Процесс рождения ребенка
Тело матки - дно, передние и боковые стенки матки - в родах представляет своего рода мощнейший «гидравлический пресс», который выдавливает вначале плодный пузырь внутрь шейки матки; раскрывает шейку матки; натягивает шейку матки вокруг плодного пузыря, вокруг плодного яйца. И после того, как изливаются околоплодные воды, гидравлически выталкивает плод из полости матки, фактически из брюшной полости. Он проводит плод сквозь костный тазовой канал, так называемый «костный родовой канал», сквозь вот эту изогнутую трубу, которую представляет собой таз вместе с вытянутым выходным отделом матки.Этот «пресс» состоит в основном из гладкомышечных гипертрофированных волокон, которые образовались из основной части матки, то есть из тела матки.
А нижний отдел матки представляет собой просто пассивно раскрывающуюся трубку, пассивно растягивающийся канал, через который проходит ребенок. Он не должен сопротивляться рождению плода. Он не должен быть большим серьезным препятствием для выхода ребенка. У него нет таких активных сокращений. Он не должен сжимать ребенка концентрически. Он только должен выполнить в родах такую «проводную функцию».
Анатомия матки
Ещё давно акушеры-гинекологи, наблюдающие за родами, внимательно наблюдающие за состоянием женщины, ощупывающие беременную матку, увидели, что матка разделяется на 2 отдела.Это как бы верхний маточный сегмент, сокращающийся и выталкивающий плод, и нижний маточный сегмент – пассивно раскрывающаяся трубка, через которую просто проходит ребенок.
И понятие о верхнем маточном сегменте и о нижнем маточном сегменте встречается уже достаточно давно. Я не ставил себе целью найти, скажем, первое употребление термина «нижний маточный сегмент», но, тем не менее, само понятие «нижнего маточного сегмента» встречается уже у врачей акушеров-гинекологов, классиков, по крайней мере, с середины XIX века. Его активно использовал Фридрих Сканцони (нем. Friedrich Wilhelm Scanzoni von Lichtenfels) - знаменитый немецко-австрийский акушер, автор учебников и руководств. Он очень активно работал в тот период, когда асептика еще не была создана, но она уже входила постепенно в употребление.
Он говорил о нижнем маточном сегменте, о внешнем маточном сегменте и о так называемом контракционном кольце между ними. Когда врач акушер-гинеколог проводит пальпацию живота беременной женщины, он четко может нащупать такой мышечный валик внутри матки, высота которого постепенно повышается в родах по мере раскрытия шейки матки.
Этот валик - так называемое контракционное кольцо - собственно говоря, и является границей между верхним и нижним маточным сегментом. И как феноменологическое наблюдение это существовало уже достаточно давно. Само понятие нижнего маточного сегмента вошло в оборот классического акушерства.
Но практически использовалось это только в родах при узком тазе, когда ребенок не мог родиться из-за того, что слишком узко, или нарушено вставление головки, либо, когда был анатомически или клинически узкий таз, и женщине грозил разрыв матки. Такие активные сокращения матки приводили к тому, что это контракционное кольцо становилась всё выше и выше, и выше. И вот это высокое положение контракционного кольца было одним из признаков того, что нужно как-то женщине помогать родить, иначе можно получить разрыв матки и, соответственно, угрозу жизни женщины.
В условиях классического акушерства до кесарева сечения только так можно было справиться с этой ситуацией: или каким-то образом извлечь плод, или даже пойти на плодоразрушающие операции, то есть погубить ребенка, но спасти жизнь матери. Иначе можно было потерять сразу две жизни. Это было очень серьезно. И вот когда шла диагностика перерастянутой матки, и употреблялся этот термин - «нижний маточный сегмент». На какое-то время он стал общей темой для акушеров, все привыкли к тому, что есть «верхний маточный сегмент» и «нижней маточный сегмент», и появляющееся в родах контракционное кольцо.
Но о практическом применении как-то не задумывались: зачем это всё нужно, какое это может иметь значение; откуда происходит этот «нижний маточный сегмент»? Но к началу XX века стали осознавать, что, в общем-то, операция кесарева сечения может быть значима.
Она может быть безопасной, ее можно делать в плановом порядке, помогая семье получить здорового живого ребенка в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути либо невозможны, либо представляют серьезную опасность для женщины или плода.
В первые годы ХХ века развернулись очень серьезные дискуссии по поводу «нижнего маточного сегмента». В частности, состоялось большое заседании берлинского общества акушеров-гинекологов, на котором присутствовали знаменитости. И они спорили по поводу того, что это за «маточный сегмент нижний», откуда он берется, что с ним происходит. В дискуссию вмешался великий анатом XX века, если брать его значение в истории анатомии, то, пожалуй, это вторая величина после Ру́дольфа Ви́рхова. Это – Лю́двиг А́шофф (Ludwig Aschoff). Я думаю, что все его знают: и кардиологи, и гистологи, и многие другие специалисты, иммунологи в том числе, потому что им описана ретикулоэндотелиальная система.
Лю́двиг А́шофф – это великий акушер. Он вмешался в этот разговор, сказав: «Вы знаете, это всё будут абстрактные рассуждения, пока мы не посмотрим на небеременную матку и не разберемся, откуда этот «нижний маточный сегмент» берется, когда уже развивается беременность».
В ответ на все эти дискуссии, проходившие где-то во второй половине 1905 года, уже в 1906 году он выпустил вот эту статью.
Он тогда был профессором Марбургского университета. В конце жизни он уже заведовал Фрайбургским университетом, и вторая половина его профессиональной деятельности пришлась на Фрайбургский университет. Но тогда он работал в Марбургского университете.
Он поставил вопрос очень четко: мы должны посмотреть на небеременную матку; посмотреть ее анатомическую структуру; посмотреть структуру слизистой оболочки матки на гистологическом уровне. И показал вот такую картинку, которой он проиллюстрировал эту статью.
Она, возможно, не очень красочная. Тем не менее, она очень четко показывает то, о чем мы говорим.
Людвиг Ашофф сказал, что если посмотреть матку на разрезе, то мы увидим четкое разделение на шейку матки и на тело матки.
Самая узкая часть канала шейки матки, видите, вот внутреннее отверстие тела матки и начало шейки матки – вот это и есть шейка матки анатомическая. Шейка матки, тело матки были описаны акушерами-классиками еще в XV – XVI веке. По крайней мере, в XVII веке уже четко была описана анатомия матки такой, как мы знаем ее на сегодняшний день: есть шейка матки, есть тело матки.
Но если посмотреть гистологически, посмотрите, пожалуйста, он увидел, что верхняя часть канала, та, что включала в себя шейку матки, представляет собой другую слизистую.
Верхняя часть вот этой анатомической шейки матки выстлана эпителием и слизистой оболочкой, которая фактически является (возможно, имея какие-то особенности) абсолютно аналогичной строению слизистой оболочки матки. Это эндометрий или (во время беременности) децидуальная оболочка. То есть оказалось, что верхняя часть того, что анатомически мы считали шейкой матки, выстлана совсем другой слизистой оболочкой, не той, которая выстилает канал шейки матки.
Еще в 1906 году Людвиг Ашофф сказал, что вот эту зону (примерно в 1 сантиметр) между вот этим внутренним отверстием канала шейки матки и зоной перехода слизистой оболочки полости шейки матки, как он называл, в зону уже эндометрия – нужно назвать перешейком, isthmus.
Он сказал тогда - и это сейчас принято практически всеми специалистами-анатомами, занимающимися шейкой матки - что матка разделяется не на два отдела – на тело матки и шейку матки, а матка разделяется на три отдела – это тело матки, шейка матки и перешеек между ними. Размер перешейка небеременной матки составляет 1 сантиметр. Вы должны запомнить, что размеры перешейка составляет 1 сантиметр.
Нижний маточный сегмент и кесарево сечение
Но во время беременности этот перешеек матки становится нижней части плодовместилища и увеличивается в своих размерах, растягивается на несколько сантиметров. И эти несколько сантиметров растянутого отдела – среднего отдела матки, который называется перешейком - и является вот этим нижним маточным сегментом. Мы сейчас увидим это всё на картинках. Это понятие о нижнем маточном сегменте, который образовался из перешейка матки, является ключевым для того, чтобы вы поняли, что врач видит на ультразвуке, когда вы приходите к нему на малом сроке беременности с тем, чтобы он померил размеры рубца.Если вы этого не понимаете, у вас будут в голове фантазии. То есть вот этот перешеек матки, длиной всего лишь, один сантиметр, находящийся между шейкой матки и телом матки, образует нижний маточный сегмент.
«И причем здесь кесарево сечение? – спросите вы. «Притом, – отвечу я. Если вы посмотрите акушерскую литературу начала ХХ века, то увидите огромное количество сообщений об успешно проведенных операциях кесарева сечения. В начале XX века успех оперативного акушерства был очевиден, и асептические методы были уже хорошо развиты, оперативная техника врачей была блестящей, не такая, как сейчас. Потому что, когда ты читаешь, что, допустим, в 20-е годы в Москву приезжал знаменитый гинеколог, хирург Фор, он делал операцию экстирпации матки, начиная от первого разреза и заканчивая зашиванием уже наружными швами, за 8 минут!
Вы понимаете, насколько блестящая была эта техника? У них всё просто летало. Все работало просто на уровне совершенно невероятного автоматизма. При такой технике чем быстрее операция, тем меньше риск септических осложнений. Поэтому, соответственно, и малый был риск вот этих септических осложнений, когда всё это делалось в эпоху до антибиотиков.
Соответственно, когда стало понятно, что мы можем спокойно войти в брюшную полость, если нам нужно женщине помочь, чтобы она родила ребенка, то, соответственно, заходили в живот, разрезали широким разрезом матку, извлекали ребенка, живого и здорового. Дальше, соответственно, изливались околоплодные воды в эту операционную рану. А дальше, матка начинала сокращаться; отделялся послед; выделялся послед; быстро проходило зашивание матки. Женщина выписывалась здоровой, живой, довольной, счастливой, с ребенком на руках, благодарная врачам, которые спасли ей жизнь.
Вы понимаете, что эти все операции делались тогда не просто так, а только по очень серьезным показаниям, когда чаще всего действительно речь шла о жизни матери.
Такие операции кесарева сечения назывались корпоральными. Почему корпоральными? От слова «корпус», uterine (англ), тело матки. То есть вот эта основная мышечная часть матки по латыни называется corpus uteri. Поэтому операция называлась «корпорального кесарева сечения».
Все было хорошо, когда она выписывалась. Она выкармливала этого ребенка. Но дальше она беременела опять, и что получалось? Посмотрите, пожалуйста, литературу примерно 10-ых годов ХХ века, и вы увидите одно сообщение за другим: «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности»...
При последующих беременностях эти матки не выдерживали и разрывались, потому что разрез шел по самым таким тканям, которые наиболее мощно сопротивляются росту плодного яйца. И эти операции корпорального кесарева сечения действительно были достаточно опасными для материнского организма. Такие матки в очень большом проценте случаев рвались.
И практически всегда разрывались, если такую женщину пускали на роды через естественные родовые пути. Это было очень всегда всё серьезно.
И когда врачи-акушеры поняли масштаб бедствия, тогда, в общем-то, возникли голоса практически одновременно во всех странах: в Великобритании, в Соединенных Штатах Америки, в Германии, во Франции. Почему мы делаем эти корпоральные операции? Потому что их легко сделать: то есть ты просто разрезал матку, достал ребенка. Давайте будем делать операции в нижнем маточном сегменте – они будут давать меньший процент осложнений.
Я хочу вам показать просто фундаментальную статью.
Это одна из многих статей, которые тогда были. Очень значимая статья: «Разрез нижнего маточного сегмента при консервативном кесаревом сечении», профессор Монро Керн (Munro Kerr).
Может быть, вы не знаете, кто такой был Монро Керн. Но, по крайней мере, врачи акушеры-гинекологи знают операцию «по Монро Керру», какие-нибудь разрезы. Не только то, что касается операции кесарева сечения. Это был великий шотландский хирург, акушер-гинеколог. Он был профессором университета в Глазго, но образование получил в Европе. Он учился у лучших европейских светил.
И вот, что он пишет: «Я считаю, что я провозглашаю мнение просвещенных акушеров этой и других стран, когда я говорю о том, что наше желание заключается в том, чтобы делать консервативную операцию кесарева сечения и при этом не стерилизовать пациенток».
Потому что эти разрыва матки после операции кесарева сечение приводили к тому, что врачи акушеры-гинекологи, когда начали делать операции кесарева сечения, одновременно пересекали маточные трубы или вообще удаляли придатки, для того чтобы эта женщина больше никогда не рожала, чтобы она не подвергала свою жизнь опасности.
Этот великий профессор уже был в годах, когда всё это писал, дает свою статистику по операциям кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Эти операции в нижнем маточном сегменте стали основой уже к середине 20-ых годов. Вот, пожалуйста, здесь он дает описания как можно разрезать, как можно извлечь плод из матки.
Эти все методы нужно было разрабатывать: как нужно врачу акушеру-гинекологу помочь зайти к матке с другой стороны, выдавить ребенка, и так далее и так далее – это всё было тогда новым. Или при необходимости наложить акушерские щипцы. Акушерскими щипцами каждый врач акушер-гинеколог владел виртуозно, понимаете!
Вот каково значение нижнего маточного сегмента. То есть в нижнем маточном сегменте, когда стали делать операции кесарева сечения, матки перестали разрываться!
Рубец на матке
Что такое рубец? Это скопление соединительной ткани. Из чего состоит шейка матки? Из скопления соединительной ткани. Получается, что когда происходит эта операция, мы получаем рубец, который находится, собственно говоря, в той зоне, где очень мало мышечных волокон.
Вот, это матка в родах, на разрезе. Это все сделано из конкретных препаратов. Вот тело матки, вот нижний маточный сегмент, вот раскрывшаяся шейка матки внизу.
И вот, посмотрите, что происходит сразу после родов.
Тело матки подвергается инволюции, потому что каждая эта увеличенная гладкомышечная клеточка отдает весь свой объем. Она резко уменьшается в объеме, и тогда уменьшается матка.
А вот что происходит с нижним маточным сегментом: он начинает складываться как гармошка. Потому что там нет никаких мышечных волокон. Рубец в этом маточном сегменте может вести себя абсолютно непредсказуемым образом и абсолютно неожиданным образом выглядеть, когда мы смотрим матку с рубцом вне беременности, или когда мы смотрим ее на ранних сроках беременности, когда нижний маточный сегмент еще не стал частью плодовместилища.
Вернемся к этой картинке, которую я вам показывал с самого начала, вернее, из статьи самого Людвига Ашоффа, который ввел понятие перешейка.
Вот он, этот один сантиметр! Представляете, какой-то 1 сантиметр - микроскопический по сравнению с тем, как выглядела матка! Через этот один сантиметр вот этого перешейка, который здесь вы видите, родился ваш ребенок во время предыдущей операции кесарева сечения. И на этом месте образовался рубец.
Есть вопросы? Задавайте их в комментариях под видео!
