Сегодня хочу обсудить такой непростой вопрос, как ультразвуковая оценка рубца на матке после операции кесарево сечение. Количество родов путём операции кесарево сечение неуклонно растёт в развитых странах, и в настоящее время составляет в среднем около 30 процентов. Безопасность родов через естественные родовые в группе беременных с рубцом на матке, была подтверждена в различных клинических исследованиях по всему миру. Тем не менее, существует вероятность разрыва матки с частотой 0,3 ～ 2,3 процента. Это редкое осложнение требует немедленного хирургического вмешательства, а результаты для ребёнка и матери часто бывают просто катастрофическими. Перед клиницистами всех стран очень остро стоит вопрос, можно ли предсказать или хотя бы выделить группу высокого риска разрыва матки среди беременных с рубцом на матке. В 90-х и 2000-х годах был проведен целый ряд исследований с целью оценить риски разрыва матки путём ультразвукового измерения толщины нижнего сегмента матки. В 1991г японские учёные, возглавляемые Fukuda, сообщили, что при полной толщине нижнего сегмента матки менее 2 мм, гистология рубцовой ткани показала более высокую частоту нарушения процессов заживления. Достаточно крупное исследование, на которое ссылаются почти все авторы последующих работ, было проведено Розенбергом во Франции. Rozenberg измерил толщину нижнего сегмента матки у 642 беременных с рубцами на матке и пришёл к выводу, что если толщина нижнего сегмента матки составляла 3,5 мм или больше, то попытка ведения родов через естественные родовые пути может быть проведена с разумной уверенностью.
В 2016 году группа учёных из Канады и Швейцарии, во главе с Nicole Jastrow, опубликовала своё мультицентровое исследование, включившее 1849 беременных с рубцом на матке. Они пришли к выводу, что полная толщина нижнего сегмента матки равная 2.5 мм и более, позволяет отнести беременную к группе низкого риска.
Отдельно стоит остановиться на самом понятии «полная толщина нижнего сегмента матки» и методике оценки этой толщины перечисленными авторами. Все исследования проводились в конце третьего триместра беременности, после 34 недели. За полную толщину нижнего сегмента матки принималось наименьшее расстояние, от внутренней поверхности задней стенки наполненного мочевого пузыря, до внутренней поверхности передней стенки амниона. Исследования проводились, как трансабдоминально, так и влагалищным датчиком. Обратите внимание, что измеряется толщина нижнего сегмента матки, а не толщина рубца. Дело в том, что в большинстве случаев в третьем триместре беременности как таковой рубец с помощью ультразвука не видно.
При изучении характера восстановительного процесса в матке после миомэктомии, резекции двурогой матки, перфорации её, и кесарева сечения было показано, что заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как субституции (неполноценная регенерация), так и реституции (полноценная регенерация). При последнем виде заживления рубец в месте повреждения не выявляется. Клиницисты и морфологи вкладывают разный смысл в понятие «рубец на матке». В клиническом аспекте этим термином обозначают саму ситуацию, которая возникает у женщин после кесарева сечения или реконструктивно-пластических операций, независимо от характера заживления рассеченной стенки матки. Как я уже говорил, заживление разреза матки может происходить в виде полной и неполной регенерации. Именно при последнем варианте репарации рассеченной стенки матки речь может идти о наличии морфологического понятия «рубец на матке», т.е. в случае гистологического обнаружения выраженного разрастания гиалинизированной или фиброзной ткани. Существует ряд работ, посвящённых измерению области рубца на матке вне беременности, с целью оценки возможных осложнений со стороны рубца в случае её наступления. Такое измерение области рубца проводится влагалищным датчиком во время УЗИ органов малого таза. Ряд исследований показал, что для полного заживления тканей после операции кесарево сечение требуется не менее 6 месяцев, и что оптимальным временем для оценки рубца на матке является период 6-9 месяцев после КС. Вне беременности, с целью получения более достоверных результатов, рекомендуется проведение гидросонографии, когда в полость матки вводится физиологический раствор или специальный гель. Исследования показали, что толщина миометрия в области рубца на матке при проведении гидросонографии спустя 6-9 месяцев после кесарева сечения ≤2,5мм повышает риск разрыва рубца на матке в последующие беременности. При этом, большинство исследователей предлагают измерять только мышечный слой, используя термин Толщина Остаточного Миометрия (ТОМ). Есть работы, посвящённые оценке «ниши» под рубцом, или «дефект рубца», как её ещё называют. В силу того, что нижний сегмент матки преимущественно состоит из соединительной ткани, при сокращении матки после родов, он нередко складывается гармошкой, и так называемые ниши под рубцом определяются почти у всех. Но считается, что если глубина «ниши/дефекта» более 50% по отношению к толщине остаточного миометрия, то риск осложнений со стороны рубца во время беременности и родов повышен.
Завершая свою лекцию хочу сказать, что УЗИ в данном вопросе является вспомогательным методом обследования, позволяющим выявить группу женщин, у которых риск осложнений, связанных с рубцом выше, чем у большинства. Если вопрос о самопроизвольных родах не стоит, то точное измерение толщины нижнего сегмента матки вне беременности, а также динамическое УЗИ области рубца во время беременности нецелесообразно. В ультразвуковом заключении следует избегать оценки состоятельности или несостоятельности рубца на матке, а правильнее говорить о том, что "Риск несостоятельности рубца и разрыва матки в родах повышен".В случае наступления беременности у женщины с рубцом на матке, к основным задачам, стоящим перед врачом ультразвуковой диагностики следует отнести исключение таких осложнений, как беременность в рубце, приращение плаценты, предлежание плаценты и предлежание сосудов.
Но всё это, смотрите в моих следующих видео.
