравнении данных между первой и второй подгруппами после проведенного лечения статистически значимая разница более не определялась. При этом она сохранялась между подгруппами плацебо.
При сравнении данных между подгруппами активного лечения и соответствующими подгруппами плацебо отмечалось статистически значимая разница. Подвижность была значительно выше подгруппах активного лечения. Так, медиана подвижности в первой подгруппе была на 17,5% выше по сравнению с третьей, и этот показатель был на 8% выше во второй по сравнению с 4 подгруппой.
При анализе данных внутри подгруппы активного лечения отмечалось статистически значимое увеличение подвижности сперматозоидов после проведенного лечения. Так, медиана этого показателя выросла на 17% в первой подгруппе после проведенного лечения и на 9% во второй подгруппе по сравнению с исходными данными.
Статистически значимых изменений медианы этого показателя в подгруппах плацебо до и после лечения не определялось.
При сравнении данных по показателю жизнеспособности между первой и второй группами отмечалось статистически значимая разница, медиана жизнеспособности была на 22% выше во второй группе. При сравнении данных между первой и второй, а также третьей и четвертой подгруппами так же определялась статистически значимая разница, жизнеспособность была выше в подгруппах с нормальным содержанием лейкоцитов в эякуляте. После проведенного лечения при сравнении первой и второй подгрупп статистически значимой разницы по данному показателю более не определялось, при этом она сохранялась между подгруппами плацебо. При сравнении данных между подгруппами активного лечения и соответствующими подгруппами плацебо определялась статистически значимая разница: жизнеспособность была значительно выше в подгруппах активного лечения. Так, медиана жизнеспособности в первой группе была на 30% выше по сравнению с третьей, и этот показатель был на 12% выше во второй подгруппе по сравнению с 4-ой.
При анализе данных внутри подгрупп активного лечения отмечалось статистически значимое увеличение жизнеспособности после проведенного лечения. В первой подгруппе этот показатель вырос на 22% по сравнению с исходными данными, а во второй подгруппе вырос на 12% по сравнению с исходными данными. Статистически значимых изменений в подгруппах плацебо до и после лечения не наблюдалось.
При сравнении данных по показателям фрагментации ДНК сперматозоидов между первой и второй группы определялась статистически значимая разница, медиана фрагментации ДНК сперматозоидов в первой группе была на 9% выше по сравнению со второй. При сравнении данных между первой и второй, а также третьей и четвертой подгруппами более высокие показатели уровня фрагментации ДНК сперматозоидов определялись в подгруппах с высоким содержанием лейкоцитов в эякуляте. После проведенного лечения статистически значимая разница между первой и второй подгруппой сохранялась, несмотря на достаточно большое снижение показателя фрагментации ДНК сперматозоидов в обеих подгруппах. Так, фрагментация ДНК сперматозоидов, медиана фрагментации ДНК сперматозоидов была на 12% выше в первой подгруппе.
При сравнении данных между подгруппами активного лечения и соответствующими подгруппами плацебо определялась статистически значимая разница, уровень фрагментации ДНК сперматозоидов был значительно ниже в подгруппах активного лечения. Так, медиана фрагментации ДНК сперматозоидов в первой подгруппе была на 14% ниже по сравнению с третьей, и на 12,5% ниже во второй по сравнению с четвертой.
При анализе данных внутри подгрупп активного лечение отмечалось статистически значимое снижение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов. После проведенного лечения медиана фрагментации ДНК сперматозоидов в первой группе снизилась на 12% по сравнению с исходными данными, и на 16% во второй подгруппе по сравнению с исходными данными. Статистически значимых изменений фрагментации ДНК, медианы фрагментации ДНК сперматозоидов в подгруппах плацебо до и после лечения не наблюдалось.
Так как группы формировались в зависимости от содержания лейкоцитов в семенной плазме в эякуляте, столь значительный разрыв в показателях концентрации лейкоцитов вполне очевиден. Главным образом, на графике представляет собой интерес сравнение подгрупп с высоким содержанием лейкоцитов в эякуляте между собой. Так, концентрация лейкоцитов была статистически значима ниже в первой подгруппе по сравнению с третьей, то есть соответствующей подгруппой плацебо на 0,4 миллионов в миллилитре.
При анализе данных внутри первой подгруппы отмечалось статистически значимое снижение медианы концентрации лейкоцитов на 0,5 миллионов в миллилитре по сравнению с исходными данными. При этом в подгруппе плацебо подобных изменений не наблюдалось.
Таким образом, высокие концентрации лейкоцитов семенной плазмы оказывают негативное влияние на подвижность, жизнеспособность, целостность генетического материала сперматозоидов. Терапия с применением докозагексаеновой кислоты оказывает умеренное противовоспалительное действие и приводит к снижению концентрации лейкоцитов у пациентов с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез. Также, терапия с применением докозагексаеновой кислоты приводит к увеличению подвижности, жизнеспособности, а также снижению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов вне зависимости от наличия воспалительного процесса в добавочных половых железах.
Спасибо!
Бесплодие — это не болезнь, это симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужа и жены. Как правило, существует не один фактор, а наборы факторов. Тщательное
обследование и улучшение каждого из факторов во многих случаях помогают решить проблему.
