О роли мазка на онкоцитологию в профилактике рака шейки матки и рака вульвы рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель "Центра иммунологии и репродукции".
Если брать рак женских половых органов, то он разделяется очень четко на 4 основных локализации.
Первое – это шейка матки, видите? Та часть матки, которая хорошо видна при гинекологическом осмотре с помощью акушерского зеркала, доступна для исследования. Мазочки из шейки матки позволяют четко выявить задолго до появления онкологии предраковые процессы. Это так называемые мазки на цитологию или мазки по Папаниколау (Papanicolaou test, Pap test).
Когда мы берем эти мазки, мы можем четко сказать: есть или нет предраковый процесс. Если, не дай Бог, обнаруживается онкология на раннем этапе, мы тоже это видим. Если нет проникновения процесса под слизистую шейки матки, то прогноз обычно очень благоприятный. Женщина излечивается полностью.
Когда мы говорим о шейке матки, очень важно, чтобы женщина не забывала о том, что она должна регулярно проходить гинекологические диспансерные осмотры. Во время этих диспансерных осмотров важной составляющей частью является исследование шейки матки.
С Запада сейчас идут предложения, чтобы сделать эти исследования несколько реже, начинать позже, заканчивать достаточно рано, если брать по возрасту. Во второй части нашей сегодняшней беседы я расскажу, какие аргументы, что за этим стоит. Почему идут такие предложения, почему, когда мы говорим о медицине платной, не связанной со всеми теми страховыми государственными тратами, проще идти по такому традиционному пути: ежегодно делать ПАП-мазок?
И начинать делать ПАП-мазки надо как было всегда: женщина, девушка начинает жить половой жизнью – обязательно нужно сходить к гинекологу, для того чтобы посмотреть, нет ли там каких-то проблем. И во время буквально первого визита после начала половой жизни, берется первый мазок на цитологию. Дальше лучше сдавать его ежегодно. Тогда защищенность данной конкретной женщины будет максимальной.
Если брать рак шейки матки и рак вульвы, то есть наружные половые органы, то это 2 вида онкологии, которые не имеют выраженной наследственной предрасположенности. Здесь основная предрасположенность – это образ половой жизни, большое количество партнеров и папилломавирусная инфекция. Прежде всего, конечно, папилломавирусная инфекция.
Еще 15-20 лет назад, мы вводили в нашем Центре (кстати, одними из первых в Москве) исследование на ПАП-мазок, потому что у нас тогда была очень интересная и большая программа с Онкоцентром, мы тогда были пионерами, начинающими делать ПАП-мазок, именно с правильной окраской, с правильными стеклами. Закупали тогда специальные стекла, специальные щетки, с которыми мы работаем, специальные краски, чтобы окрашивать по Папаниколау, а они очень дорогие были. И мы всегда говорили, что если всё население включается в программу скрининга, если программа выстраивается правильным образом, то тогда рака шейки матки не должно быть. То есть эта цифра – 4170 ожидаемых смертей в год в Соединенных Штатах Америки, связана с тем, что есть какой-то контингент в США, не охваченный должным образом этими программами скрининга.
Я не смотрел последнюю статистику по скандинавским странам. Но, по крайней мере, когда у нас шли активные программы по онкоцитологии, которые проводились в начале 2000-х годов совместно с онкоцентром, получалось, что скандинавские страны (Финляндия, Швеция, Норвегия) говорили о том, что у них вообще нет никакой смертности от рака шейки матки (у коренного населения). Только у приезжих женщин, не включенных в программы, которые на тот момент уже существовали на протяжении примерно 25 лет. Это очень важно, и об этом нужно помнить.
Западная медицина строится таким образом, что всегда делается анализ на экономическую эффективность. Сейчас на Западе, по крайней мере в Америке, очень влиятельные профессиональные сообщества рекомендуют начинать национальный скрининг ПАП-мазков с 21 года. Почему? Потому что они говорят, что в категории женщин, даже живущих половой жизнью, даже имеющих у себя носительство вируса папилломы человека - относительно небольшой процент выявляемости рака шейки матки.
Они берут группу женщин с 15 до 19 лет и говорят, что хорошо, давайте посчитаем, сколько денег мы потратим на общенациональный скрининг населения с 15 до 19 лет, для того чтобы выявить 1 случай рака шейки матки. И давайте посчитаем, сколько денег мы потратим на всю программу, для того, чтобы выявить один случай рака шейки матки.
Как вы думаете, сколько будет стоит Соединенным Штатам Америки назначение программы общенационального скрининга всем женщинам, в возрасте, допустим, от 15 до 19 лет, живущим половой жизнью, если назначается ПАП-мазок? Сколько мы потратим денег для того, чтобы выявить один случай рака шейки матки? Я думаю, что вы даже представить не можете эту цифру. Но для того, чтобы выявить один случай рака шейки матки у этого контингента населения, нужно будет потратить примерно 11,5 миллионов долларов. То есть 11,5 миллионов долларов на то, чтобы выявить один реальный случай рака шейки матки.
Если посмотреть уже другую возрастную категорию – женщины с 21 до 24 лет – всё то же самое. Мы проводим тотальный скрининг, у всех берем ПАП-мазки для того, чтобы обнаружить рак шейки матки на ранних стадиях. Сколько мы потратим, для того чтобы выявить один случай, один реальный случай рака шейки матки у этих женщин? Примерно 3,5 миллиона долларов. Понимаете, да? 11,5 миллионов долларов и 3,5 миллиона долларов! Вот так считают организаторы здравоохранения. Ну, той женщине, которая выявится при скрининге, на который мы потратим 11,5 миллионов долларов - ей не повезло. Но она должна приходить на регулярные осмотры к врачу, и если там у нее будет какая-то эрозия шейки матки, язвочка и так далее, врач должен увидеть это глазом, и тогда мы возьмем у нее ПАП-мазок. И тогда вероятность того, что мы что-то пропустим, будет резко уменьшаться.
Здесь есть несколько аспектов, очень важных с точки зрения современного подхода.
Скорее всего, в этом же номере выйдет вторая статья. Это как бы спорные клинические вещи в скрининге рака шейки матки. Если я могу сказать, что в той статье, о которой я говорил, я соглашаюсь по полной программе по поводу геномики, то здесь, конечно, с этими подходами, которые описываются с точки зрения экономической - я согласиться не могу. Именно из этой статьи я взял стоимостные характеристики, что не нужно смотреть женщин моложе 21 года. А если ей 20 и 9 месяцев, или 10 месяцев, нужно смотреть или не нужно? Понимаете, возникают какие-то странные вещи. Эта женщина может придти к вам, когда ей 20 лет 11 месяцев и 29 дней, и вы не возьмете у нее мазок, потому что ваша машина не высветит 21 год. Но она может куда-нибудь уехать на 2-3 года, и приехать в 23-24 года, следующий раз попасть к врачу акушеру-гинекологу, и вы увидите там онкологию, по крайней мере, карциному in situ увидите. Вы не знаете, на какой стадии дисплазии она находилась в тот момент, когда она пришла к вам в 20 лет 11 месяцев и 29 дней.
Вопрос состоит именно в этом: слишком дорого платить за этот общенациональный скрининг. Мне было приятно прочесть в этой статье, что очень многие американские врачи не поменяли свою практику после появления всех этих рекомендаций, и продолжают брать эти ПАП-мазки так же, как они брали всегда. То есть, начиная с первого периода, когда пациентка обратилась к врачу после начала половой жизни. Потому что подростковый период, раннее начало половой жизни сопряжено с целым рядом факторов риска, в частности и достаточно большим количеством половых партнеров, более высоким риском развития различных генитальных инфекций, в том числе папилломавирусной инфекции, которая играет колоссальную роль во всем этом деле.
Поэтому может оказаться, что сегодня пришла эта девчонка к вам, и вы имеете возможность взять этот мазочек. Ну, почему его не взять? Почему нужно ждать этого 21 года, если по статистике получается, что вот у этой несчастной девочки вы не должны брать этот мазок, потому что на выявление одного случая среди вот этих девочек будет потрачено 11 миллионов долларов в масштабе всего здравоохранения страны?
Это очень тонкая вещь. Интересно, что если американские врачи, если верить этой статье, всё же продолжают, не смотря на все эти рекомендации, брать ежегодно вот эти мазочки, я считаю, что это очень хорошо.
Всегда традиционно считалось, что когда мы берем мазок, то важно получить клетки из канала шейки матки. Есть часть шейки матки, покрытая так называемым многослойным плоским эпителием. Посмотрите, я показываю на стрелочки. Это эпителий, который переходит в кожу. Эпителий – это поверхностная часть слизистой оболочки матки. Кожа переходит на слизистую влагалища. По сути своей, это никакая не слизистая. Это – видоизменена кожа. И дальше эта же слизистая, только в виде такой блестящей оболочки, переходит на шейку матки. Это – многослойный плоский эпителий.
А изнутри канал шейки матки выстлан так называемым цилиндрическим однослойным эпителием. Поэтому всегда есть зона стыка между этими двумя слизистыми оболочками. Она видна у большинства женщин. С возрастом она может уходить в глубину цервикального канала, и тогда становится не видна. Но именно в этой зоне появляются чаще всего те изменения, которые потом могут переходить в онкологию.
Поэтому, когда мы берем ПАП-мазок, мы берем мазок таким образом, чтобы обязательно были получены клетки цилиндрического эпителия. Нужно смотреть заключение: да, вижу, что цилиндрический эпителий попал. Там могут быть описаны какие-то изменения воспалительного характера, не онкологического – для данного конкретного мазка это не важно. И многослойный плоский эпителий. Если мы видим, что там есть и многослойный плоский эпителий, и цилиндрический эпителий, тогда все очень здорово, всё очень хорошо, мы не находим никаких изменений. Мы знаем, что мы правильно взяли это исследование.
В свое время, когда мы работали в Институте ревматологии, там шли различные программы по изучению применения различных лекарств для лечении остеопороза, ревматоидного артрита. Там нужно было регулярно проводить в этих группах пациентов гинекологическое исследование, потому что считалось, что применение этих препаратов может потенциально на что-то повлиять. В эти группы набирались иногда пациентки «за восемьдесят»! Гинекологический осмотр при этом бывает крайне затруднен, потому что очень узкая, атрофичная слизистая влагалища. Мы закупали специальные зеркала, даже не детские, а какие-то «супердетские». Дойти до шейки матки было тяжело, взять мазочек было тяжело. Это просто было страшное мучение.
Но, если мы отправляли это в Бельгию, во Францию, в Швейцарию (это шли международные исследования), ПАП-мазок уходил туда, и если вдруг они не видели цилиндрического эпителия, они писали, что нужно переделать. И приходилось перезабирать. Вначале нам это казалось немного сложновато, но потом те врачи, которые были задействованы в этих программах, уже знали, что если не получишь этот цилиндрический эпителий с помощью мазка, анализ вернется обратно, и ты получишь проблему.
Технически это было безумно сложно. В результате этих программ, я думаю, что никто из вас не видел такого количества таких глубоко сенильных пациенток, сколько прошел я и двое-трое моих коллег, которые тоже частично участвовали в этих программах. Это очень серьезная проблема, получить эпителий на стыке двух видов.
Но и здесь бывает не 100%-я уверенность. Примерно 5% вероятность того, что дисплазия, то есть предонкологическое изменение может быть, но мы его не получим в результате мазочка. Даже при технически правильно взятом мазке. Но если женщина сдает это ежегодно, то тогда вероятность того, что мы что-то пропустим на ранних стадиях, будет составлять 5% от 5%! А в следующий год, когда она придет, будет составлять 5% от 5% от 5%! Она будет стремиться к нулю.
Именно поэтому, собственно говоря, те программы скрининга, которые были и существовали на протяжении 70-х годов и дальше, они заключались в том, что пациентка должна сдавать такие мазки раз в год. Поэтому, я считаю, что для меня здесь нет никаких противоречий. Я точно знаю, что пациентка пришла, далеко не всегда соблюдаются сроки диспансеризации, иногда возникают какие-то домашние проблемы, иногда пациентка забывает. Хотя, в общем-то, мы ориентируем наших пациенток на то, чтобы уважаемые милые дамы, не забывали о диспансеризации.
Проходя ежегодно диспансеризацию, которая включает в себя, в том числе все вещи, связанные с ранним выявлением даже не онкологии, а только рисков онкологии между дисплазией шейки матки и онкологией, проходит не менее 5 лет. Если вы регулярно раз в год проходите все эти вещи, то тогда вы полностью застрахованы от рака шейки матки!
А не так, как было. Один случай был, просто показательный! Я его рассказываю, но это просто страшная вещь! Приходит пациентка. Мы делаем ей плановые исследования. Она пришла просто для диспансеризации. Мы выявляем карциному in situ. То есть самую раннюю стадию онкологии, когда проникновение онкологических клеток не пошло еще под базальную пластинку. 100% излечиваимость, просто пролечить шейку матки и всё. И 100% излечивания. Мы договариваемся с онкоцентром, что она туда пойдет, что ей сделают там определенную процедуру. Доктор Поиниди из онкоцентра тогда у нас работал, очень хороший врач. Всё, договорились. Она ушла, сказала, что так и сделает.
Проходит 2 года. Она приходит ко мне и говорит: «Игорь Иванович, у меня какие-то циклические кровянистые выделения. Что-то меня беспокоит». Я с ней разговариваю, говорю:
-Расскажите, когда Вы пролечились, когда у Вас была операция?
Она на меня смотрит и говорит:
- А никогда.
- Как никогда?!
- А я не пошла тогда туда.
- Почему?!
- А я не хотела идти в онкоцентр.
Я говорю:
- А почему?
У меня все холодеет внутри, я говорю:
- А как это так? А куда Вы пошли?
- А я к бабушке пошла.
К какой бабушке! Где-то, на какой-то подмосковной станции, в какой-то псевдодеревне с ней провели какой-то спектакль! Она пошла к этой бабушке, которая что-то шептала, что-то сжигала, читала какие-то непонятные заклинания! Она к бабушке ходила! Водичку какую-то пила, травку какую-то она ей давала!
Я думаю, ну всё. Приглашаю пациентку на гинекологическое кресло, смотрю – у меня палец проваливается в полость матки. Уже такой кратер огромный, разрушение пошло… Жуткая была ситуация! И мне было так обидно, что мы всё это выявили на самой ранней стадии, всё сделали для того, чтобы эту пациентку отправить! И она не сделала этих простых вещей, которые были важны для того, чтобы ее пролечили!
Она работала в отделе, где, наверное, было человек 15-20 женщин. И эти женщины из ее отдела каждый год приходили к нам еще лет 10 потом, мы видели этих сотрудниц. Может быть, они до сих пор ходят из того отдела, где была вот эта пациентка, мы просто не знаем. Насколько показательно было, насколько они сами, когда увидели вот такой случай, испугались за свое здоровье.
Удивительным здесь было то, что она дошла, пришла в правильную клинику, правильные врачи ее посмотрели, сделали правильное исследование. Но она не выполнила каких-то вещей, а пошла к какой-то бабушке, которая ей что-то колдовала, смотрела в какие-то квадратики. Или в шарики. Поэтому этот момент очень значимый.
Второй момент, который касается скрининга на онкологию со стороны шейки матки, это, безусловно, то, что нужно делать анализ на папилломавирус человека. Потому что наследственность не играет большой роли в раке шейки матки, а вот скрининг на папилломавирус человека играет большую роль. Поэтому, если смотреть со всех национальных позиций, это, наверное, не всегда нужно. ПАП-мазок нужен всегда на 100%, а если есть какие-то дополнительные факторы.
Мы не всем берем вот так ежегодно мазок на папилломавирус, потому что мы его, как правило, берем всё же, когда есть или какие-то отклонения, или если есть какие-то выделения, изменения, нарушения кольпоскопической картины. Это очень важный момент. Но, тем не менее, вот это скрининг на папилломавирус человека на онкологические типы (штаммы) онкогенные является очень важным моментом, потому что их наличие требует уже более жесткого протокола, когда мы смотрим это ежегодно обязательно.
Но основой является всё-таки ПАП-мазок. Может быть папилломавирус, но нет никаких изменений. Поэтому, здесь очень важно смотреть на папилломавирус. И уже врач акушер-гинеколог иногда, если ему что-то не нравится по шейке матки, может назначить кольпоскопию. Вот здесь у нас присутствует Оксана Валерьевна Тимофеева, я считаю, один из наших ведущих специалистов по кольпоскопии, может быть, даже один из лучших в городе. У Оксаны Валерьевны просто «глаз-алмаз». И сколько было случаев, когда Оксана Валерьевна просто видела шейку матки, мазок вроде бы более-менее ничего, но Оксана Валерьевна говорила: «Хочу сделать кольпоскопию». Делает кольпоскопию, берет биопсию и, по крайней мере, карциному in situ достаточно часто мы обнаруживали. А это более быстрое лечение, чем если все это откладывать на какой-то год. Поэтому не полагаться на какие-то машинные методы полностью. Глаз врача, ум врача, опыт врача здесь тоже играет роль.
Даже, если не делать этого хотя бы раз в год, всё равно в следующем мазке это всё выявилось бы, но просто год спустя. Я очень рад, что в нашем Центре, в коллективе есть такой врач, как Оксана Валерьевна Тимофеева. По шейке матки я всех отправляю именно к Оксане Валерьевне, потому что иногда Оксана Валерьевна просто чудеса делала. Я не знаю чем – своей интуицией, опытом, глазом.
Очень здорово всегда бывает, когда мы на ранних стадиях выявляем то, что легко пролечить, и человек абсолютно здоров. Ведь по всякому может сложиться. Допустим, мы говорим: «Вы приходите через год». А пациент забыл, уехал, сменил место жительства, какие-то обстоятельства жизненные изменились и так далее. Это очень важно.
Нет здоровья – и жизнь превращается, поворачивается уже совсем другой стороной. Я не беру какой-то религиозный смысл здоровья, «болезни как испытания», которое дается. Это уже отдельная тема. Но там, где можно защититься совершенно простыми способами диспансеризации - пожалуйста, про это не забывайте.
Берегите свое здоровье, и всё будет хорошо. Самое главное, регулярно бывайте у врача. Не надо говорить: «Я не хочу к этому врачу идти! Что такое гинеколог? Мужчина?!». Мужчина или не мужчина - в данном случае не имеет значения. Думайте о том, чтобы это был хороший специалист, грамотный. Чтобы в этом разбирался, и чтобы все анализы были сделаны качественно.
Записаться на консультацию в ЦИР
