Первая часть
HLA DRВ1*01 – HLA DQВ1*05
Совершенно удивительно то, что существует сцепленное наследование между антигенами тканевой совместимости второго и первого класса, которые находятся на разных, очень удаленных друг от друга, участках шестой хромосомы, которые находятся ближе к центромере.
Она находится в сцепке со связкой генов, которые являются генами тканевой совместимости первого класса, и которые находятся совершенно на противоположном «куске» хромосомы. Оказалось, что вот эта сцепка генов HLA DR1/DQ5 очень жестко сцеплена с так называемым геном HLA В27, геном класса HLA В. Это первый класс гистосовместимости, который находится на очень большом расстоянии от этого комплекса. И ген HLA В27 ассоциирован с повышением риска целого ряда аутоиммунных состояний. Эта связка HLA DR1/DQ5, очень часто бывает связана с геном HLA В27.
И тогда стало понятно, почему все это происходит. Мы столкнулись со сцепкой, потенциально опасной, с точки зрения предрасположенности к развитию аутоиммунных состояний. Если мы видим эту сцепку – все анализы могут быть вроде бы хорошими, но, тем не менее, женщина попадает в группу риска по аутоиммунным состояниям. И если эта группа риска ассоциирована с уже бывшими остановками развития беременности, пройти мимо такой связки мы, в Центре иммунологии и репродукции, не можем.
Во всех остальных клиниках, где вас будут консультировать, никто даже внимания может не обратить на то, что у вас есть вот эта потенциально опасная связка DR1/DQ5.
Здесь, конечно, мы долго готовились к этой программе. Мы не афишировали, что постепенно выходим на этот уровень понимания. Сейчас мы уже «созрели» и можем обнародовать, что мы выходим с новой программой, абсолютно оригинальной, которой нет нигде. Что мы совершенно по-другому смотрим на эти комплексы генов. Я уверен, что был анонс, и многие из вас смотрят.
Возможно, у многих из вас были уже эти выкидыши, и часть из вас, возможно, уже сдавала антигены тканевой совместимости HLA. У нас или в другой лаборатории. Посмотрите. Многие из вас увидят у себя эту связку – HLA DRВ1*01 – HLA DQВ1*05.
HLA В27
Оказалось, что если вы сдадите дополнительный анализ на антигены тканевой совместимости первого класса, то у вас, у многих из тех, у кого будет выявлена эта связка, будет обнаружен HLA В27. Не у всех, у части он не будет обнаружен. Поэтому, очень важно, для того чтобы мы могли правильным образом оценить такую связку, в таких случаях сдать дополнительный анализ на антигены тканевой совместимости первого класса.
И, если мы видим HLA В27 – всё! У вас было 3 выкидыша, 4 выкидыша, 5 выкидышей… Мы пролечим, и с большой степенью вероятности гарантируем вам, что следующая – пятая, шестая, седьмая, восьмая или девятая беременности у вас пройдут благополучно, потому что мы знаем, как правильно вести такие связки и такие предрасположенности.
Это наша специализация, это наша профессия. Мы в этом достаточно хорошо разбираемся. Какая бы связка с невынашиванием беременности не была, если правильным образом ее проанализировать, понять, что происходит, какие опасности подстерегают женщину – мы это не пропустим.
Если мы посмотрим «вглубь» и вернемся к гену HLA В27, в бытность нашего сотрудничества с институтом ревматологии, в начале 2000-х годов, это был совершенно отдельный анализ, который сдавали пациенты. И если выявлялся HLA В27, то тогда эту беременность вели как наиболее отягощенную по HLA-генам. Вели совершенно определенным образом.
Но очень важно посмотреть не просто наличие или отсутствие какого-то гена, даже если это такой важный ген как HLA В27. Потому что, как я уже сказал, что те женщины, у которых мы в нашем анализе определяем HLA DRВ1*01 – HLA DQВ1*05, это одна связка, унаследованная от кого-то из родителей. У таких пациенток будет очень большая вероятность того, что будет на другом конце этой шестой хромосомы HLA В27.
Но при этом HLA В27 есть другой гаплотип. Допустим, вы сдали антиген тканевой совместимости первого класса, и ревматологи вас запугивают, что у вас HLA В27 и высокий риск. Но, если вы сдадите дополнительный анализ на антигены тканевой совместимости второго класса у нас, то тогда у части пациенток с этим геном HLA В27 будет другой вариант.
То есть HLA А*02 В*27 С*01 DRВ1*08 DQА1*04. Вот, если будет DRВ1*08 DQВ1*04, то тогда ваш ген HLA В27 из опасного становится безопасным. Таким образом, правильная интерпретация всех этих анализов показывает, что связка DRВ1*08 DQА1*04, является связкой протективной в отношении целого ряда аутоиммунных состояний. И, следовательно, протективной, то есть – защитной в отношении риска того, что у вас может случиться невынашивание беременности. И если есть связка DRВ1*08 DQА1*04 и DQB1*04, она, наоборот, является защитной в отношении целого ряда репродуктивных проблем.
Вот так, с такой интересной точки зрения, мы можем проанализировать ваш анализ и сказать о тех рисках, которые могут быть.
Фетальный микрохимеризм
Дальше идет проблема, очень интересная и несколько неожиданная для большинства слушающих. Причем, она интересна не только врачам акушерам-гинекологам, но может представлять интерес и для врачей других специальностей, в частности для ревматологов.
Внутри нашего Центра для врачей акушеров-гинекологов я говорил, когда выступал на различных конференциях на эту тему, говорил об этой проблеме. Мне кажется что мы на эту тему общались и в одном из наших эфиров. Я имею в виду проблему так называемого фетального микрохимеризма.
Что такое фетальный микрохимеризм? Что такое микрохимеризм, вообще? Микрохимеризм – это такое состояние, когда в организме матери существуют, живут клетки плода бывшей ранее беременности. Это называется фетальным микрохимеризмом. Материнским микрохимеризмом является такой микрохимериз, когда в нашем организме живут и продолжают жить в течение всей нашей жизни, клетки, полученные нами из материнского организма по женской линии, от наших мам. В моем организме, например, живут клетки моей мамы, полученные мной во время ее беременности. В каждом из вас живут клетки вашей мамы, полученные во время предыдущей беременности.
Но ваша мама получила клетки от своей мамы, от вашей бабушки по материнской линии. И они тоже живут в организме мамы, а мама передает частично эти клетки в ваш организм во время беременности. Поэтому, в организме каждого из вас, помимо клеток вашей мамы, живут также клетки вашей бабушки по материнской линии, и прабабушки по материнской линии, во все уменьшающемся количестве. Но, если хорошо поискать, то можно восстановить, полностью клонировать генотип и вашей мамы, и вашей бабушки, и вашей прабабушки, и даже вашей прапрабабушки, и даже вашей прапрапрабабушки по материнской линии, потому что эти клетки имеются и циркулируют внутри организма, и продолжают существовать внутри нас.
То есть внутри нас существуют клетки, которые мы унаследовали от своих матерей, праматерей, прапраматерей и так далее. Это достаточно любопытное явление – материнский микрохимеризм. Он мало исследован, но исследователи и очень милые исследовательницы, например, немецкая исследовательница Петра Арк, она очень интересно рассказывает, читает очень интересные лекции по материнскому микрохимеризму, собирает большой материал. По-моему, она, если я не ошибаюсь, из Берлина. Читает очень интересные лекции по материнскому микрохимеризму.
Но я хотел бы остановиться, все-таки, на фетальном микрохимеризме. Он более важен для нас. Реально с фетальным микрохимеризмом я столкнулся впервые, когда мы работали на базе Института ревматологии. В Институте ревматологии, потому что все мы, наши ведущие врачи, были сотрудниками Института ревматологии. И работали мы в тесном сотрудничестве с Институтом ревматологии. Очень хорошие у меня воспоминания, я очень благодарен Евгению Львовичу Насонову за то, что такое сотрудничество состоялось, потому что оно было для нашего Центра, для меня лично, исключительно продуктивным.
Я всегда самыми теплыми словами вспоминаю, как мы работали. И я очень благодарен. Наше сотрудничество, в какой-то степени, продолжается. Мы направляем туда пациентов, в основном, конечно, Надежде Михайловне Кошелевой, с которой мы провели не одну тяжелую беременность, отягощенную системной красной волчанкой. Нас не забывают пациенты и врачи из Института ревматологии, хотя прошло уже больше десяти лет, как мы ушли оттуда. Но, тем не менее, и пациенты идут, и самостоятельно, и те, которых мы наблюдали. Очень часто приходят пациенты, которых к нам направляют из Института ревматологии, если имеют место какие-то сложные случаи.
В начале 2000-х годов мы общались с Евгением Львовичем Насоновым, который сказал: «Насколько Вам, Игорь Иванович, интересна проблема фетального микрохимеризма?». Я ответил, что интересна, но в каком контексте? Он рассказал, что есть такая исследовательница – Нельсон, из штата Вашингтон. Она занимается этой темой и, у нее довольно интересные публикации.
Когда мы начали смотреть, то провели микроконференцию, то есть это было в рамках еженедельной конференции врачей в Институте ревматологии. Было сделано несколько интересных докладов, микросообщений, посвященных микрохимеризму. Мы увидели в полной мере, когда подняли публикации об исследованиях, проводимых в начале 2000-х годов профессором Нельсон, насколько это интересно. Оказалось, что практически все случаи системной склеродермии (есть такое заболевание в ревматологии) - у женщин, у которых системная склеродермия развилась в результате фетального микрохимеризма.
Фетальный микрохимеризм возникает следующим образом. Дело в том, что на уровне плаценты нет капиллярного кровообращения со стороны материнского организма.
Ворсинки плода, внедряясь в слизистую оболочку матки, растворяют стенки кровеносных сосудов, разрушают капилляры. Получается, что маточные артерии, спиральные артерии, накачивают кровь в так называемое межворсинчатое пространство. Эта кровь омывает ворсинки плода, которые свободно плавают внутри межворсинчатых пространств. Затем эта кровь собирается в венозные выпускники и поступает в нижнюю полую вену. Везде внутри материнского организма есть капиллярчики. Великий Уильям Гарвей (William Harvey) доказал непрерывность кровяного русла. Крупные артерии разделяются на все более мелкие артерии, которые затем разделяются на совсем мелкие артериолы. Артериолы разделяются на капилляры.
Через капилярчики с трудом «протискивается» даже эритроцит -самая «главная» клетка крови по количеству и очень важная для жизни, потому что она переносит кислород, собирает углекислый газ. А потом капиллярчики собираются в мелкие вены, затем – во все более крупные вены, затем – в нижнюю полую вену и в верхнюю полую вену. С током крови в этих полых венах, в верхней и нижней, поступают уже непосредственно к сердцу. Оттуда эта венозная кровь должна пройти сквозь легкие, обогатиться кислородом и пойти обратно, разнося кислород по всему организму.
Таким образом, везде замкнут этот круг, кроме как на уровне плаценты. На уровне плаценты закон Гарвея о непрерывности кровообращения с точки зрения стенки сосудов нарушается. То есть капиллярного кровообращения в материнской части плаценты нет; материнская кровь накачивается туда, в эти межворсинчатые пространства, через артерии; омывает ворсинки плода и собирается в вены. Так работает этот артерио-венозный шунт. Мне очень нравится это название. Я его употребляю всегда, потому что его предложил великий, как я считаю, ученый Дэвид Эддисон Хейг из Гарвардского университета. Это очень точно описывает то, что происходит внутри плаценты с точки зрения кровотока.
Когда нет этого капиллярного кровообращения, то тогда, представьте, что происходит. Нежные ворсинки плода, как корешки дерева, плавают в материнской крови. Кровь накачивается сердцем – ритмично, с каждым ударом сердца идет «вброс» этой крови, возникает завихрение. В эти завихрения вовлекаются ворсинки плода. Часть элементов ворсинок плода отрывается и поступает в материнский кровоток. Вот, что происходит. Поступая в материнский кровоток, эти клетки плода попадают в нижнюю полую вену. Затем они возвращаются из нижней полой вены к сердцу и идут в легкие.
То есть эта венозная кровь должна пройти сквозь легкие, для того чтобы обогатиться кислородом. А там она сталкивается с капиллярным звеном. И эти оторвавшиеся крупные элементы межворсинчатого пространства, которые совершенно спокойно через нижнюю полую вену попали вначале – в сердце, а затем – в легкие, остаются там. Они просто как бы «застревают» в этом капиллярном звене легких матери, и продолжают там жить – живые клетки. Живут в крови. Кровоток хороший, легкие – это хорошая зона для такого существования, потому что кислорода много, все это обогащается. Эти клетки живут там. Колонии клеток плода живут в течение всей беременности.
Там есть очень интересные клетки, которые называются «клетками Гофбауэра», являющиеся по сути очень мощными иммунными клетками, макрофагами плода. И есть колонии макрофагов плода и других иммунных или лимфоидных элементов плода, но наиболее значимыми являются вот эти клетки Гофбауэра. Они продолжают в течение всей беременности существовать внутри организма матери. Но, в подавляющем большинстве случаев, эти клетки продолжают существовать и после родов. И могут жить до конца жизни человека. Существует память о бывших ранее наших детях, даже о нерожденных детях в легких материнского организма.
Если мы будем исследовать эти клетки, то мы можем их выделить. То есть мои клетки живут в организме моей мамы. Ваши клетки живут в организме вашей мамы. Причем, там же живут клетки ваших братиков, ваших сестричек. А иногда и не рожденных братиков и сестричек.
Так устроен этот сложный процесс. Эти клетки продолжают жить. И, в большинстве случаев, эти клетки ничем не опасны для материнского организма и не создают никаких проблем.
Но при определенных неблагоприятных конфигурациях эти клетки становятся агрессивными по отношению к организму матери. Они начинают «думать», что они – «хозяева» в этом организме. Возникает конфликт между материнским организмом и организмом плода, вернее, тех клеток, которые остались после беременности в организме матери. В частности, все случаи системной склеродермии, если кто-то из вас или из ваших знакомых, ваших пациентов, сталкивался с этим - связаны с этим фетальным микрохимеризмом.
Обратите внимание, что системной склеродермией заболевают практически только рожавшие женщины, потому что беременность там играет там очень важную этиологическую роль. Пример системной склеродермии – самый известный. Об этом, можно сказать, знают все. Имя Нельсон тоже знают все. По крайне мере, ревматологи, и это приводится как пример того, когда уже все доказано.
А как быть, с системной красной волчанкой? Наиболее опасным состоянием из всех аутоиммунных состояний?
Посмотрите, что получается. Во-первых, заболевают в подавляющем большинстве случаев женщины. И, как правило, женщины репродуктивного возраста. Есть ли там какая-либо связь системной красной волчанки с беременностью? Оказалось, что есть!
Это уже исследования, которые были опубликованы в последние годы. Очень интересные западные исследования, которые показали, что такая связь существует, и она связана с HLA-генами и с неблагоприятной конфигурацией HLA-генов между мужем и женой.
Обратите внимание на связки, которые будут выглядеть в анализе следующим образом: DR4 – DQ7, то есть, по анализу это будет связка (DRВ1*0401*DQА1*0300 DQВ1*0301).
И вторая такая же очень значимая связка: DR4 – DQ8 (DRВ1*0401 DQА1*0300 DQВ*0302) – такая связка. То есть, там, где есть ген 0401.
Мы говорим, что плохо, если есть совпадение по какому-то гену, и так далее. Но этот ген 0401 – DRВ1*0401 – очень значимый и очень капризный.
Если такой ген есть у обоих супругов: и у мужа, и у жены, тогда все в порядке. Как правило, никаких проблем со здоровьем женщины не возникает. Но, если этот ген 0401 есть у мужа, а у женщины DRВ1*0401 отсутствует, то тогда потенциально может возникнуть опасная ситуация.
Если ребенок наследует этот ген DRВ1*0401 от отца, а вероятность этого в случае монозиготности мужа, составляет 100%, а в случае гетерозиготности мужа составляет 50%, а у матери ген 0401 отсутствует, и ребенок наследует именно 0401 по DRВ1 от мужа, то тогда эта беременность проходит, как правило, благополучно. Но после беременности вероятность развития системной красной волчанки повышается в два раза!
Получается, что если посмотреть на эти ситуации, возможно, они не самые частые для системной красной волчанкой. Есть много женщин с системной красной волчанкой не беременевших и не рожавших. Но в определенном плане можно рассматривать эту проблему как «заболевание, передающееся половым путем», представляете? Системная красная волчанка - как заболевание, передающееся половым путем, как в польском фильме Кшиштофа Занусси «Жизнь как смертельная болезнь, передающееся половым путем». Потрясающий, совершенно, философский фильм.
Но не только жизнь – это заболевание, передающееся половым путем. Но и системная красная волчанка может быть смертельной болезнью, передаваемой половым путем, если такая неблагоприятная связка генов между мужем и женой.
Но это только одна сторона проблемы. Дело в том, что когда я консультировал, а консультировал я очень большое количество пациенток с системной красной волчанкой, работая в Институте ревматологии, я «на потоке» смотрел и консультировал пациенток с самыми различными аутоиммунными состояниями. Я думаю, что мало есть врачей акушеров-гинекологов, которые видели «на потоке» такие сложные и тяжелые, но в клиническом отношении интересные аутоиммунные состояния.
Что мы видели очень часто? Мы всегда у таких пациенток собирали очень подробный анамнез. Часто оказывалось, что пациентка забеременела раз, забеременела второй, забеременела третий раз – и все беременности заканчивались выкидышами на средних сроках. Как правило, это происходило после восьми недель, иногда после одиннадцати недель – то есть конец первого, начало второго триместра беременности. Им не ставили никакого диагноз. Они обращались по невынашиванию беременности. Проходили какое-то обследование. Но затем какое-то стрессовое воздействие: или хирургическая операция; или посещение солярия. Было модно в «тучные годы» давать всякие «социальные пакеты» для своих сотрудниц, допустим, «пакет» на посещение солярия. Пациентка сходит в солярий, или ей сделают какую-то хирургическую операцию – и «бабочка на лице»! Госпитализация, обследование, диагноз – красная системная волчанка.
Первый выкидыш мог быть «ошибкой природы», нормальной реакцией на беременность. Но, если там был вариант гена 0401, унаследованный от мужа, а у женщины этого варианта по DRВ1 0401 не было, то это является очень значимым моментом. Я думаю, что это интересно. Я думаю, что никто из вас, даже если слушают меня врачи-ревматологи, вероятнее всего, про это не слышали и с этой стороны не оценивали. Тем более, я думаю, что никто из врачей акушеров-гинекологов, слушающих нас, об этом не знал. А мы этим уже занимаемся.
Поэтому, если у вас есть анализы, которые вы сдали, или если вы не сдавали такие анализы, а у вас идет невынашивание беременности, приходите к нам.
Мы проанализируем эти анализы.
Если вы их не сдавали – приходите к нам, сдайте эти анализы. Мы их посмотрим и с этими анализами будут разбираться высококвалифицированные специалисты.
Если такие связки есть, то мы не будем дожидаться развития каких-то проблем. Мы будем сразу беременность «прикрывать» и будем вести ее, как беременность с аутоиммунным состоянием. И, соответственно, будем многократно снижать вероятности, ассоциированные с теми или иными состояниями.
DQ2 и DQ8
Есть два дополнительных очень неблагоприятных результата анализа по невынашиванию беременности. Это два генотипа: DQ2 и DQ8.
По DQ2 неблагоприятным является подтип DQ.2.2 если брать анализ на HLA-гены, то это будет: HLA DQА1*0201 и DQВ1*0202, такая связка. Или субтип DQ2.5. Это – DQА1*0501 и DQВ1*0201.
Эти так называемые «DQ» – DQ.2.2 и DQ2.5, всё зависит от того, какая следующая цифра идет у вас в этом генотипе. Если вы посмотрите на Таблицу соответствия, о которой мы говорили на прошлой неделе, то увидите, что связка сочетается, соответственно, с генами DRВ1*0701 и DRВ1*0301.
Таким образом, получается, что этот DRВ1*0301, то есть ген, ассоциированный с целым рядом проблем, в частности с сахарным диабетом 1 типа, с повышением риска аутоиммунных состояний, из-за того, что у него идет связка с геном DQ2 - очень часто именно эта связка бывает ассоциирована очень выраженным образом с невынашиванием беременности.
Поэтому, еще один вариант невынашивания беременности – это вариант DQ2, который, как правило, сочетается с вариантом DR3.
DR3 DQ2 - не только по сахарному диабету эта связка будет опасной, но и аутоиммунным состояниям.
Поэтому, если мы видим эту связку в сочетании с аутоиммунными состояниями, у вас могут быть идеальными все анализы; не будет никаких антител; абсолютно всё будет «тип-топ»; вам будут говорить, что у вас ничего не обнаружили; и что неизвестно, почему у вас было четыре выкидыша подряд, или подряд четыре остановки развития беременности… Мы посмотрим на ваш комплекс антигенов тканевой совместимости первого класса и скажем, что здесь не совсем всё хорошо. Здесь присутствует высокий риск аутоиммунных проблем, наследственный. Самих аутоиммунных проблем может не быть, но предрасположенность может выявиться во время беременности. Возможна атака против элементов трофобласта, и беременность может остановиться.
Если правильно всё это провести, то тогда мы будем иметь совершенно нормальный результат.
Вторым, значим вариантом, является DQ8. Это все варианты, DQ8 – это на уровне серологических специфичностей. У всех этих генов тканевой совместимости второго класса есть серологические специфичности и гены.
Все варианты, когда DQВ1*0302 - они также потенциально опасны по аутоиммунным состояниям в сочетании с невынашиванием беременности. И сочетается такой вариант почти исключительно с DR4.
То есть DRВ1*0401 с одной стороны, может быть ассоциирован (если он унаследован от мужа) с повышением у женщины риска системной красной волчанки. А если есть DRВ1*0401 у жены, из-за сочетания с DQ8 (частая связка внутри гаплотипа) он может быть ассоциирован с повышением риска невынашивания беременности.
То есть, довольно любопытные закономерности, которые крутятся вокруг различных генов, и таким образом, мы это все интерпретируем.
Причем, если у пациентки есть DQ2 или DQ8, то тогда риск целиакии в детском возрасте, то есть заболевания, представляющее интерес для педиатров и родителей, повышается в шесть раз; а вероятность невынашивания беременности при такой конфигурации повышается в два раза.
То есть, безусловно, когда мы говорим о DQ2 и DQ8, речь идет о гаплотипах женщины.
Вот так мы оцениваем и так мы анализируем все эти состояния.
Иммунная реакция материнского организма на малый комплекс гистосовместимости
Вернемся к моему знакомому Оле Бьярне Кристиансен из Ольборга.
В середине 90-х годов его группа провела очень интересные статистические исследования, которые касались предрасположенности к невынашиванию беременности. И мы говорили об этом в самом начале, потом что именно его группе принадлежит честь открытия вот этой связки DRВ1 DQ5 – наиболее значимой связки невынашивания беременности, о которой мы с вами говорили.
Но в последнее время эта датская группа занята проблемой так называемого вторичного невынашивания беременности. Они связывают вторичное невынашивание беременности с развитием иммунной реакции материнского организма на малый комплекс гистосовместимости, который присутствует на Y хромосоме, которая есть только у мальчиков. И, соответственно, у мамы никакой Y хромосомы нет. Но зато, если она беременна ребенком мужского пола, то, соответственно, у мальчика есть Y хромосома.
Соответственно, элементы этого главного комплекса гистосовместимости вместе с клетками Гофбауэра путем микрохимеризма, о котором мы с вами говорили, может придти в организм женщины и создать этой женщине проблемы для последующих беременностей.
Этот малый комплекс гистосовместимости обознается как HY-комплекс. И с такой реакцией, которая направлена именно против материнского организма, если такое как бы вторичное невынашивание возникает, то, с точки зрения наших коллег-датчан (потому что практически никто другой, кроме них, этим не занимается) такое может быть. Этот вопрос, с моей точки зрения, очень спорный и, возможно, несколько «раздут» этой датской группой из Ольборга и Копенгагена. Но, тем не менее, в некоторых случаях такое может быть.
Потому что недавно у меня была пациентка. Там действительно очень похожая ситуация. Роды мальчиком, и после этого шесть(!) остановок развития беременности на малом сроке. Причем, первая беременность мальчиком, прошла очень хорошо. С точки зрения этой датской группы, вторичное невынашивание беременности – это невынашивание беременности, которое развивается в результате негативной реакции на элементы плода мужского пола, которые пришли в организм матери во время беременности. И представлены эти элементы на Y хромосоме. То есть это реакция против HY-комплекса.
Такая вот ситуация, рождается первенец-наследник, и дальше – всё! Дальше, другие не рождаются. Все остальные беременности могут заканчиваться невынашиванием беременности.
Какие конфигурации могут быть опасными, с их точки зрения?
Я просто передаю то, что дают вот эти датские исследователи. Я рекомендовал пациентке, которая была на приеме с этой проблемой, все же сдать вместе с мужем этот анализ. Она его не сдавала пока, и мне очень интересно, какая будет получена конфигурация. Но, с точки зрения статистики, которую приводят датские исследователи, из Ольборга и Копенгагена, неблагоприятными конфигурациями являются: HLA-DRВ3*03:01; HLA-DQВ1*05:01/02; HLA- DRВ1*15; HLA-DQВ1*07
Таким образом, эти три комбинации очень значимы. DRВ1*15 и DQВ1*07 так же могут быть ассоциированы с такими вещами. Но, как правило, с точки зрения датчан, только если первая предыдущая беременность была мальчиком. После этого идут повторяющиеся неудачи.
Это только кусочек проблемы, которой мы занимаемся внутри нашего Центра. Это только кусочек того, что мы можем вам рассказать по вашим антигенам тканевой совместимости второго класса.
Мы долго готовились к этой теме. Мы занимались этим давно. Я плотно работал с этим уже на протяжении, наверное, полутора лет, для того чтобы собрать по данным литературы наиболее значимые конфигурации, не ошибиться. Действительно, если мы будем давать такие заключения, чтобы всё это было понятно. Мы провели обучающие семинары для наших врачей, и все наши врачи акушеры-гинекологи готовы к тому, чтобы квалифицированно интерпретировать те анализы, с которыми вы к нам придете.
Я советую, конечно, чтобы вы сдали у нас эти анализы, потому что вы будете получать заключение уже разделенное на гаплотипы, то есть по тем связкам, которые вы унаследовали от ваших родителей, которые вы получили из глубины многих ваших поколений, от ваших пращуров.
То есть мы можем сказать, что по одной линии вы получили одно, по другой линии – по-другому.
Мы можем рассчитать вам возможные варианты генотипов, которые будут у ваших детей. Мы можем наметить шаги, которые направлены на лечение аллоиммунного фактора бесплодия и невынашивания беременности с помощью лимфоцитоиммуннотерапии. Это очень хорошая и эффективная методика, с которой мы работаем уже больше двадцати лет.
Мы можем также рассказать вам очень много о вас, о вашем прошлом – какие заболевания были в вашей семье, какие риски могут быть у ваших детей. И, самое главное, оценить репродуктивные риски вашей семьи по анализу этих генов.
Зачем нужен анализ на HLA?
Очень важным является также, то, что когда наш врач видит этот анализ, он может рекомендовать дополнительный анализ на антигены первого класса. Эти антигены первого класса разделяются на так называемые классические и не классические антигены.
Эти вещи в тему нашей сегодняшней беседы не входят, но мы обязательно об этом поговорим. Обязательно поговорим о том, какие риски могут быть связаны с антигенами тканевой совместимости первого класса; когда нужно сдавать анализы не только на антигены тканевой совместимости второго класса, но и на антигены тканевой совместимости первого класса.
Очень важны порой бывают анализы на полиморфизм генов тканевой совместимости неклассических генов первого класса – HLA-G; HLA-E; HLA-F. Они не равнозначны, но есть достаточно значимые закономерности, которые связаны именно с иммунными реакциями на беременность.
Поэтому, что я могу сказать, наши дорогие коллеги, наши дорогие врачи. Когда вы слышите какую-то ерунду по поводу того, что не нужно сдавать анализы на HLA-гены, это не рекомендуют, это не доказано, и так далее - не верьте этим вещам. Потому что очень часто оказывается так, что эти рекомендации ESHRE они просто, я считаю, позорны. Те рамки, в которые загнали сейчас врачей акушеров-гинекологов, врачей, занимающихся репродуктивной медициной в Европе, это просто «курам на смех». Врач должен изворачиваться, придумывать всевозможные уловки, для того чтобы сделать, просто назначить терапию пациентке, которой это необходимо.
Я могу вам дать ссылку на «Медлайн». Врач, очень хороший врач, дает рекомендации, как нужно вывернуться так, чтобы назначить пациентке с аутоиммунным процессом против щитовидной железы лечение. Причем, само по себе наличие этого аутоиммунного процесса повышает риск невынашивания беременности в 3 раза! Как нужно назначить, чтобы уложиться в рамки Европейской тиреоидной ассоциации, в эти директивы. Как можно уложиться, для того чтобы назначить лечение. Он не пишет по поводу того, как уложиться в рамки ESHRE 2017 года, которой так увлечены «не очень далекие» врачи, ничего не понимающие в этой проблеме, но иногда рискующие читать лекции по невынашиванию беременности. Абсолютное позорище!
Это всё можно и нужно делать. Мы можем всё это интерпретировать. Слава Богу, что не только в Венгрию, не только в Польшу – в такие центры внутри Европейского Союза, где они стоят, как скала, и занимаются иммунологией и репродукцией в Будапеште, в Познани, в Варшаве, но и в Москву можно приезжать.
Я считаю, что наш Центр занимает настолько значимое и лидирующее положение во всех этих вещах. Если у вас идет невынашивание беременности, если были неудачные попытки ЭКО, если идет какая-то нестандартная ситуация, неясности по каким-то аутоиммунным состояниям, допустим, что вылез где-то волчаночный антикоагулянт и исчез; слабоположительный волчаночный антикоагулянт появился и исчез; какой-то антинуклеарный фактор появился и исчез, и все анализы у вас хорошие, а причину, по которой у вас было 4 невынашивания беременности на малых сроках, выяснить никак не удаётся - приходите, будем заниматься!
Нужно в таких случаях сдавать анализ на HLA-типирование, а не только на то, что вы получите тупое абсолютно заключение «есть совпадение по четырем факторам», «есть повышение риска», «есть совпадение по трем факторам, поэтому, это очень серьезно, а не по одному»...
Обратите внимание на то, что по одному фактору совпадений, практически, никогда не бывает. Посмотрите на таблицу гаплотипов, о которой мы говорили в прошлый раз. И вы поймете, что если совпадения есть, оно будет сразу по нескольким факторам. Потому что, эти факторы выстраиваются и наследуются как отдельные цепочки, связанные друг с другом сцепленных генов.
Тема очень интересная. Мы обязательно продолжим об этом разговор. Возможно, я проиллюстрирую какие-то случаи интересные. Я думаю, что все-таки в следующем году мы начнем образовательные программы. То есть мы для наших врачей, которые у нас работают, имеем специальные обучающие программы по иммунологии репродукции.
Иммунология репродукции - это очень интересное направление, очень динамично развивающееся. Наша страна занимает здесь очень хорошее и особое положение, потому что, Слава Богу, что и в Центре акушерства, гинекологии и иммунологии репродукции очень хорошо представлена.
Это нас поддерживает в том плане, что мы рассчитываем на то, что не будет тех бездарных идиотических «наездов», которые существуют в настоящее время на Западе. Но, не существуют ни в Японии, ни в Китае, ни на Тайване, ни в Сингапуре, ни на Филиппинах, ни в Малайзии, ни в Южной Корее. Там везде всё это развивается очень активно и интересно. И мы с этими нашими коллегами достаточно хорошо и интересно общаемся.
Очень важно, чтобы те вещи, которые идут на научном уровне, как можно быстрее доходили до пациентов. Медицина, основанная на индивидуальном подходе, трансляционная медицина, медицина персонифицированная, персонализированная – это, безусловно, направления, которые будут в ближайшие десятилетия доминирующими.
Поэтому – будьте здоровы! Если есть проблемы – обращайтесь к нам. Приходите – будем разбираться. Потому что мы, безусловно, являемся лидерами. Мы всегда будем лидерами. Мы всегда будем идти впереди. Так создавался наш Центр. За нами будут подтягиваться, безусловно, другие медицинские центры, другие направления. Но мы всегда будем идти на полшага, на шаг, на два, на три, на десять впереди. Так мы устроены. Это наша философия. Поэтому, здесь мы, безусловно, всегда будем на особом положении в спектре тех исследований и в спектре тех методов лечения, которые могут быть доступными, причем, не только для москвичей, не только для жителей нашей страны, ближайших «осколков» нашей бывшей Империи, но и для иностранцев. Потому что к нам приезжает достаточно большое количество. Приезжают, консультируются из-за рубежа удаленно. И это всегда очень приятно.
Большое спасибо, что вы ставите нам «лайки». Я был очень тронут, мне переслали те комментарии, которые были в прямом эфире на прошлой неделе. Когда мои пациентки откликнулись и говорили теплые слова. Мне очень приятно.
Мне очень приятно чувствовать вашу поддержку. Мне очень приятно то, что вы так тепло отзываетесь о нашем Центре. Когда мы создавали наш Центр, мне очень хотелось, чтобы мы сделали что-то особое. Это особое и интересное родилось не путем каких-то глубоких раздумий: «А не создать ли нам какую-то медицинскую лечебницу? Не сделать ли нам что-нибудь эдакое, что никто не делает?». Нет, это было абсолютно естественно.
Это было связано с тем, что я очень много ездил в Соединенные Штаты Америки. Очень благодарен тем нашим спонсорам, которые тогда, в начале 90-х годов, дали нам возможность (мне лично, дали возможность) работать в компьютерных сетях, иметь доступ к университетским сайтам, иметь доступ к тому, что сейчас называется Интернетом.
Тогда это было по-другому устроено. Я вначале входил в эти сети, которые были связаны с CompuServe, потом выходил в интернет через все эти порталы. Но это не важно. Важно то, что было очень живое общение с моими коллегами, многих из которых, к сожалению, же нет. Но это были ведущие специалисты по акушерству и гинекологии, по медицине репродукции. Я очень рад, что Центр Марка Перлоу в Атланте, был для нас примером, когда мы делали эти программы.
Я очень благодарен покойному Алану Биру, разработавшему те программы, которые легли в основу наших программ по иммунологии репродукции. Поэтому, очень приятно всё это вспоминать. И мне было очень приятно, я был глубоко тронут теми словами, которые совершенно неожиданно для меня, прозвучали в прямом эфире в тех комментариях, когда я читал предыдущую лекцию. Причем, я очень волновался, когда я ее прочитал, потому что понял, когда все просмотрел, что, наверное, все слишком сложно. Сегодня я постарался сделать так, чтобы это было менее сложно, но более интересно. Потому что, сегодня мы говорили об остро интересных вещах, о которых никто никогда не говорил.
Нам говорили: «Зачем Вы, Игорь Иванович, будете о таких вещах рассказывать? Ведь Вы же делитесь этими острыми, остро значимыми наработками». Но здесь внутри меня уже «включается» педагог. Включаюсь я, как педагог, как преподаватель высшей школы, который очень тоскует по преподавательской работе. Я надеюсь на то, что все-таки как-то мне удастся совмещать и преподавательскую работу, и лекционную деятельность, которая не затухает, но, тем не менее, с лечебной работой.
Я считаю, что если ты что-то узнал интересное, значимое для наших пациенток, а ведь далеко не все могут приехать. И где-то на другом конце планеты или на другом конце нашей страны сидит врач, который смотрит наши эфиры. Пытливый, записывает какие-то вещи, расшифровывает и применяет это на практике, и помогает этой, этой, этой супружеской паре. И в результате этого рождаются дети, которые, может быть, иначе бы и не родились. Или, возможно, родились бы с какими-то проблемами, с какими-то нарушениями.
Поэтому, мне очень приятно то, что мы сделали этот канал. Я не сразу решился в прошлом году, когда мы все это делали, потому что у меня была такая философия – стараться быть где-то в тени. Чтобы меня не узнавали нигде, куда бы я не приходил. Но я сам не ожидал, что наш канал будет обладать такой огромной популярностью. Сто тысяч просмотров в месяц – это, конечно, очень значимо. Почти по тысяче подписчиков мы получаем каждый месяц, каждые двадцать восемь дней. Количество растет, как снежный ком. Уже больше пяти тысяч часов просмотров наших передач. Каждые двадцать восемь дней! И это тоже растет не по дням, а по часам. Больше пяти тысяч подписчиков. Мы уже приближаемся к шестой тысяче. И эти тысячи уже начинают «наматываться» с такой скоростью, что думаешь: «А когда будет десять тысяч? К апрелю, или к марту, или к июню».
Мы рассчитываем, что где-нибудь к марту мы наберем эти десять тысяч подписчиков. Очень много телефонных звонков, очень много записей по интернету. Очень много людей, пишущих нам теплые слова, после наших эфиров.
Поэтому, я очень благодарен. Желаю всем крепкого здоровья – всем нашим беременным слушательницам. Хорошего исхода беременности, хорошего исхода родов. Тем, кто планирует беременность тоже, чтобы все прошло у вас хорошо. Тем, кто планирует беременность после каких-то неудач - только всего самого-самого хорошего. Не надо «накручивать» себя какими-то плохими вещами. Всегда из самых тяжелых ситуаций есть выход.
Наука сейчас развивается очень быстро, поэтому, здесь самое главное - просто разобраться во всех этих деталях. Правильно провести диагностику, наметить ещё до беременности, провести какие-то рекомендации. И, самое главное, провести всю беременность так, чтобы она прошла максимально спокойно, максимально физиологично, без каких-либо внешних вмешательств.
Собственно говоря, наши программы ведения беременности направлены на то, чтобы провести их квалифицированно, максимально физиологично. Чтобы передать пациентку в роддом максимально подготовленной, для того чтобы вероятность каких-либо проблем была минимальной.
Наша задача, чтобы еще на этапе до того, как пациентка забеременела, выяснить все возможности, наметить пути или, как пишут, «дорожную карту». Или как пациенты, приходя к нам, говорят «с целью того, чтобы не просто наступила беременность, не просто была выношена, а родился хороший, здоровый малыш», радующий своих папу и маму, бабушек, дедушек и так далее.
Всего самого хорошего! Спасибо за то, что вы нас слушаете. Спасибо за теплые слова. До свидания и до новых встреч!
