ФОРУМ:

Синдром Шегрена и беременность. Как снизить риск блокады сердца плода при аутоиммунном синдроме.

Синдром Шегрена и беременность. Как снизить риск блокады сердца плода при аутоиммунном синдроме.

Синдром Шенгрена - достаточно редкое аутоиммунное заболевание. О диагностике и лечении синдрома Шенгрена во время беременности расскажет Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Добрый день, дорогие друзья! Начинаем наш очередной эфир из серии «В ЦИРе и в мире». Как я и обещал, мы сегодня построили программу на разборе 2-х клинических случаев (я думаю, что это будет интересно врачам) на основе конкретных ситуаций, которые были с нашими пациентами.


Я приношу свои извинения нашему корреспонденту, которая слушает наши эфиры. Я так понимаю, что зовут Вас Ольга. Получилось так, что Вы задали 4 вопроса. Они в моей шпаргалке вопросов получились в такую разбивку, что я не смог полностью сопоставить одно и другое. В общем-то, я обещал начать с того, что мы системно  ответим на эти Ваши вопросы.

Я думаю, что эта тема будет интересная для очень многих врачей акушеров-гинекологов, потому что далеко не все слышали про такую патологию, и далеко не все знают, как эту патологию вести.

Итак, я вот здесь вынес одну из обзорных статей на экран нашего большого монитора. Антитела называются SSA, то есть – Syndrome Sjogren Associated, то есть, антитела, ассоциированные с синдромом Шегрена.

1.jpg

Для тех, кто редко сталкивался с какой-то аутоиммунной патологией, напомню, что синдром Шегрена - это такое состояние, когда когда идут аутоиммунные заболевания, связанные с аутоиммунным поражением слюнных и слезных желез. То есть происходит сухость полости рта, сухость глаз, потому что возникает дисфункция. Эти антитела так и называются SSA («Syndrome Sjogren Associated»). Их есть 2 вида.

Один вид называется антитела anti-Ro/SSA, второй вид этих антител - антитела La (Anti-La).

Антитела Ro разделяются еще на 2 варианта внутри себя, но это не так важно для нас с вами ( врачей акушеров-гинекологов). Я хотел бы рассказать, откуда такое название взялось. В начале 60-х годов эти антитела были обнаружены, и были идентифицированы антигены, к которым эти антитела образуются, соответственно, эти исследователи, которые занимались этой проблемой, запатентовали название вот этих белков. Один белок назвали Ro по патенту. Следующий патент они сделали, и белок был назван La. Белок Ro был выделен из слюнных желез. La – это лактрима (lacrima) «слеза» , соответственно, он был выделен из слезных желез. Вот откуда такое название. То есть антитела, которые против Ro (anti-Ro) антигена. Но сейчас, когда уже проведены исследования, оказалось, что это 2 разных варианта этих антител. И антитела анти-La (anti-La) – это антитела против факторов слезной железы.

Когда обнаруживаются антитела?

Внутри слюнных желез есть антигены, к которым могут образовываться антитела. Если такие антитела образуются, то тогда может возникать клиника синдрома Шегрена. Также они могут образовываться при системной красной волчанке и при других аутоиммунных заболеваниях, в частности, при антифосфолипидном синдроме. И что очень интересно - они могут быть не ассоциированы с другими антителами. То есть может не быть ни антител против ДНК, которые появляются при системной красной волчанке, может не быть никаких антител, связанных с антифосфолипидным синдромом, может быть просто изолированное обнаружение антител против La или против Ro. Крайне редко бывает обнаружение антител против La (anti-La), антител, не ассоциированных с антителами Ro. Бывают такие ситуации, когда есть антитела против Ro - антигенов и нет антител против La. Крайне редко бывает ситуация, что не обнаруживаются антигены против La. Поэтому иногда исследования ограничиваются определением уровня антител против антигена Ro. Вот этот Ro антиген разделяется на 2 варианта: антитела Ro-52 и Ro-60. Иногда делается общий  анализ на Антитела к SSA/Ro-антигену, но, иногда в более «продвинутых» лабораториях делается раздельный анализ на антитела SS-A 52 и SS-A 60.

Вопрос Ольги: «Антинуклеарные антитела - 1/320; иммуноблот показал присутствие антител SSA/Ro, то есть - anti-Ro в количестве 191 при норме до 25. Возможно ли каким-то образом снизить данные антитела или же риск блокады сердца у ребенка? Ревматолог прописал одну таблетку Плаквенила в день и больше ничего. Как Вы относитесь к иммуноглобулинам и к каскадному плазмаферезу?»

И вопрос от этого же корреспондента: «Добрый день! Хотелось бы узнать, на что обращать внимание во время беременности? Как часто надо делать УЗИ для мониторинга частоты сердечных сокращений плода и, вообще, как часто делать УЗИ при наличии данных антител? С какого срока появляется риск блокады сердца плода? Надо ли родоразрешать раньше срока? Показано ли кесарево сечение? Реально ли каким-то образом на время беременности убрать эти антитела? Какие опасности для ребенка после рождения? Правда ли, что если количество антител меньше 200, то риск невысокий? Спасибо».

Если я правильно понял, то Ольга сейчас или не беременна, или на очень маленьком сроке беременности. Обнаружена вот такая комбинация. Мы видим, что у данной пациентки имеется сочетание антинуклеарных антител и антител против антигена Ro. В плане антинуклеарных факторов я бы все-таки провел дообследование, и рекомендовал бы сдать отдельно антитела против ДНК двухспиральной и односпиральной, то есть DDS  double strand (Anti-dsDNA) и SS single strand (Anti-ssDNA). Потому что эти антинуклеарные антитела в ревматологии расцениваются сейчас как достаточно неспецифический показатель.

Нужно также сдать анализ на антитела против группы факторов, связанных с антифосфолипидными антителами. Прежде всего, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину1. И, на всякий случай, если не проверялись, сдать еще антитела против щитовидной железы, потому что это всё часто идет в связке. И при планировании беременности и при ведении беременности важно понимать: каков спектр аутоиммунных состояний, которые есть конкретно у Вас.

Профессор Ройтт - один из ведущих иммунологов, открывший в свое время причину аутоиммунного тиреоидита (что тиреоидит имеет атоиммунную природу), первооткрыватель наличия аутоиммунных антител. В его учебнике «Roitt’s Immunology» (издание обновляется, и постоянно обновляется коллектив авторов, мне кажется, 2-3 года назад было последнее издание) я советую врачам может быть  читать не весь этот учебник, но даже в русском издании (которое вышло в начале 2000-х) прочитать главу про аутоиммунные антитела. Вы там увидите такую табличку, где он показывает, что спектр аутоиммунных состояний колеблется между очень локальными вещами и более широкими, когда антитела образуются против всего организма.

На вершине этой пирамидки стоит, допустим, синдром аутоиммунного хронического тиреоидита - когда антитела образуются против щитовидной железы и поражают щитовидную железу. Дальше ты спускаешься вниз, вниз, вниз и все время видишь более широкий спектр, когда уже захватываются разные органы и системы. И внизу уже идут антитела против ДНК, когда образуются антитела против абсолютно всех органов и тканей, потому что везде есть клеточное ядро. В клеточном ядре есть хромосомы, а хромосомы состоят из ДНК. Если появляются антитела к ДНК, то возникает уже системная реакция.

И в данном случае получается, что у нашей пациентки, задавшей этот вопрос, имеются локальные антитела против слюнных желез, то есть эти анти - Ro, и какой-то системный компонент, который требуется уточнить путем сдачи вот этого анализа. Потому что очень часто, как пишет Ройтт, эта локальная реакция, направленная, допустим, против щитовидной железы, вдруг на каком-то этапе развития данного состояния может начинать образовывать какие-то дополнительные системные компоненты, которые нужно обязательно учитывать, когда мы планируем беременность.

Когда возникают антитела против Ro? Иногда причины бывают не известны, сейчас просто рассматривается, как одна из главных теорий образования аутоиммунных антител – это срыв аутотолерантности. То есть, когда мы находимся во внутриутробном периоде, формируется спектр тех антигенов, с которыми сталкивается иммунная система. Это внутриутробный период и первые месяцы жизни. Иммунная система запоминает все свои антигены, и те клетки, которые потенциально могут вырабатывать антитела против собственных тканей и структур, просто элиминируются. Так считалось.

Но на самом деле оказывается, что есть такие иммунные клетки, которые могут образовывать антитела против собственных структур. Но существуют механизмы, которые сдерживают работу именно этих клеток так, чтобы они начинали работать и вырабатывать большие цифры именно антител, направленных против собственного организма. То есть существуют механизмы активной толерантности. И если идет срыв механизмов активной толерантности, то начинают образовываться антитела.

В отношении антител анти-Ro есть определенная связь с перенесенной инфекцией вируса Эпштейн-Барра. Вероятно, когда происходит заболевание вирусом Эпштейн-Барра, возникает частичное поражение или слюнных желез, или просто сам антиген вируса может быть похожим с точки зрения своей пространственной конфигурации на антигены слюнных желез. Образуются антитела, которые потом начинают перекрестно реагировать со слюнными железами, тогда возникает уже каскадное усиление всего этого дела, и образуются свои родные, образующиеся внутри организма, антитела против Ro.

И исли брать ассоциацию с какими-то генами, то, как правило, эти anti-Ro – антитела образуются только у людей, (в основном у женщин), которые имеют HLA DR2 конфигурацию. То есть это вариант гена, попадающего в эту панель антигенов тканевой совместимости, которую делают в разных центрах, в том числе, и в нашей клинике. И DR 3. То есть DR 3 – это чаще, и  менее часто это может быть ассоциировано с DR 2 вариантами. Другие варианты, как правило, не встречаются. Поэтому здесь существует вот такая определенная наследственная предрасположенность. И если у вас проводилось исследование, и есть есть вариант DR 2 или DR 3, то можно, иногда даже в виде скрининга (если вы готовитесь к беременности), сдать на всякий случай анализ на anti-Ro и анализ на anti-La.

Какая патология может быть при наличии этих антител?

Может быть бессимптомное носительство: вроде бы никаких симптомов нет. Возможно, специалисты, которые занимаются непосредственно аутоиммунными состояниями (как правило, это врачи-ревматологи) могут выявить какие-то особые ситуации, потому что, возможно, существуют какие-то дополнительные методы, для того чтобы понять - есть, допустим, синдром Шегрена или нет, и какие там степени течения. Но важно, что часто такой выраженной симптоматики может и не быть. Также возможно и наличие таких антител и при системной красной волчанке, и поэтому, если возникает ситуация, когда обнаруживаются эти антитела, очень важно сделать весь спектр аутоиммунных анализов, для того чтобы понять, имеется ли только локальная проблема, только anti-Ro, либо же, это сопровождается наличием дополнительных антител, которые могут дополнительно оказывать влияние и на прогноз беременности, и на подготовку к беременности, и на ведение беременности. Это очень-очень важно.

Что возникает при беременности?

Оказалось, что при беременности в некоторых случаях возможно достаточно тяжелое поражение сердца ребенка. И не органическое, а именно  нарушение проводящей системы сердца, которое приводит к развитию атриовентрикулярной блокады. Наличие атриовентрикулярной блокады может привести к остановке сердца плода или к брадикардии, которая на каком-то этапе может перейти в остановку сердца плода, и, соответственно, к очень тяжелому исходу беременности. Это может быть причиной антенатальной смерти плода.

Если мы зайдем с другой стороны к тем причинам, которые могут причиной вообще блокады сердца плода, то здесь мы видим 2 состояния: это органические нарушения развития сердца плода –  когда идут варианты, связанные с дисплазией сердца, когда идет инверсия сформирования сердца. Тогда это поражение бывает органическим. То есть, если брать сами блокады сердца плода, то в 40% случаев это бывает связано с органикой. А вот в 60% случаев никакой органики не обнаруживается. Именно внутри этих 60% случаев очень велика роль наличия антител против Ro и La.

Именно с этим и был связан Ваш вопрос, что делать в такой ситуации, как вести, какие риски и так далее.

Риски следующие: если у Вас обнаруживаются антитела против Ro, то тогда риск блокады сердца у ребенка составляет примерно 1-2 %. Некоторые пишут до 3-4 %, но если посмотреть большие выборки, то все-таки большая часть специалистов говорит о том, что эти антитела могут обнаруживаться достаточно редко: примерно 1-2 % случаев. Если брать случайные находки, если делать скрининг какой-то, то примерно 0,1 % всего населения может иметь эти антитела, не подозревая о том, что они у них есть. Никакой симптоматики при этом может не быть. Но если есть положительный анализ на аутоиммунные антитела, то тогда может возникнуть риск блокады сердца у внутриутробного плода.

В каких случаях возникает этот риск?

В настоящее время проводятся достаточно большие исследования, они пока не закончены. Международные исследования сейчас идут для того, чтобы понять, что еще, кроме наличия самих антител, может влиять на развития такого состояния, когда происходит поражение проводящей системы сердца у ребенка. Здесь, в настоящее время, оцениваются такие факторы как сезонность:  оказывается, что конец зимы-начало весны - это как раз тот период, когда больше вероятность того, что эти антитела могут подействовать. Хотя, в общем-то, когда смотришь на сами таблицы, не видишь такой особой разницы, поэтому это пока предварительные исследования.

Возраст женщины влияет. Считается, что чем старше возраст беременной женщины, тем выше риск развития такого состояния. Но в целом, это достаточно загадочное состояние, до сих пор не полностью расшифрованное. Единственное, специалисты сходятся во мнении, что должны быть дополнительные факторы. Скорее всего, существует именно сочетание факторов: должно быть не только наличие этих антител, но и каких-то дополнительных факторы, при сочетании которых, будет повышение риска блокады сердца у внутриутробного плода.

Каков рецидив?

Если, допустим, уже у вас была такая ситуация, когда ребенка не удалось спасти, если была ситуация развития блокады сердца у плода, какова вероятность того, что в следующей беременности будет такое же состояние? Какой риск развития блокады сердца плода при такой ситуации? Это примерно 12 – 15%. Если при предыдущей беременности развивалась блокада сердца у внутриутробного ребенка,  и если ничего не делать, то примерно в 12 – 15% случаев возможно повторение такой ситуации и при следующей беременности. То есть не все так плохо. Я имею в виду, что не 100% вероятность, потому что иногда у нас врачи перестраховываются и начинают говорить: «Вы знаете, Вам не нужно беременеть вообще, потому что Вы прошли через такую ситуацию».

Что делать, если вас есть эти антитела и вы беременны?

То, что написала Ольга, что врач-ревматолог рекомендовал назначение Плаквенила - это абсолютно нормальная рекомендация. Я с этой рекомендацией абсолютно согласен.

Что делает Плаквенил? Это уникальный препарат, из тех, которые возможны для применения при беременности, который блокирует активацию системы комплимента.

Что такое система комплимента? Это достаточно сложно устроенная система белков крови, которые каскадно друг друга активируют. То есть это цепочка ступенчатоактивирующихся белков, которые при полной активации приводят к тому, что образуется так называемый мембраноатакующий комплекс, который просто начинает развивать и рвать на куски клетки, против которых идет реакция антиген-антитело. Вначале, на первом этапе, образуется реакция между антителом и антигеном-мишенью (между эпитопом на антигене-мишени), и эти антитела повисают, допустим, на бактериальной клетке. Дальше они меняют свою конфигурацию, и запускается система комплимента, которая оказывает непосредственное тканевое повреждение. Поэтому, когда есть аутоиммунное состояние, то именно активация системы комплимента, сопровождающаяся реакцией антиген-антитело, ответственна за запуск уже дальнейших реакций, которые повреждают ткани.

Плаквенил исходно - это антималярийный препарат, но у него оказалось  очень важное свойство – это то, что он блокирует активацию системы комплимента в организме. Именно поэтому он резко понижает вероятность осложнения беременности.

Представьте себе, что происходит на фазе взаимодействия «плацента – ворсинки плода – материнская кровь». В материнской крови содержатся антитела против чужеродных генов трофобласта. Материнский организм, как правило, видит беременность. Эти антитела начинают взаимодействовать с антигенами на поверхности плаценты, чисто теоретически они могли бы дальше вызвать реакцию, которая привела бы к отторжению беременности. То есть возможно таким образом развитие атаки на беременность. Но ее не происходит. Почему? Потому что на поверхности трофобласта существуют специальные системы, которые блокируют активацию системы комплимента на поверхности трофобласта. Поэтому антитела могут быть, но активации системы комплимента не происходит, и никакого отторжения беременности, которое было бы связано с наличием антител против плаценты в организме матери, не происходит. Вот именно за счет того, что не происходит активация системы комплимента.

Но при аутоиммунных состояниях, когда могут идти высокие титры антител против собственных структур, может быть срыв вот этой реакции. И если вдруг, на уровне плаценты происходит активация системы комплимента, и защитные механизмы плаценты не могут преодолеть этой атаки со стороны организма матери - беременность не только будет прерываться, но будет прерываться по очень жесткому механизму! Потому что, если запускается дальнейшая реакция, то в эту зону воспаления могут прийти нейтрофилы. И если в слизистую оболочку матки (децидуальную оболочку матки) придут нейтрофилы – это всё, понимаете? Это - наемники, убийцы, то есть это такие мощные клетки, которые полностью уничтожают всё то, с чем они сталкиваются. Это солдаты, легионеры, идущие на смерть. Если они появляются, они несут в себе такое количество мощных биологически активных веществ, которые оказывают такое повреждающее воздействие, что справиться с этим уже невозможно.

Поэтому блокада системы комплимента играет очень важную роль в предотвращении отторжения беременности, в предотвращении поражения эндотелия сосудов, которые питают плаценту, которые могут вызывать нарушение со стороны плацентарной функции. Сам по себе препарат Плаквенил является уникальнейшим препаратом из тех, которые возможно применять при беременности. Он блокирует возможность атаки иммунной системой матери тех структур, которые развиваются в полости матки. Это очень важный момент.

Когда я работал в институте ревматологии - если слышит это кто-то из этого, столь уважаемого мною, учреждения, может Надежда Михайловна Кошелева смотрит иногда наши эфиры - я тогда, вы помните, очень настороженно относился, когда врачи-ревматологи назначали при беременности с системной красной волчанкой Плаквенил. Уже несколько лет опыта было, но все-таки мне казалось, что нужно еще немножко подождать. Я очень к этому настороженно относился. Сейчас я беру свои слова обратно, приношу свои извинения ревматологам, потому что, конечно, те исследования, которые были проведены за последние полтора десятилетия, показали, что Плаквенил, в целом, является  препаратом безопасным (в обычно назначаемых нами дозах). Уникальность того, что он блокирует систему комплимента в организме матери, помогает резко снизить назначение глюкокортикоидных гормонов. Поэтому я считаю, что Плаквенил, который был назначен, он был назначен абсолютно правильно. Я полностью согласен с рекомендациями врача-ревматолога.

Но почему происходит поражение сердца ребенка?

А потому происходит поражение сердца ребенка, что эти антитела относятся, как правило, к классу иммуноглобулинов группы G (IgG). Напомним для врачей, если они давно не интересовались и не обновляли свои знания по иммунологии, что антитела и иммуноглобулины – это одно и то же.

Иммуноглобулины разделяются на несколько классов. Из них основными являются иммуноглобулины IgG и иммуноглобулины IgM. Иммуноглобулины IgM появляются, как правило, в острый период, когда только-только начинается формирование иммунного ответа. Иммуноглобулины IgG образуются на более поздних стадиях.

Есть, так называемые аллергические иммуноглобулины IgE - про них мы сегодня не будем говорить, и иммуноглобулины IgD - про них мы тоже говорить не будем, это такая достаточно еще загадочная область. Иммуноглобулины IgA - секреторные, которые в основном защищают слизистые оболочки.

Итак, внутри циркулирующих иммуноглобулинов в организме матери главным является иммуноглобулин G. Эволюционно плацента выработала такой механизм защиты ребенка от инфекции, что на поверхности трофобласта имеются рецепторы к иммуноглобулинам G матери. То есть иммуноглобулины G активно приклеиваются к трофобласту, и дальше трофобласт осуществляет довольно сложный процесс специфического перевода этих иммуноглобулинов G из крови матери в свой организм.

Это не какая-то пассивная диффузия, иммуноглобулины G – это высокомолекулярные молекулы, они очень сложно устроены. Но внутри плаценты существуют такие механизмы, что ребенок оценивает все иммуноглобулины, которые присутствуют в организме матери как защитные иммуноглобулины, переводит их к себе. Это играет очень важную роль в том, что ребенок ничем не болеет, как правило. Потому что всё то, чем болела мама, ее организм об этом помнит, и в её организме образуются иммуноглобулины IgG. И они защищают ребенка от различных инфекций: от герпеса, от цитомегаловируса, от токсоплазм, от краснухи и так далее.

На примере краснухи мы можем сказать, что если нет антител к краснухе, тогда, возможно, при первичной встрече организма матери с краснухой во время беременности, вирус проникает к ребенку и оказывает повреждающее действие, потому что у ребенка нет никаких сдерживающих механизмов. Если у ребенка есть эти иммуноглобулины G, то они полностью деактивируют эти вирусы и никакого повреждения не происходит. Это в норме, когда мы говорим о тех иммуноглобулинах, о тех антителах, которые образуются против различных инфекций, и защищают, как организм матери, так и организм ребенка.

А что бывает при аутоиммунных процессах? А при аутоиммунных процессах бывает очень неприятная вещь. Эти иммуноглобулины G, которые атакуют собственный организм, их называют аутоантитела. Организм ребенка «не понимает», что это вредные и опасные антитела, он их просто берет и вводит в свой организм, таким образом подвергая свой собственный организм опасности. Вот в этом опасность этих конкретных антител: когда они существуют в организме матери, они пассивно переводятся ребенком к себе, в свой собственный организм, и могут оказывать повреждающее действие на развивающиеся ткани.

Как я уже сказал, для того чтобы это повреждающее действие образовывалось, важно, чтобы не было активации системы комплимента. Плаквенил, частично переходя к ребенку, защищает организм ребенка от развития реакций антиген-антитело. То есть Плаквенил реально намного будет снижать риск того, что конкретно во время вашей беременности разовьется реакция, которая может привести к возникновению блокады сердца плода. Это очень-очень важный момент, который нужно понимать – ничем этот Плаквенил заменить фактически невозможно.

Вы задаете вопрос по поводу иммуноглобулинов. Иммуноглобулины могут частично уменьшить какие-то аутоиммунные реакции.

Что касается плазмафереза, я не настроен на это, потому что, если у вас и так есть проблема с аутоиммунной регуляцией, во время беременности все меняется, и  вот такая очень грубая и недифференцированная отмывка крови может привести к непредсказуемым последствиям. Поэтому я очень осторожно отношусь к этим процедурам плазмафереза, тем более, что существует достаточно эффективный механизм защиты, про который я вам сказал - Плаквенил будет защищать организм .

Всегда ли, на протяжении всех ли сроков беременности сердце чувствительно вот к этим антителам, которые могут вызывать нарушение ритма? Нет. Обычно это возникает на сроке, где-то 18-23 недель. Это наиболее чувствительный срок, когда мы должны быть особенно осторожны, когда наиболее вероятно возникновение блокады сердца ребенка. До 18-ти недель, видимо, не происходит экспрессии тех антигенов, которые мешают сформироваться нормальной проводящей систем сердца. А после 23-х недель, как правило, сердце уже настолько зрело и устойчиво, что эти антитела уже не могут оказать такого явного повреждающего воздействия. Поэтому 18-23 недели - ключевой период, когда и врачи акушеры-гинекологи, и может быть параллельно ревматологи, которые вас наблюдают, должны проявлять особую настороженность и помнить о том, что именно в этом сроке может произойти блокада сердца плода.

Что здесь можно сделать для того, что бы защитить организм ребенка?

Буквально в этом году или в последние месяцы 2018 года, совсем недавно, в рамках полугода было опубликовано большое исследование. Анализировалась эффективность мониторинга сердечного ритма плода с помощью домашних мониторов. Все вы знаете, или видели на картинках, что существуют такие портативные ультразвуковые приборчики. Вы включаете этот приборчик, обучаетесь тому, чтобы направить луч этого ультразвукового приборчика на сердце плода, и тогда вы слышите преобразованный уже в звуковые сигналы и определенную индикацию на шкале сердечный ритм у плода. То есть исследования пока не закончены, то исследование, которое видел я - это или конца 2018-го, или начала 2019-го года. Это исследование этапное, промежуточное, и собираются дальше продолжать выяснение факторов, которые могут влиять на блокаду сердца у ребенка.

Но смысл заключается в следующем: пациентка пользуется этим приборчиком, этот портативный монитор сердца плода она использует 2 раза в сутки от 18-ти до 26-ти недель беременности. Делается некий запас по времени, чтобы уже быть уверенным в том, что опасные сроки позади. Дважды в сутки пациентка измеряет сердцебиение плода. Если появляются нарушения в виде формирующегося замедления ритма плода, то это может быть предвестником того, что может развиться блокада. Блокада развивается, как правило, не сразу. Развитию блокады предшествует замедление ритма плода. То есть вначале возникает брадикардия, а потом возникает вот эта блокада. Поэтому, если использовать вот эти приборчики, и правильным образом с врачом акушером-гинекологом согласовать всю вот эту тактику, то тогда, делая мониторинг сердца плода 2 раза в сутки, пациентка видит, что идет нормальное сердцебиение, никакого снижения ритма нет. Тогда, Слава Богу, скорее всего в ближайшие сутки никаких проблем не возникнет.

Если же идет замедление ритма плода, то вот тогда используется специальное исследование - эхокардиография плода. Там есть замер вот этих интервалов, которые связаны с сокращением предсердий, сокращением желудочков - можно оценить состояние проводящей системы сердца. Если врачи видят при эхокардиографии угрозу блокады, я еще раз говорю, что блокада может возникать в течение суток (это очень быстрый процесс, но она возникает не мгновенно, то есть развитию блокады, как правило, предшествует развитие брадикардии, замедление ритма сердца ребенка), если врачи видят, что действительно идет реальная угроза развития атриовентрикулярной блокады в виде увеличения интервала, который необходим для проведения сигнала, и врачи видят это по замеру всех этих параметров, то тогда назначается лечение.

Назначаются глюкокортикоиды. Они подавляют продукцию антител в организме матери. Как правило, после того как назначаются глюкокортикоиды, ритм сердца восстанавливается, блокада уходит и дальше идет нормальное течение беременности.

Это то, что придумали за последние годы врачи, для того чтобы уменьшить риск вот этой ситуации. Предварительные данные этого исследования очень обнадеживает. Скорее всего мы тоже это будем вводить в нашу практику.

И когда срок проходит 26 недель, то беременность пациентки ведется уже обычным способом. Безусловно, повышенная настороженность по отношению к различным проблемам здесь присутствует, но, как правило, каких-то особых проблем с ритмом сердца не возникает.

Как всегда бывает при аутоиммунных состояниях, вопрос о грудном вскармливании нужно, безусловно, решать совместно с врачом- ревматологом,  потому что антитела переходят через плаценту.

Но что важно? Это то, что антитела, которые пусть пассивно проникали в организм ребенка, все-таки могут влиять на структуры и функции органов. Важно, чтобы ребенка также наблюдали педиатры, которые понимают в детской аутоиммунной патологии.

Здесь также у ребенка может быть повышение рисков, связанных со здоровьем, из-за того, что во время беременности он подвергался воздействию вот этих аутоиммунных антител.

Почему важно, чтобы мы посмотрели (с чего я начал) весь спектр этих антител?

Это важно для того, чтобы четко понимать риски. Потому что, если есть антитела к ДНК, если есть антитела к фосфолипидам, то это антитела, которые образуются против всего организма. Система мозгового кровообращения у ребенка так устроена, что она еще не зрелая, и поэтому какие-то факторы, которые могут повышать проницаемость стенки сосудов, могут вызывать повышение проницаемости сосудов в области желудочков мозга ребенка, и возможно кровоизлияние, если происходит активация системы комплимента.

Я еще раз об этом говорю, потому что сейчас на эту тему очень много исследований. И Плаквенил здесь защищает не только от развития атриовентрикулярной блокады, но он защищает ребенка еще во многом от развития патологии, которая связана с поражением нервной системы, возникающей в родах.

Я постоянно отслеживаю, что сейчас идет по Плаквенилу, но вот эти  итоговые исследования, которые шли и анализировали уже примерно 20-летний период, показывают, что каких-то серьезных проблем нет. В тех случаях, когда он необходим, он, конечно, значительно снижает риск осложнений как самой беременности, так и со стороны здоровья ребенка.

Вопрос о назначении Метипреда – это открытый вопрос, поэтому он решается только по комплексу тех факторов, которые у вас будут дополнительно обнаружены. Очень важен спектр всех антител, которые присутствуют. Потому что, если есть антитела против чего-то одного, значит, может быть предрасположенность к аутоиммунным состояниям. Здесь нужно иметь полный спектр.

Вопрос об иммуноглобулинах. Иммуноглобулины могут здесь помочь, но они не должны быть средством первой линии лечения. Первая линия лечения – это все-таки Плаквенил. И вторая линия лечения - это назначение малых доз глюкокортикоидных гормонов. Но это делается уже по показаниям. То есть наиболее распространенным препаратом является Метипред.

Плазмаферез в этой схеме, если мы исходим из этих позиций, становится просто излишним, потому что здесь могут быть непредсказуемые реакции. То есть может быть и положительный ответ. Во время беременности задействованы столько разных факторов и столько разных механизмов, идет взаимодействие между организмами матери и ребенка, что здесь, конечно, очень сложно…

И последний момент, который связан с этими антителами и с их неприятностью – это то, что эти антитела перекрестно (как оказалось) реагируют со структурами РНК.

Во время беременности постоянно образуются так называемые микросомы. Это как бы такие пузырьки, которые отделяются от трофобласта, и которые содержат в себе РНК. Здесь возможно нарушение вот этого сигнального взаимодействия между организмом матери и организмом плода. Поэтому всегда, когда появляются эти антитела, то ведение такой беременности требует от врача акушера-гинеколога повышенного внимания, повышенного наблюдения за теми возможными проблемами, которые могут возникать. Это не ограничивается только мониторингом сердечного ритма.

Ну и вопрос по поводу вот этих единиц "190-200", конечно, открытый. Возможно, что есть такие исследования. Понятно, что чем выше уровень антител, тем выше риск каких-то проблем, но сам факт наличия положительных титров антител против антигена Ro уже говорит о том, что, все-таки повышение риска проблем есть, но их можно снизить.

Самое главное, нужно помнить, что это не частая патология. Это не то, что бывает каждый раз или у всех пациенток. 1-2 пациентки из 100. Но если такая патология развивается, она может быть достаточно опасной для ребенка.

Антинуклеарные антитела к антигенам: nRNP, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, нуклеосомам, гистономам, рибосомальному протеину Р (иммуноблот)
HLA-типирование

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска. За развитием вашего малыша на протяжении всего срока будет следить команда опытных врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.

Наши врачи

Сахарова Галина Константиновна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Лутовинова Ольга Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Магнитская Наталья Алексеевна

Врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.

Все врачи клиники


Rambler's Top100