Это публикация оригинальная немецкая. Но здесь мы видим и русскую фамилию в числе авторов. Это Михаил Чириков. Не знаю, то ли он русский, может «натурализовался».Эта статья уже из моего любимого Галле-Виттенбергского университета имени Мартина Лютера, который находится в немецком городе Галле.
Исследование, которое мне очень понравилось, очень интересное, направленное на то, чтобы попытаться пойти по пути выработки критериев диагностики рубца после операции кесарева сечения перед предстоящими родами.
Они дают очень интересную статистику. Посмотрите, пожалуйста, что они пишут.
Процент кесаревых сечений в развитых странах очень высокий. Они пишут, что в Соединенных Штатах с 90-х по 2013 год уровень кесаревых сечений поднялся до 33%. Это очень серьезный процент.
Американцы пытаются его снижать, поэтому тенденция к снижению идет, но все равно процент кесаревых сечений в Соединенных Штатах Америки остается большим.
В Европе частота кесаревых сечений резко поднялась. С 15% до 33% в Германии (с 1991 по 2014 год). В Соединенном Королевстве по их статистике с 1990 по 2008 год поднялась с 12% до 29%. Я думаю, что у нас процент может быть и не такой большой, но все равно достаточно высокий.
Та идеология медицины, которая немного пересматривается в последнее десятилетие, заключалась в том, что если мы подозреваем, что у плода могут быть проблемы в родах, и риск повреждения в родах превышает определенную величину, то лучше извлекать ребенка с помощью кесарева сечения. Тогда мы снижаем проблемы у плода. Статистически.
Но в последнее десятилетие, я думаю, это именно такой решающий период, идет пересмотр - во многом именно со стороны педиатров, микропедиатров, со стороны врачей акушеров-гинекологов, со стороны специалистов, занятых в области перинатологии, перинатологов, что все-таки кесарево сечение – это операция, не являющаяся безразличной для плода.
Чем кесарево сечение плохо для ребенка?
Мы лишаем ребенка необходимого физиологического стресса, который помогает ему запустить адаптационные механизмы в процессе перехода из одного состояния в другое, растянутое во времени.
Когда активация целого ряда органов и систем, в частности, активация коры и мозгового слоя надпочечников (то есть и глюкокортикоидные гормоны здесь участвуют, и медиаторы адреналинового ряда) «пробуждают» ребенка от «спячки», они запускают адаптационные механизмы. Они обеспечивают определенные изменения в кровообращении внутриутробного плода, выходящего на свет, рождающегося, проходящего через процесс родов. И обеспечивают в том числе и первый вдох, а также систему рефлексов, которая возникает у ребенка, когда он активно ищет материнскую грудь активно, не спит.
Ребенок, родившийся в результате кесарева сечения - это спящий плод, который выходит на свет неожиданно для себя. То есть никакие адаптационные механизмы не включаются, и это, в общем-то, является очень важным и значимым фактором для здоровья малыша.
Да, это дети хорошие. Да, это дети здоровые. Но они требуют определенной программы адаптации уже в послеродовом периоде. Требуют определенного физиологического наблюдения. У них, возможно, есть какие-то особенности.
Когда я лет 15 назад купил книжку, это, возможно, был последний роман Василия Аксенова, он назывался «Кесарево свечение». Мне было несколько странновато читать этот роман, в котором главная героиня, которую зовут Наташа, родилась в результате кесарева сечения, и у нее был целый ряд неких особенностей. На этом во многом построена фабула романа. Но, тем не менее, как-то наш интересный писатель Василий Аксенов что-то такое уловил. Что-то уловил, что действительно делает этих людей особыми людьми, которые рождаются в результате кесарева сечения.
Пересмотр старых концепций
Поэтому очень важно, чтобы процент кесаревых сечений, по крайней мере, не рос, а уменьшался. Возникает задача уменьшения повторяемости кесарева сечения. Раньше преобладал подход, при котором, если было хотя бы одно кесарево сечение, то все последующие роды идут путем кесарева сечения. По крайней мере, на Западе с 90-х годов, а у нас лет 10 как есть возможность этого избежать.
Допустим, имеются такие состояния, например, как узкий таз, с которым ничего не сделаешь. Риск травматизации ребенка достаточно большой, и вынуждены идти на повторную операцию кесарева сечения, чтобы не травмировать ребенка в родах. Это нормально? Нормально.
Но, например, у пациентки тазовое предлежание, которое хотя и является нормальным, продольным положением, но сопровождается значительным повышением вероятности кесарева сечения. Вот было тазовое предлежание, ей сделали кесарево сечение. Идет следующая беременность – этот ребенок уже другой, у него уже другая генетика. И он «решил» повернуться головкой вниз, как поворачивается большая часть детей. Всё! Нет этого показания! Может она родить? Может! Почему?
Особенности операции кесарева сечения
Потому что, когда проводится операция кесарева сечения, она проводится в так называемом нижнем маточном сегменте. Это очень интересно. Они здесь называют lower uterine segment, нижний маточный сегмент. Это учение, которое было развито в акушерстве очень сильно в конце 19-ого – начале 20-го века, и этому уделялось очень большое внимание классическими акушерами. Оказалось, очень маленькая зона верхней части канала шейки матки, которая вроде бы похожа анатомически на канал шейки матки, во время беременности растягивается на несколько сантиметров и становится нижним отделом плодовместилища.В этом нижнем маточном сегменте очень мало мышечных волокон, в основном соединительная ткань. Этот нижний маточный сегмент в основном просто пассивно растянут. Он мало участвует в активном процессе родов, когда матка резко сокращается и испытывает очень большие перегрузки. Он пассивно растягивается и создает определенные опасности в плане разрыва матки.
И оказалось, что если кесарево сечение делается в этом нижнем маточном сегменте, как большая часть кесаревых сечений (я думаю, что 99% всех операции кесарева сечения в настоящее время делается в нижнем маточном сегменте), в подавляющем большинстве случаев возникает абсолютно нормальный, хороший рубец.
Критерии оценки рубца
Поэтому, если раньше была операция кесарева сечения, очень важно выработать критерии оценки рубца. И те пациентки, которые уже рожали, проходящие у нас наблюдения при беременности, или прошедшие уже эту беременность, они знают, какое большое внимание наши врач ультразвуковой диагностики уделяют оценке рубца.И каждый раз, когда пациентка идет на плановые какие-то вещи, врач акушер-гинеколог оценивает состояние рубца, какая толщина рубца, нет ли там дополнительных настораживающих факторов. Вопрос заключается в том, чтобы постараться выработать критерии, позволяющие или исключить риск разрыва матки по рубцу, или сказать, что в данном случае рубец очень тонкий, и лучше пойти на операцию кесарева сечения.
Собственно говоря, сила и слабость этого исследования заключается в том, что они решили посмотреть, как лучше измерять шейку матки. Поэтому они смотрели нижний маточный сегмент и зону рубца наружным линейным датчиком, наружным дуплексным датчиком, внутренним датчиком с изогнутой поверхностью – влагалищным датчиком.
Это «изюминка» данных немецких исследований, именно Виттенбергского университета, потому что там работает автор, очень известный, который много этим занимался. Имя и фамилию я вам сейчас не скажу. Именно те протоколы, которые сейчас преобладают в Германии, заключаются в том, что вы должны измерить наружный сегмент наружным датчиком, но при малейших сомнениях переходить на влагалищный датчик, и смотреть, как рубец будет выглядеть при влагалищном датчике. Потому что влагалищный датчик, с их точки зрения, позволяет гораздо лучше увидеть и оценить зону рубца.
Те пациентки, которые участвовали в этом исследовании, не были пущены в роды. И, скорее всего, потому что все-таки с точки зрения этих авторов, рубец у них был очень тонкий.
Что показали результаты? Сейчас я вам покажу. Это 3 пациентки. Посмотрите: средняя толщина рубца у пациенток, которые шли на операцию кесарева сечения, составила 3,65 мм.
Поэтому, когда мы видим у наших пациенток… Я просто сравниваю с пациентками, наблюдающимися у нас. Они приходят и говорят, что толщина рубца, допустим, 5 или 8 миллиметров. В общем-то, в большинстве случаев это не страшно, потому что разница колебалась между 1 мм и 8,7 мм. Понятно, что чем тоньше рубец, тем больше вероятность того, что не нужно пускать женщину в роды, потому что существует риск разрыва и перегрузки.
Выводы исследования
Но то, что 3, 65 мм – это средний размер рубца, говорит о том, что когда мы измеряем рубец, мы не уходим, как правило, в те зоны, которые резко отличаются от того, что есть по данным западных авторов.Эти авторы получали разрешение от женщин, чтобы измерить толщину миометрия в области рубца с помощью ультразвука интраоперационно, для того чтобы можно было измерить и посмотреть.
Также они ещё измеряли лазером толщину рубца при проведении этой операции. И оказалось, что во время операции примерно было то же самое, чуть-чуть потоньше – 2,45 мм.
Еще они указывают здесь, что если врач давит на плодик и прижимает его к рубцу, то, соответственно, рубец становится тоньше, и это существенным образом влияет на измерение. Поэтому они эту практику прижимания ребенка к матке для того, чтобы якобы более точно определить, не рекомендуют. Они говорят, что это во многом запутывает, дает неправильный разброс значений, который может иногда приводить к неправильным выводам.
Этот автор, о котором я говорил, который постоянно здесь упоминается – Ястроф. Вероятно, он работает в этом медицинском центре, потому что очень часто упоминается. Он идет как основной автор, который разрабатывает вот эти критерии подходов для оценки рубца.
Таким образом, основные выводы, которые они делают, это то, что ультразвуковая оценка рубца должна проводиться. Она имеет очень большое значение. Они показывают, что сравнение интраоперационного измерения, когда мы напрямую и очень близко приблизились непосредственно к стенке матки, и дородовые измерения – очень хорошо коррелируют.
В дискуссии они указывают, что ультразвуковую диагностику сейчас очень сильно внутри акушерства, особенно на больших сроках, поджимает МРТ . Они ссылаются на несколько исследований, которые показывают: что касается оценки рубца, результаты ультразвукового исследования дают более достоверные прогностические результаты, чем использование МРТ. Правда, они здесь оговариваются, что, безусловно, это проводится на hi-end оборудовании очень высокого класса, самых последних моделей.
Они пишут, что это только начало вот этих исследований, то есть направления исследований, направленных на выработку критериев оценки прочности рубца, для того чтобы дальше измеряя этот рубец приходить к выводу о том, хороший он или плохой.
Они также настоятельно рекомендуют использовать влагалищный датчик, который, с их точки зрения, дает гораздо более достоверный результат, чем использование наружных датчиков. Линейный или нелинейный, изогнутый - эти датчики, с их точки зрения, не дают какой-то большой разницы. Можно и так, и так смотреть и давать оценку.
Спасибо, что вы с нами. Подписывайтесь, ставьте «лайки». Спасибо, что вы были с нами.
Если у Вас есть вопросы, особенно если вы планируете беременность или ждёте малыша,приходите на приём в Центр иммунологии и репродукции. Записаться наприём.
