Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Что такое фолликул?
Фолликул – это пузырек (в переводе с латинского языка). Внутри каждого фолликула обязательно есть развивающаяся яйцеклетка – клетка-предшественник яйцеклетки. И без яйцеклетки внутри фолликул развиваться не может. Поэтому здесь очень важно навсегда развеять мифы, в частности, так называемые мифы о «пустых фолликулах», якобы есть какие-то фолликулы, не имеющие яйцеклеток. Фолликулы, не имеющие яйцеклеток, просто не могут существовать.
Не может быть пустого фолликула. В каждом фолликуле имеется яйцеклетка. Эта яйцеклетка окружена клетками гранулезы. Клетки гранулезы, окружающие яйцеклетку, называются folliculus ovaricus, или же яйценосный бугорок. Весь фолликул окружен стенкой фолликула. Она имеет внутренний и внешний слои.
Внутренним слоем является несколько слоев клеток, называемых гранулезой. Это специальный термин, который должен знать каждый врач, работающий с проблемами репродукции. Клетки гранулезы окружают зону, в которой находится яйцеклетка. Снаружи гранулезу окружает базальная мембрана. То есть никакие кровеносные сосуды внутрь фолликула не проходят. Он целиком окружен так называемой базальной мембраной. Снаружи от базальной мембраны имеется еще один наружный слой фолликула, называемый текой (тека-клетки).
Theca в переводе с греческого означает «коробка». Библиотека – это «коробка» для хранения книжных свитков. Дискотека – это место, где хранятся диски и можно потанцевать. Фильмотека – это «коробка», где хранятся фильмы. И так далее. Слово «тека» в чистом виде присутствует в очень многих наших заимствованных словах.
А в акушерстве и в гинекологии мы говорим о наружном слое фолликула, который согласно современной медицинской терминологии называется тека. Сама тека разделяется на внутреннюю теку – это более глубокий слой, который называется theca interna, и на theca externa - самый наружный слой фолликула.
Эти фолликулы имеют полость. Полость по-гречески будет antrum («пещера»). То есть те фолликулы, которые мы называем антральными, это фолликулы, которые в начале менструального цикла имеют маленькую полость. Эта полость может быть довольно маленькой: 2-3 миллиметра. Если у фолликула есть полость, тогда он виден на ультразвуковом исследовании. Поэтому врач, который считает эти фолликулы с каждой стороны, может считать только антральные фолликулы. Это фолликулы, которые довольно далеко продвинулись в своем развитии, имеют полость, видны при ультразвуковом исследовании, (AFC) и их можно посчитать.
И чем моложе женщина, чем больше у нее так называемый овариальный резерв, тем больше будет фолликулов с каждой стороны.
Эти фолликулы видны по УЗИ и являются антральными фолликулами. Если женщина фертильна, этих антральных фолликулов должно быть не меньше 20 на два яичника. И чем моложе женщина, тем больше будет количество этих антральных фолликулов. И из этого общего количества фолликулов выделяется один доминантный фолликул.
Доминантный фолликул – это фолликул, который вырывается вперед примерно к 5-му дню менструального цикла. И он один может развиваться дальше. Он «давит» все остальные фолликулы, которые стартовали вместе с ним. Этот доминантный фолликул оказывает тормозящее влияние на все фолликулы своего поколения, то есть те, которые были примерно одинакового размера, имели в себе примерно одинаковое количество клеток гранулезы; конкурировали на старте. Но к 5-му дню цикла остается только один доминантный фолликул. И этот доминантный фолликул развивается и готовится к овуляции. Все остальные фолликулы подвергаются обратному развитию – атрезии.
Вот почему нам важно смотреть это исследование, когда мы хотим посчитать количество фолликулов при оценке фертильности у данной пациентки. Вот почему мы должны считать фолликулы до того, как произошла селекция, выбор доминантного фолликула. Потому что их количество может уменьшиться за счет того, что они ускоренно идут в атрезию в тот момент, когда внутри яичника (справа или слева) активно развивается доминантный фолликул.
Термины:
- когорта антральных фолликулов – общее количество антральных фолликулов на определенный момент времени, которые является фолликулами примерно одного поколения, одного возраста;
- селекция - то есть выбор этого доминантного фолликула, и дальше его развитие.
Это все термины, которые возникли примерно на рубеже 70-80-х годов, во многом благодаря группе и школе профессора Кнобеля. Был в Америке такой очень крупный специалист, который внес неоценимый вклад в расшифровку всех этих механизмов: что происходит внутри яичника; как происходит взаимодействие между яичником и гипоталамо-гипофизарной системой; какова динамика всех этих звеньев. Это, безусловно, профессор Кнобель, который, вероятнее всего, получил бы Нобелевскую премию на каком-то этапе. Потому что, если выбирать между очень спорной премией, которую получил Роберт Эдвардс за открытие ЭКО, и этими фундаментальными механизмами, происходящими в яичнике, я бы без сомнения выбрал профессора Кнобеля. Потому что именно его исследования, исследования его группы, продолженные его учениками, помогли расшифровать те механизмы и дать нам те знания, которыми мы пользуемся и которые развиваем до сих пор.
Таким образом, на начало каждого менструального цикла мы имеем когорту антральных фолликулов. Эти фолликулы можно легко посчитать с помощью специального исследования, которое называется AFC. Вместе с биохимическими маркерами овариального резерва это является важнейшим исследованием, которое помогает оценить, насколько фертильна данная женщина, и имеются ли признаки снижения овариального резерва. И, соответственно, каковы перспективы наступления беременности у данной пациентки естественным путем или с применением различных вспомогательных репродуктивных технологий. Это первое, что я хотел сказать.
Что отличает антральные фолликулы, которые мы видим в начале менструального цикла - на первой, второй или третий дни цикла? Их отличает чувствительность к гонадотропным гормонам. То есть эти фолликулы, которые уже достигли определенной стадии зрелости, у них уже имеется эта полость, чувствительны к гонадотропным гормонам: к ЛГ и к ФСГ.
Очень важная особенность репродуктивной системы, особенность яичника - это то, что это гормоночувствительный орган, то есть это орган-мишень для гонадотропных гормонов. Яичники у женщины и яички у мужчины называются гонадами, то есть это те органы, в которых созревают половые клетки. Поэтому гормоны, которые на них влияют, называются гонадотропными гормонами (гормоны, которые управляют работой гонад).
К гонадотропным гормонам у человека и у других млекопитающих относятся два гормона, которые хорошо известны нашей аудитории. Это ЛГ и ФСГ. Это гормоны, которые вырабатываются гипофизом.
Особенностью фолликулов, начиная со стадии антральных фолликулов, является то, что эти антральные фолликулы чувствительны к гормонам, волна которых начинает запускаться в начале менструального цикла. То есть, если яичник не получил сигнал со стороны плодного яйца, то есть не получил сигнал ХГЧ, то, ответственно, жёлтое тело прекращает свою работу, прекращает давать обратную связь. Организм, гипоталамо-гипофизарная система, чувствует, что беременность в этом цикле не состоялась. И тогда гипоталамо-гипофизарная система запускает волну сигналов, идущих по направлению к яичнику.
Внутри яичника те фолликулы, которые на данный момент будут захвачены на стадии антральных фолликулов, резко идут в рост. Начинают конкурировать друг с другом, среди них выделяется доминантный фолликул. И этот доминантный фолликул дальше подходит к овуляции; овулирует, из него выходит яйцеклетка и, соответственно, наступает беременность. На месте лопнувшего фолликула образуется новая железа – желтое тело. И так этот цикл прерывается наступлением беременности, и женщина уходит в длинный самый важный цикл: овуляция – беременность – роды - лактация. Это тоже цикл. Но цикл, занимающий при нормальном процессе около 2-х лет – от зачатия до окончания кормления ребенка и запуска следующего репродуктивного цикла, который при хорошем развитии событий также закончится рождением нормального ребенка.
Особенность антральных фолликулов заключается в том, что они чувствительны к гормональным влияниям со стороны гонадотропных гормонов. Поэтому, если вы читаете популярные статьи, статьи более глубокие и научные, там будет описываться то, как идет секреция ЛГ и ФСГ из гипофиза, как всё это влияет на яичник; как яичник начинает вырабатывать всё возрастающее количество эстрадиола в первую фазу цикла; как дальше происходит овуляция; как ведут себя гормональные показатели, которые мы можем взять и посмотреть.
Это всё очень интересно и очень важно. Но я еще раз хочу подчеркнуть: речь идет о фолликулах, достигших к началу менструального цикла определенной стадии. Когда организм женщины запускает волну изменений, которая в идеале закончится рождением здорового ребенка, реагируют на эту гормональную волну со стороны гипофиза только фолликулы, достигшие определенной стадии развития. Это, грубо говоря, будут антральные фолликулы. Хотя, в общем-то, чувствительность к гонадотропным гормонам появляется чуть-чуть раньше. То есть у фолликулов, которые называются преантральными. Но в данном случае, поскольку мы сейчас разбираем общие механизмы, пока всё это можно опустить.
Я хотел бы обратить внимание еще на одну особенность. Еще на одну особенность того, что происходит внутри яичника. Это то, что одна и та же структура – фолликул - выполняет 2 очень важные функции.
Во-первых, фолликул обеспечивает созревание внутри себя яйцеклетки, которая должна выйти из него во время овуляции.
Во-вторых, доминантный фолликул, который выделился, является той структурой, которая производит гормоны. И в данном случае, если брать то, что производится в яичнике у человека, это будет эстрадиол. Практически весь эстрадиол, который вырабатывается яичником в первую фазу цикла у женщины репродуктивного возраста, выделяется доминантным фолликулом.
Поэтому в начале менструального цикла (в раннюю фолликулярную фазу), когда еще не произошла селекция доминантного фолликула, эстрадиола в норме будет очень мало. А дальше, в течение цикла количество эстрадиола будет всё возрастать и возрастать. И уже в предовуляторную стадию (в последние дни перед овуляцией) концентрация эстрадиола будет огромной. То есть это будет огромное количество эстрадиола, который вырабатывает фолликул. Это будет пик фолликулярной фазы.
На этот подъем эстрадиола очень четко реагирует гипоталамо-гипофизарная система. И тогда гипофиз, в ответ на этот мощный подъем эстрадиола, который говорит о том, что яичник созрел и яйцеклетка готова к тому, чтобы быть оплодотворенной, дает сигнал. Идет мощнейший пик выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), который приводит к тому, что в течение нескольких часов (примерно сутки) происходит расплавление стенки фолликула, происходит овуляция. Из этого доминантного фолликула выходит яйцеклетка, которая уже дальше готова к оплодотворению.
Если в этот день у женщины в половых путях есть сперматозоиды, которые попали туда, может быть, накануне при половом акте или в этот же самый день в маточную трубу, куда попадает эта яйцеклетка, вышедшая из яичника, есть шанс, что наступит новая жизнь. Произойдет оплодотворение, и дальше пойдет следующий репродуктивный цикл, который связан уже с имплантацией, развитием эмбриона в полости матки, родами, послеродовым периодом и периодом лактации.
Очень важно понимать, что у женщины есть разные циклы. И смысл этих коротких 28-дневных циклов заключается именно в том, чтобы обеспечить наступление этого длинного цикла, который будет связан с беременностью. Получается, что одна и та же структура – доминантный фолликул - с одной стороны, несет в себе развивающуюся яйцеклетку; а с другой стороны, этот доминантный фолликул является фактором, обеспечивающим выработку гормона эстрадиола. А сам по себе гормон эстрадиол имеет орган-мишень: слизистая оболочка матки, которая быстро нарастает после отторжения, которое происходит после менструации, и быстро растет. Если всё хорошо, то она достигает пиковых значений толщины к моменту овуляции. Это связано именно с тем, что работает гормон первой фазы – эстрадиол, мишенью для которого является слизистая оболочка матки.
Откуда берутся антральные фолликулы
Вот мы посмотрели на этот цикл с «высоты птичьего полета». И теперь давайте поговорим немного о другом. Поговорим о том, откуда берутся эти антральные фолликулы, которые мы видим на момент начала менструального цикла.
Они появляются в результате сложнейшего и довольно долгого процесса, который начинается еще тогда, когда девочка находится во внутриутробном периоде. На самых ранних стадиях развития, в первые недели беременности, когда еще функционирует желточный пузырек, в эстрагонадной области, в области структур, которые потом не войдут в состав организма, временных структур, начинают образовываться половые клетки – гаметы, предшественники яйцеклетки.
Получаются крупные амебоподобные клетки, которые формируются вне эмбрионов, в примыкающих временных структурах. Эти клетки входят внутрь эмбриона. Они обладают амебоподобными действиями и упорно «ползут» в ту зону, где происходит закладка яичника, и начинают там активно делиться. Количество их достигает очень большой величины – это несколько миллионов клеток на обе закладки яичника.
Все это происходит внутриутробно на самых ранних этапах беременности.
Эти предшественницы яйцеклеток теряют свою собственную подвижность. Никаких псевдоподий у них больше нет, нет никакой амебоидной подвижности после того, как они «пришли к себе домой», то есть в ту зону, где формируется яичник. Они входят в контакт с клетками гранулезы, тоже формирующимися на уровне закладки яичника. Но эти клетки гранулезы являются местными, они формируются на месте - внутри закладки яичника. А яйцеклетки – это клетки-пришельцы. Они пришли из внеэмбриональных провизорных образований
Происходит процесс формирования, так называемых, примордиальных фолликулов.
Уже к середине беременности внутри яичника этой девочки с каждой стороны есть определенное количество примордиальных фолликулов, которые в течение беременности, пока девочка еще находится во внутриутробном периоде, частично подвергаются обратному развитию – атрезии.
У нее есть определенное количество примордиальных фолликулов, которые там находятся, и которые являются «дремлющими» фолликулами.
Некоторые из них пытаются развиваться, еще даже когда у девочки не наступила половая зрелость. Но все они не могут дойти до иной, кроме преантральной, стадии, и подвергаются обратному развитию. Потому что гипофиз у девочки до полового созревания молчит. Он не дает тех изменений, которое может давать дальнейшее развитие преантральных или антральных фолликулов, для того, чтобы они дальше шли в овуляцию. Этот процесс созревания доминантного фолликула, селекция доминантного фолликула появляется только тогда, когда девочка входит в стадию половой зрелости.
Рассматрим этот примордиальный фолликул.
Эта клетка, предшественница яйцеклетки, окружена слоем распластанных, тонких окутывающих защитных клеток, которые называются клетками гранулезы. И в таком состоянии данный примордиальный фолликул может существовать десятилетия.
Причем, сигнал на пробуждение идет не от окружения этого примордиального фолликула. Он идет изнутри самого примордиального фолликула. С определенной периодичностью вдруг часть из этих «спящих красавиц», примордиальных фолликулов, пробуждается. Предшественница яйцеклетки, оогония первого порядка дает сигнал на то, чтобы фолликул проснулся.
А сигнал этот подается кому? Окружающим клеткам - клеткам гранулезы. И эти распластанные, плоские (если разрезать, то на гистологическом срезе они будут называться веретенообразными; на самом деле, это просто плоско распластанные клетки, которые целиком опутывают примордиальный фолликул) клетки, получив сигнал со стороны яйцеклетки, начинают менять свою форму. Они становятся вместо распластанных клеток такими «бочоночками», принимают в разрезе кубовидную форму. Представляют собой «бочоночки», которые окружают этот примордиальный фолликул. И этот фолликул становится первичным.
Как только такой сигнал состоялся, как только яйцеклетка послала сигнал окружающим клеткам гранулезы: «Я проснулась и начинаю развиваться», этот фолликул становится первичным. Он проснулся, начинает развиваться, и у него обратного пути нет. Как только эта «спящая красавица» проснулась, обратной дороги нет, кроме как борьба за существование, борьба за выживание.
И расчет на то, что все-таки, когда этот фолликул достигнет антральной стадии, он попадет в ту группу «счастливчиков», в ту группу «счастливых» фолликулов, которые получат этот сигнал. То есть у женщины наступила менструация, и в этот момент оказаться на нужной стадии развития, для того чтобы тебя захватила вот эта волна гормональной «мобилизации», селекции; для того чтобы дальше конкурировать с другими фолликулами твоей же стадии. Которые проснулись одновременно в обоих яичниках. Начать конкуренцию для того, чтобы овулировать.
Мы уже сказали, что запас закладывается только внутриутробно, и новые фолликулы у женщины, согласно современным представлениям, не образуются. Есть такие фантазеры даже среди крупных специалистов, которые говорят: «А если мы не правы? Может быть, есть какие-то новые фолликулы, которые могут образовываться уже у женщины каким-то образом. Давайте подумаем. Не всё ещё потеряно». И так далее. Иногда приходится читать высказывания этих специалистов даже в средствах массовой информации. Потому что в научные журналы это не прорывается, а вот на уровнях интервью, говорят, что может быть. Нет, это не доказано.
Было бы очень хорошо, если бы можно было говорить о том, что можно взять и с помощью какого-нибудь лекарства или какого-то сигнала, который мы посылаем внутрь яичника, он образовал новые яйцеклетки. На уровне современного понимания, это невозможно, потому что невозможно вновь вернуться в эмбриональный период, потому что закладка этих примордиальных фолликулов очень сложна и требует очень сложной координации различных процессов. Это пробуждение идет постоянно, независимо от того, живет ли женщина половой жизнью, есть ли у нее какие-то гормональные проблемы, которые нарушают овуляцию, принимает ли она гормональные контрацептивы, беременна ли она, кормит ли она грудью.
Женский организм, репродуктивная система постоянно заняты процессом, который обеспечивает созревание этих фолликулов, постоянно идет процесс пробуждения примордиальных фолликулов, который начинает развиваться. И постоянно у женщины во время этих, казалось бы, молчащих периодов, всегда есть какое-то количество фолликулов. Просто их судьба незавидная. Если нет этой волны гормональных изменений, которая происходит в начале менструального цикла, то, соответственно, эти фолликулы, если они не застанут эту «волну мобилизации», они просто погибают. У них только один путь – либо гибель, либо триумфальный выход на репродуктивную сцену, триумфальный выход из фолликула во время овуляции, где тебя встречают все эти ворсинки, фимбрии маточной трубы. Все тебе отдают честь, ты туда заходишь и ждешь, когда придет этот счастливчик сперматозоид, несколько десятков сперматозоидов. Чтобы тебя оплодотворили, чтобы внедрился самый первый, самый ловкий и самый сильный.
И дальше происходит кортикальная реакция, и zona pellucida (это прозрачная оболочка) закрывается, и больше ни один сперматозоид внутрь ее поступить не может.
Это удел очень немногих «счастливых» фолликулов из множества гибнущих. Но, тем не менее, внутри яичника женщины постоянно, независимо от того, какой у нее на данный момент гормональный фон, если есть какой-то запас фолликулов внутри яичника, они постоянно пробуждаются в расчете на то, что окажутся в нужное время в нужном месте на старте. И только один из них выдержит эту сложную конкуренцию и подойдет к этому триумфальному выходу из яичника. И, самое главное, чтобы этот триумфальный выход был поддержан командой сперматозоидов. Потому что, если такой поддержки команды сперматозоидов нет, то этот триумфальный выход никто не увидит. То есть вот она вышла: «Я такая хорошая. Вот такая я прекрасная. Я такая замечательная по своим качествам. У меня такой прекрасный хромосомный набор. У меня прекрасный генетический набор, который сосредоточил все самое лучшее, что было у меня по обеим линиям – со стороны бабушек, дедушек, прабабушек, прадедушек».
Но, если в это время тебя не поддерживает команда сперматозоидов, твой конец будет тоже абсолютно пустой. То есть яйцеклетка выходит и просто «трагически гибнет на этой сцене». Эта яйцеклетка погибла, и дальше она развиваться не может.
Но вернемся к этому процессу. Первый этап пробуждения – это первичный фолликул. То есть это фолликул, окруженный одним слоем клеток гранулезы. Но эти клетки стали уже такими «бочоночками». В них уже начинаются свои собственные процессы, которые должны обеспечить, в первую очередь, стероидогенез. В первую очередь эти процессы должны обеспечить то, что эта стенка образующегося фолликула, должна вырабатывать, быть способной к выработке большого количества эстрогенов и андрогенов. Об этом мы сейчас немного поговорим тоже.
Этот фолликул начал развиваться и процесс пошел. Следующей стадией процесса является то, что эти увеличившиеся в размерах, распухшие клетки гранулезы начинают делиться. У них начинается свой собственный «концерт». Эта свита просто начинает размножаться мощнейшим образом. Это реальная свита этой яйцеклетки. И количество клеток резко увеличивается. За счет того, что клетки, окружающие яйцеклетку, начинают делиться, увеличивается размер фолликулы. И количество этих слоев становится достаточно большим. И яйцеклетка, окруженная, клетками своей свиты, несколькими слоями этих разбухших делящихся клеток гранулезы, называется вторичным фолликулом.
Дальнейшее увеличение количества клеток, окружающих яйцеклетку, приводит к тому, что внутри этого фолликула, который по сути своей является вторичным фолликулом, начинает накапливаться жидкость. Эти клетки, которые окружают яйцеклетку - клетки гранулезы - начинают вырабатывать определенное количество жидкости. И это количество все увеличивается и увеличивается. И в итоге, эти образующиеся промежутки между клетками гранулезы, начинают сливаться и образуют уже единую полость. И как только появляется эта полость, этот фолликул становится видимым и на УЗИ. Он становится антральным.
И здесь мы подошли к тому этапу, мы поговорили о том, как формируется антральный фолликул. Это длительный процесс. И пока фолликул не дошел до антральной стадии, он не чувствителен к гормональным влияниям со стороны гипофиза. То есть он подчиняется различным очень сложным внутренним сигналам, которые идут внутри самого яичника, но этот фолликул никак не подчиняется никаким сигналам, идущим со стороны гипофиза. Он не будет чувствителен ни к ЛГ, ни к ФСГ, ни к различным гормональным таблеткам, которые будут блокировать овуляцию. Он не будет чувствителен ни к чему, пока он не дошел до антральной стадии. Это очень важно понять.
Это первый момент, который важен для того, чтобы вы поняли, что происходит внутри яичника, и каким образом женщина подходит к антральным фолликулам.
Дальше, очень важно оценить, сколько времени проходит между пробуждением примордиального фолликула и превращением примордиального фолликула в первичный фолликул и достижением им стадии антрального фолликула, который, если он окажется в нужное время, когда идет волна мобилизации антральных фолликулов, в числе тех нескольких десятков «счастливчиков», которые будут конкурировать за то, чтобы стать доминантным фолликулом.
В литературе, в интернете, в каких-то учебникам по акушерству, я уверен, очень много научных статей, где всё это разбирается, там будет указан срок, который примерно соответствует сроку созревании сперматозоида. Там будет говориться о том, что эти фолликулы созревают примерно 2-3 месяца, может быть, 4. Такой короткий срок. И поэтому мы часто, когда еще не было последних исследований, последних публикаций, говорили о том, что этот процесс созревания, пробуждения - то есть между пробуждением примордиального фолликула, его вхождением в процесс, у которого нет обратного пути, занимает примерно 3-4 месяца. И даже были программы, возможно, и у нас были программы, которые назывались красиво: «Двенадцать месяцев беременности». То есть имеется в виду 12 месяцев от старта пробуждения этой «спящей красавицы». Пробудились эти «спящие красавицы» внутри яичников с обеих сторон, и начали «стартовать».
Долгое время преобладало мнение, что этот процесс составляет примерно около 3 месяцев. Оказалось, что это не так. И те публикации, которые уже являются специальными публикациями по изучению того, что же происходит внутри яичника, как происходит этот процесс превращения примордиального фолликула в антральный фолликул, дали совершенно другие, абсолютно неожиданные, цифры. В какой-то степени даже ошеломляющие данные. Оказалось, что от начала пробуждения фолликула до достижения этим фолликулом антральной стадии проходит несколько месяцев. По тем оценкам, которые сейчас идут, а это связано именно с данными по человеку, а не по обезьянам, не по мышкам, а именно у человека этот процесс занимает несколько месяцев. Ориентировочная продолжительность этого процесса составляет 1 год.
Это явилось неожиданностью для многих. Я уверен, возможно, что даже для части врачей, профессионально занимающихся проблемами репродукции: гинекологов, эндокринологов и так называемых «врачей-репродуктологов». Это всё занимает около года!
То есть, тот фолликул, который начинает конкурировать, и которого мы с вами видим на 2-й день цикла при ультразвуковом исследовании, для того чтобы оценить ваш овариальный резерв, маленькие антральные фолликулы с маленькой полостью - проснулись примерно 1 год назад.
То есть год назад они пробудились и вышли из этого процесса спячки, для того чтобы овулировать в этом данном цикле. По крайне мере, для того, чтобы принять участие в этом конкурсе на доминантный фолликул.
Оказывается, что все эти антральные фолликулы, которые мы видим в начале менструального цикла, которые мы считаем когортой, начали развиваться примерно год назад. Это очень важная вещь, на которую я хотел бы обратить ваше внимание. Для того чтобы вы поняли, к чему мы все это ведем.
Если этот процесс занимает целый год, то представьте себе, сколько опасностей лежит на пути этих формирующихся и созревающих фолликулов в течение этого года, пока они живут и растут. Но мы этого не видим. Если мы удалим яичник в результате хирургической операции, разрежем его, тогда мы увидим, сколько там находится различных фолликулов на различных стадиях. Но мы никак не можем оценить этот процесс с точки зрения визуальной оценки. Разрешающая способность современных методов визуализации не позволяет нам просчитать, сколько на данный момент в организме женщины имеется формирующихся фолликулов на разных стадиях созревания. Но абсолютно точно доказано, что этот процесс занимает около года.
Поэтому, если мы посмотрим дальнейшие исследования, показывающие не только у человека, но и на различных моделях млекопитающих, что происходит, мы увидим, что до этого счастливого «бенефиса», «конкурса красоты», который происходит в начале менструального цикла, доходят не все проснувшиеся год назад фолликулы. То есть в течение этого года постоянно происходит процесс атрезии – обратного развития этих фолликулов. Важно это понять, потому что тогда вы сможете понять принципы, которые лежат в основе восстановления овариального резерва в современных условиях.
Оказывается, что на старте год назад у женщины было, возможно, в несколько раз больше этих фолликулов, чем они дошли. И когда мы считаем, что у женщины 5-7 фолликулов на два яичника, оказывается, их было гораздо больше было год назад, когда они стартовали. Просто довольно большой процент не дожили до антральной стадии. И если у нас есть механизмы, позволяющие поддержать и увеличить количество фолликулов, которые дойдут до антральной стадии, то, соответственно, это будет в определенной степени восстановлением фертильности у женщины и, возможно, откатом ситуации на несколько лет назад.
