Я повторю какие-то моменты, которые уже были темами публикаций на аккаунте ЦИР. Но, чтобы не вырывать из контекста наш основной вопрос сегодняшнего эфира, я немного расскажу о самом гестационном сахарном диабете. Что это такое? Почему он развивается во время беременности? Что является предрасполагающими факторами?
Виды сахарного диабета
Итак, гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) - это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые возникло во время беременности, но не достигает степени повышения, которое бывает при манифестном сахарном диабете.Что такое манифестный сахарный диабет? Это очевидный, явный сахарный диабет. Например, сахарный диабет первого или второго типа. Диабет первого типа – это «диабет молодых», связанный с абсолютным инсулинодефицитом, с полным отсутствием инсулина в организме. И такие пациенты получают инсулин, иначе они могут погибнуть. Или сахарный диабет второго типа, который чаще возникает уже в среднем возрасте: после 45 лет. Хотя в настоящее время во всем мире второй тип диабета молодеет.
| Классификация сахарного диабета (СД) |
| • СД 1 типа – характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. Развивается в результате агрессии собственной иммунной системы в отношении эндокринных β-клеток поджелудочной железы. Чаще развивается в детском и молодом возрасте • СД 2 типа – характеризуется относительным инсулино-дефицитом на фоне снижения чувствительности к инсулину. Чаще возникает в после 40 лет на фоне избыточной массы тела • Другие специфические типы СД – генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др. • Гестационный сахарный диабет |
Критерии диагностики манифестного СД
1) Глюкоза плазмы крови1 натощак ≥ 7,0 ммоль/л22) Через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 2
3) При случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л
4) Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Как диагностировать гестационный диабет
При гестационном сахарном диабете наблюдается более мягкое повышение уровня глюкозы крови, но это не значит, что это безобидное состояние, свойственное беременности.• Натощак ≥ 5,1 моль/л < 7 ммоль/л
• или через 1 час в ходе ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л
• или через 2 часа в ходе ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11 ммоль/л
Почему нужно обращать внимание на гестационный сахарный диабет, почему его нужно выявлять? Потому что, конечно, он влияет на течение беременности, на состояние здоровья со стороны мамы. И, конечно, на состояние, на развитие ребенка и на прогноз его здоровья не только при рождении, но и в течение жизни.
Факторы, влияющие на выработку инсулина при беременности
Почему он развивается? Ни для кого не секрет, что во время беременности происходит перестройка в работе практически всех органов и систем. Организм работает с большей нагрузкой, с большим напряжением. Включаются все его компенсаторные, резервные возможности. И, конечно, одна из первых систем, которая реагирует - это эндокринная система. Происходит гормональная перестройка.Во время беременности в организме женщины появляется новый орган – плацента, которая призвана обеспечить рост, развитие и питание маленького человека. Плацента является мощным эндокринным органом, способствующим оптимальной пролонгации беременности.
Во время беременности повышается концентрация гормона кортизола, который считается гормоном стресса. Повышается концентрация гормона роста, который вырабатывается в плаценте, а так же в организме беременной женщины. Повышается концентрация гормона беременности – прогестерона. Появляется новый гормон – плацентарный лактоген. Все вместе эти гормоны являются антагонистами гормона инсулина.
Инсулин – это единственный гормон, который обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинозависимых тканей. Это мышечная ткань, печеночная ткань, жировая ткань. Если в организме начинает не хватать инсулина, если поджелудочная железа не может преодолеть сопротивление возрастающей концентрации гормонов плаценты, гормонов, поступающих из организма мамы и плода, то глюкоза не может поступить внутрь тех тканей, куда она должна быть доставлена. Она остается в кровотоке, и уровень глюкозы в крови начинает повышаться, начинает беспрепятственно переноситься через плаценту. И уровень глюкозы крови повышается не только в крови мамы, но и в крови ребенка.
Влияние гестационного диабета на плод
К чему это приводит? К тому, что малыш начинает расти быстрее, опережать положенную длину и массу тела, которая должна быть на определенном сроке беременности. Начинает накапливаться жировая ткань, начинает накапливаться жидкость в подкожно-жировой клетчатке ребенка. Начинают быстрее расти его органы, в первую очередь, печень, селезенка, сердце. Но то, что его органы начинают расти быстрее, не значит, что они и функционально такие же зрелые, как и большие. Формируется такая диспропорция в телосложении малыша. У него появляется большой животик, более широкие плечики.
Чем это опасно?Тем, что когда беременность донашивается, наступает время рождения, большому ребенку сложнее безопасно и беспрепятственно пройти через родовые пути. Повышается риск родового травматизма. Может формироваться перелом ключицы. Или плечики застревают в родовых путях. Или же могут формироваться подкожные гематомы на головке. Конечно, определенные неблагоприятные последствия могут развиваться. Конечно, это и родовой травматизм со стороны мамы. Кроме того, этот малыш может не успеть «доноситься» до привычных сроков доношенности. Могут происходить преждевременные роды. Конечно, повышается частота кесаревых сечений. Может повышаться артериальное давление у матери, развиваться водянка беременных, нефропатия. Конечно, это состояние должно вовремя диагностироваться.
Диабетическая фетопатия
| Ряд осложнений со стороны плода, которые формируются с 12 недели внутриутробного развития, в случае наличия гипергликемии у матери во время беременности. Включает в себя: |
| • Большой вес плода – ≥ 4000 г при рождении или ≥ 90 перцентиля относительно срока гестации. • Нарушение пропорций тела: большая окружность живота, широкий плечевой пояс, маленькие конечности • Органомегалия – увеличенные в размерах внутренние органы: сердце, печень, селезенка, поджелудочная железа. • Опережение внутриутробного развития по данным УЗИ – увеличение основных размеров плода в равнении со сроком беременность • Отечность подкожно-жировой клетчатки плода, появление двуконторности головки по УЗИ • Нарушение кровотока в плаценте в результате длительной гипергликемии у матери |
Проявление диабетической фетопатии при рождении
• Макросомия (вес при рождении ≥ 4000 г, или ≥ 90 перцентиля при недоношенной беременности).• Нарушение адаптации новорожденного вследствие функциональной незрелости органов даже при доношенной беременности
• Дыхательные расстройства
• Гипогликемия новорожденных (снижение сахара крови)
• Желтуха
• Нарушения свертывания крови, увеличение содержания эритроцитов
• Электролитные нарушения (снижение уровня калия, магния и кальция в крови)
Глюкоза крови, если она повышается во время беременности, имеет значение не только для самого периода беременности и рождения для ребенка. В целом у него изменяется обмен веществ. Такие детки обычно более крупными бывают не только при рождении. Обычно они обгоняют сверстников по весу в возрасте до 5 лет где-то в 40% случаев. В возрасте 10 лет, в подростковом возрасте – уже в 60%-70% случаев. И, к сожалению, уже во взрослом возрасте у этих людей на 20%-40% повышается риск сахарного диабета второго типа. И, соответственно, всех сопутствующих ему осложнений: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания.
Частота случаев гестационного сахарного диабета
В 2017 году международная федерация диабета предоставила данные о том, что каждая шестая беременность, каждый шестой ребенок родился «в маму», у которой была гликемия. И подавляющее количество этих случаев (86%) пришлись именно на гестационный сахарный диабет. С одной стороны, это хорошо, потому что он немного «мягче», чем сахарный диабет первого или второго типа, проще в управлении. С другой стороны, конечно, это говорит о том, что частота нарушений углеводного обмена в целом по популяции растет. Это касается и популяции молодых здоровых женщин, которые вступают в беременность. Конечно, мы должны обращать на это внимание и ни в коем случае не игнорировать.
Когда мы диагностируем диабет беременных во время, у нас есть время на то, чтобы повлиять, чтобы заложить хорошее здоровье ребенка. Чтобы не допустить нарушения обмена веществ, которые мы – эндокринологи - называем метаболической нарушенной памятью. То есть у нас есть время и реальная возможность повлиять на состояние здоровья человека (ребенка) не только внутриутробно, но и на протяжении всей его жизни.
Кто в зоне риска ГСД?
Как вы поняли из того, что я вам рассказала о физиологии беременности, в группе риска находится любая беременная женщина. Конечно, гестационный сахарный диабет развивается не у всех беременных женщин. Я не хочу, чтобы мой рассказ звучал сейчас трагично. Безусловно – нет. Безусловно, природа компенсирует повышение гормонов-антагонистов инсулина. Поджелудочная железа, если она имеет хорошие резервы бета-клеток, компенсаторно увеличивает выработку инсулина в ответ на увеличение выработки плацентой сахароповышающих гормонов. Мы знаем, что после 20-й недели постепенно возрастает синтез секреции инсулина. По сравнению с состоянием до беременности он увеличивается в 2-3 раза.
| Факторы риска гестационного СД |
| • Любая беременность сама по себе • Ожирение матери до беременности • Наличие СД у ближайших родственников • Выявленные до беременности нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак • Наличие ГСД в предшествующие беременности • Рождение ребенка весом ≥ 4000 г в предыдущие беременности • Избыточная прибавка в весе во время беременности • Преэклампсия в предыдущую беременность • Многоплодная беременность • Беременность в результате ЭКО • Синдром поликистозных яичников |
Несколько выше статистика по развитию гестационного сахарного диабета, если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Выше риск у женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности. Это тот фактор риска, на который мы можем повлиять. Выше риск, если в семье были случаи сахарного диабета. В большей степени имеется в виду именно сахарный диабет второго типа – «диабет пожилых», который развивается после 45-60 лет, который обычно сопровождает избыточную массу тела.
В группе риска женщины, если в предыдущие беременности у них рождались дети весом больше 4 килограммов.
Или же, если ребенок родился раньше срока, но его вес опережал весовые показатели, которые должны быть на этом сроке беременности – так называемый 95-й перцентиль, специалисты ультразвука это хорошо знают, когда описывают.
Женщины, до беременности имевшие синдром поликистозных яичников, также входят в группу риска, потому что этот синдром характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину.
Во время беременности действительно, снижается чувствительность к инсулину. С одной стороны, из-за гормональной перестройки, о которой мы сказали. С другой стороны, потому что в норме вес всегда повышается за счет жировой ткани, за счет снижения физической активности, за счет роста калорийности питания, которое не всегда удается сдержать, потому что хочется съесть что-то вкусное. За счет этого чувствительность ткани к инсулину снижается на 50% - 70%. Поджелудочная железа должна преодолевать эту сниженную чувствительность ткани к инсулину. Что значит – «преодолевать»? Это значит вырабатывать больше инсулина. Это своего рода «проверка на прочность» бета-клеток поджелудочной железы, смогут ли они выработать больше инсулина.
Врач-эндокринолог Шишкова Ю.А.
