Для чего нужен анализ на HLA при подготовке к беременности рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Я думаю, что многие из вас сдавали анализы на HLA-гены. И вы получали заключение, в котором значилось, что обнаружено совпадение по 3 генам, обнаружено совпадение по 4 генам. Иногда – обнаружено совпадение по одному. Или иногда будут писать, что «обнаружено совпадение по 6 генам, повышен риск невынашивания беременности».
Дело в том, что HLA-гены переводятся как «Human leucocyte antigens», то есть антигены лейкоцитов человека.
Этот главный комплекс гистосовместимости располагается целиком на шестой хромосоме. В него, в этот комплекс, входит не менее двухсот различных генов, которые разделены довольно большими расстояниями относительно друг друга.
Что общего у акушеров-гинекологов с трансплантологами?
Антигены второго класса, которые мы с вами смотрим обычно, имеют префикс «D»: HLA DР; HLA DQ; HLА DR. Часть этих генов мы смотрим, когда делаем стандартный анализ на антигены гистосовместимости.
Почему мы смотрим именно их? Потому что они играют наиболее значимую роль в гистосовместимости: в реакциях приживления или отторжения тканей.
Когда делается подбор доноров для пересадки органов, то стараются, чтобы по всем этим трем генам: HLA DRВ1, DQА1 и DQВ1 было совпадение по обеим половинкам этого комплекса, унаследованного от обоих родителей.
Если такие совпадения идут, то пересаженный орган обычно приживается и отторжения не происходит, по крайней мере, раннего отторжения. Мы «унаследовали» этот анализ от наших коллег трансплантологов, потому что вся иммунология беременности не сразу начала развиваться самостоятельно. Изначально она была исторически связана с трансплантологией. И до сих пор у нас с трансплантологами есть много точек соприкосновения, и мы часто берем примеры из практики трансплантологии. Какие-то вещи становятся более ясными, чтобы понять, почему чужеродный плод развивается в полости матки.
А трансплантологии постоянно изучают опыт беременности, потому что им очень важно добиться неотторгаемости органа донора от организма после пересадки.
Совершенно удивительно то, что существует сцепленное наследование между антигенами тканевой совместимости второго и первого класса, которые находятся на разных, очень удаленных друг от друга, участках шестой хромосомы.
Но тем не менее, в процессе созревания яйцеклетка или сперматозоид получат целиком вот весь этот огромный комплекс. Он уйдет целиком в эту хромосому, у ребенка это будет гибридная хромосома, сложенная из кусков шестой хромосомы.
Но вот этот вот главный комплекс гистосовместимости ребенок получает, как правило, целиком. Это называется гаплотипом. То есть совокупность этих генов привыкла эволюционно работать в соседстве с друг другом. Они, собственно говоря, определяют особенности, которые связаны часто с тем или иным вариантом. Этот ген сцеплен с целым куском, больше двухсот различных генов, которые функционируют вот в такой связке.
DRВ1*0401
Мы говорим, что плохо, если есть совпадение по какому-то гену и так далее. Но есть один ген 0401 – DRВ1*0401 – очень значимый и очень капризный.
Если такой ген есть у обоих супругов: и у мужа, и у жены, тогда все в порядке. Как правило, никаких проблем со здоровьем женщины не возникает. Но, если этот ген 0401 есть у мужа, а у женщины DRВ1*0401 отсутствует, то тогда потенциально может возникнуть опасная ситуация.
Если ребенок наследует этот ген DRВ1*0401 от отца (а вероятность этого в случае монозиготности мужа составляет 100%, а в случае гетерозиготности мужа составляет 50%), а у матери ген 0401 отсутствует, и ребенок наследует именно 0401 по DRВ1 от отца, то тогда эта беременность проходит, как правило, благополучно. Но после беременности вероятность развития системной красной волчанки у матери повышается в 2 раза!
При невынашиваемости первый выкидыш мог быть «ошибкой природы», нормальной реакцией на беременность. Но, если там был вариант гена 0401, унаследованный от мужа, а у женщины этого варианта по DRВ1 0401 не было, это могло быть фактором, запускающим аутоиммунный процесс. Порой мы у наших пациенток, ретроспективно собирая анамнез, видели 2,3,4 выкидыша до того, как возникло заболевание системной красной волчанкой, она просто наблюдалась с невынашиванием беременности.
Это могло быть связано с тем, что ворсинки плода, попав в организм матери при таком неблагоприятном сочетании антигенов тканевой совместимости второго класса, дальше вызывали агрессию против материнского организма, запускали аутоиммунный процесс, и эти беременности уже шли на фоне аутоиммунного процесса.
Поэтому, когда мы оцениваем HLA гены мужа для диагностики невынашиваемости беременности, и если есть DRВ1 0401, то это является очень значимым моментом. Я думаю, что это интересно. Я думаю, что никто из вас, даже если слушают меня врачи-ревматологи, вероятнее всего, про это не слышали и с этой стороны не оценивали. Тем более, я думаю, что никто из врачей акушеров-гинекологов, слушающих нас, об этом не знал. А мы этим уже занимаемся.
Анализ на HLA "лишний"?
Когда вы слышите какую-то ерунду по поводу того, что «не нужно сдавать анализы на HLA-гены», «ESHRE не рекомендуют», «это не доказано» и так далее - не верьте этим вещам. Потому что очень часто оказывается так, что эти рекомендации ESHRE они просто, я считаю, позорны. Те рамки, в которые загнали сейчас врачей акушеров-гинекологов, врачей, занимающихся репродуктивной медициной в Европе, это просто «курам на смех». Врач должен изворачиваться, придумывать всевозможные уловки для того, чтобы просто назначить терапию пациентке, которой это необходимо.
Это всё можно и нужно делать. Мы можем всё это интерпретировать.
Я считаю, что наш Центр занимает настолько значимое и лидирующее положение во всех этих вещах, что если у вас идет невынашивание беременности, если были неудачные попытки ЭКО, если идет какая-то нестандартная ситуация, неясности по каким-то аутоиммунным состояниям, допустим, что вылез где-то волчаночный антикоагулянт и исчез; слабоположительный волчаночный антикоагулянт появился и исчез; какой-то антинуклеарный фактор появился и исчез, и все анализы у вас хорошие, а причину, по которой у вас было 4 невынашивания беременности на малых сроках, выяснить никак не удаётся - приходите, будем заниматься!
Нужно в таких случаях сдавать анализ на HLA-типирование, и не только на то, что вы получите тупое абсолютно заключение «есть совпадение по четырем факторам», «есть повышение риска», «есть совпадение по трем факторам, поэтому это очень серьезно, а не по одному»...
Обратите внимание на то, что по одному фактору совпадений практически никогда не бывает. Посмотрите на таблицу гаплотипов, о которой мы говорили в прошлый раз. И вы поймете, что если совпадения есть, оно будет сразу по нескольким факторам. Потому что эти факторы выстраиваются и наследуются как отдельные цепочки, связанные друг с другом сцепленных генов.
Иммунология репродукции - это очень интересное направление, очень динамично развивающееся. Наша страна занимает здесь очень хорошее и особое положение, и в Центре акушерства, гинекологии и иммунологии репродукции очень хорошо представлено.
Очень важно, чтобы те вещи, которые идут на научном уровне, как можно быстрее доходили до пациентов. Медицина, основанная на индивидуальном подходе, трансляционная медицина, медицина персонифицированная, персонализированная – это, безусловно, направления, которые будут в ближайшие десятилетия доминирующими.
Наука сейчас развивается очень быстро, поэтому здесь самое главное - просто разобраться во всех этих деталях. Правильно провести диагностику, наметить ещё до беременности, провести какие-то рекомендации. И, самое главное, провести всю беременность так, чтобы она прошла максимально спокойно, максимально физиологично, без каких-либо внешних вмешательств.
Собственно говоря, наши программы ведения беременности направлены на то, чтобы провести их квалифицированно, максимально физиологично. Чтобы передать пациентку в роддом максимально подготовленной, для того чтобы вероятность каких-либо проблем была минимальной.
Наша задача, чтобы еще на этапе до того, как пациентка забеременела, выяснить все возможности, наметить пути или, как пишут, «дорожную карту». Или как пациенты, приходя к нам, говорят «с целью того, чтобы не просто наступила беременность, не просто была выношена, а родился хороший, здоровый малыш», радующий своих папу и маму, бабушек, дедушек и так далее.
Поэтому – будьте здоровы! Если есть проблемы – обращайтесь к нам. Приходите – будем разбираться.
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к Вашим пожеланиям.
