Запись выступления генерального директора ГК "Клиники и Лаборатории ЦИР", врача акушера-гинеколога, гинеколога-эндокринолога Гузова Игоря Ивановича, "Новая парадигма бесплодия. Часть 1".
Добрый день, дорогие друзья!
Я хотел бы начать с цитаты немецкого философа Ницше, которую я вспомнил. Я читал её в одной венгерской книге на венгерском языке, когда учился. Я нашел её на русском и немецком языке. В книге «Так говорил Заратустра» Ницше писал: «Мир вертится около изобретателей новых ценностей - невидимо вертится он. Около же актеров кружится народ и слава - в этом заключается «мировое движение»». И вот это вращение вселенной вокруг творцов новых ценностей, мне кажется, является очень-очень важным процессом, который касается во многом прогресса науки, прогресса культуры, прогресса человечества.
Сдвиг парадигмы научно-технической революции
Такой новой ценностью, которая вошла в медицину в 1992 году, явилась так называемая доказательная медицина. Причём та группа, которая внедрила доказательную медицину (ДМ) внутрь нашей медицинской практики, говорила, что происходит сдвиг парадигмы (paradigm shift) в концепции американского философа Томаса Куна. Наверное, Вы все слышали про смещение парадигм и Томаса Куна. Он является одним из философов, который занимался явлением научно-технической революции. Смысл сдвига парадигмы заключается в том, что на каком-то этапе какая-то отрасль человеческого знания или опыта живёт в рамках каких-то устоявшихся концепций. Параллельно возникает новая концепция, которая не укладывается в рамки существующей парадигмы, тогда происходит смещение взгляда, смещение концепции, изменение парадигмы, что является неотъемлемой составляющей частью научно-технической революции.
Сторонники доказательной медицины, которые образовывали достаточно узкую, но малозначительную группу начиная с 70-х годов и тихо существовали, иногда громко заявляя о себе. Громко стали себя заявлять в начале 90-х годов. Благодаря их большой подготовительной работе, возникло представление, что медицина нуждается в сдвиге парадигмы, и этой парадигмой должна быть так называемая evidence-based medicine доказательная медицина.
Что такое доказательная медицина?
Сущность ДМ заключается в том, что всё должно быть доказано статистическими методами. И это действительно дало достаточно много интересных и новых данных, которые касались эффективности препаратов, тех или иных методов лечения. Но далеко не во всех областях медицины и далеко не всегда.
Это во многом было связано с тем, что сам взгляд ДМ достаточно плоскостный. Предполагается, что степень различий внутри контрольной и основной групп во время исследования достаточно невелика, либо если различия есть, они будут нивелированы (незначительны) путём увеличения количества членов этой группы. Если не будет различий по возрасту, состоянию здоровья, другим общим параметрам, тогда мы можем двойным слепым методом (ни пациент ни доктор не знает, что принимает пациент – плацебо или вещество-кандидат) назначать или не назначать лечение, дозировки препаратов и будем получать тот или иной результат. В этом и заключается плоскостность этой картинки, потому что воздействие идёт достаточно точечное и как правило, некомплексное.
Например, один и тот же препарат или метод лечения или назначается, или не назначается, или назначается в разных дозах, или назначаются разные препараты. Если всё хорошо рандомизировано (группы сформированы случайно), мы можем получать некоторые данные. Далее увеличение количества наблюдений достигается тем, что если исходные наблюдения были проведены и намечены правильным образом, то анализ публикаций увеличивает количество наблюдений. Этот так называемый мета-анализ имеющихся публикаций даст нам дополнительный уровень доказательности, что данное лечение или явление существует и влияет или не влияет на здоровье и болезнь.
Итоги за 25 лет работы доказательной медицины
Что мы имеем в итоге? Потрачены гигантские деньги на организацию этих двойных слепых рандомизированных исследований. Какую бы область медицины мы не взяли, мы видим, что появляются новые и новые доказательства того, что тот или иной метод работает или не работает. Что самое интересное, что в рамках этой абсолютно достоверной и точной парадигмы мы часто ничего доказать не можем, и очередное двойное слепое рандомизированное исследование начинает опровергать предыдущее.
С точки зрения современного студента медика или молодого врача, нет никаких проблем. Ведь человек, у которого ещё нет своего клинического опыта, воспринимает всё это логично и доверчиво. Когда выезжаешь на запад и общаешься с молодыми врачами на конференции, они говорят, что нужно всё доказать. Но временной перспективы они не видят. Ведь для того, чтобы доказать, что аспирин в малых дозах является очень важным и полезным препаратом, который помогает резко улучшить исходы беременности и снизить вероятность наступления преэклампсии, если он назначается достаточно рано, на это потребовалось 32 года! Доказать простую очевидную вещь, которая была ясна ещё в 1985 году, когда поняли, как работает низкодозированный аспирин.
Проблемы доказательной медицины
Но те беременности, которые были не выношены, или закончились с осложнениями, или дети не родились, эти мамы должны были стать бабушками. На примере такого простого примера мы показываем, что у применения ДМ есть серьёзные проблемы в клинической практике. Восприятие организма, как чёрного ящика, который можно исследовать только такими рандомизированными популяционными методами, конечно, играет большую отрицательную роль в формировании молодых специалистов. Об этом говорят все западники.
Мы перестаём наблюдать за клиническими симптомами, перестаём использовать клиническое мышление. Мы перестали упоминать клиническое мышление, которое было основой подготовки врачей в то время, когда учился я, а я закончил учёбу в 85 году, до прихода доказательной медицины. Конечно, недовольство прежде всего профессоров, тех врачей, которые занимаются исследованиями, тех, кто хочет внедрять исследования из области research в clinical practice, очень велико. Об этом много говорят за рубежом коллеги в кулуарах.
Конечно, важно сказать, что эта тенденция вылилась в ряд важных публикаций, в частности, важной этапной публикации в БМЖ в 2014 году – ДМ: движение в состоянии кризиса. Автор публикации указывал на те серьёзные проблемы, которые возникают, когда мы начинаем анализировать опыт ДМ на протяжении последних десятилетий. Этот автор говорит о том, что ДМ очень хорошая, она отошла от своих принципов, ДМ нужно очистить от всех наслоений, от влияния фармацевтической индустрии, вернуть её к истокам, сделать её более чистой, и тогда мы получим новое звучание и новые оттенки смыслов внутри тех исследований, которые проводятся в рамках парадигмы ДМ, и всё будет хорошо.
Мы видим следующую публикацию из NEJM – достижения и ограничения ДМ, где с другого аспекта оценивается ДМ – мы должны понимать все ограничения, связанные с применением ДМ на практике, и должны также признавать те достижения, которые дала ДМ, но есть ограничения.
Те исследования и публикации показывают, что мы стоим на пороге нового изменения парадигмы. Изнутри медицины рождается нечто новое, что заменит ДМ в ближайшие годы. Ещё одна статья – 6 погрешностей против пациентов и врачей в ДМ. Позиция автора осторожная – ДМ хороша, но её нужно вернуть к истокам отцов-основателей ДМ, к началу 80-х годов, чтобы получить все преимущества, которые связаны с этим методом.
Персонализированная медицина
В 2016 году появилась очень интересная статья в Голландии, авторами которой были два исследователя из Голландии. Внутри Европы позиция Голландия занимала особое положение. Европа приняла ДМ быстро и легко. Американцы подчинили всю свою медицинскую практику ДМ. Голландцы долго сопротивлялись. Эти исследователи ставят такую проблему, что современная медицинская помощь должна быть индивидуализирована, то есть сосредоточена на конкретном пациенте. Person centered health care. Против реалистической (существующей на деле) ДМ.
Авторы пишут, что невозможно реанимировать ДМ в качестве всеобъемлющей доктрины, которая бы покрывала все аспекты медицинской практики. Как бы мы не пытались вернуться к этим истокам, мы все равно не получим, чего мы хотим. То есть не получим тех результатов, которые бы говорили, что этот метод можно использовать, а этот нельзя.
О чём расскажут метаболиты в моче?
Статистический одномерный подход - это серьезная проблема, на которую я хочу обратить внимание врачей, которые смотрят меня сегодня.
На питерской конференции, которая была совсем недавно, Европейского общества Перинатальной медицины, был похожий доклад, который читал профессор из Италии. Он показывал всё то же самое, только показывал метаболиты в моче, которые давали сложную объёмную модель. И если эта модель была заточена на определение допустим недоношенности или прогноза жизни недоношенного ребёнка, то совершенно чётко мы получали точку, которая попадала в сектор жизни или в сектор смерти.
Рождается недоношенный ребёнок, у него берётся капелька мочи, и по капельке мочи метаболиты, где берётся отношение, можно чётко сказать: выживет этот ребёнок или не выживет. Будут у него отдаленные неврологические последствия или нет. У взрослого человека в 20 лет можно сказать на каком сроке он родился, было ли там недонашивание беременности. Даже эти казалось бы такие отдаленные факторы жизни человека отражаются в капельке мочи. Не идёт даже речь о гормонах каких-то. Просто о тех метаболитах, которые в большом количестве находятся в моче. И если мы их смотрим, то мы получаем интересную закономерность.
Какой будет медицина будущего?
Вот это медицина будущего. Вот к этому идёт медицина. И я думаю, что эта парадигма индивидуализированной медицины, многофакторной, объёмной, привязанной к конкретному человеку, и будет скорее всего одной из определяющих парадигм, которая придёт на смену той парадигме, статистической и плоскостной, которая сейчас у нас до сих пор является доминирующей, под названием доказательная медицина.
Вот видите мультиомные здесь показаны движения и как меняется положение вокруг оси различных этих цветовых точек, которыми обозначены показатели, уже машинной обработки, которые позволяют определить срок беременности с точностью почти очень близкой к одному дню.
И здесь конечно я хотел бы вернуться к проблеме диагностики бесплодия и рассказать о профессоре Штейнбергере, с которым меня познакомила жизнь, когда я писал свою диссертацию, то есть в конце 80х годов. У меня тогда была очень тяжёлая жизнь, потому что было три очень больших вечерних приёма, где я принимал по 25 человек каждый день, один день в неделю я сидел ассистировал своему шефу, Николаю Михайловичу Побединскому на его приемах, один день у нас была кафедральная конференция. На это накладывалась ещё работа обычная аспирантская на кафедре. Ещё были приемы в 12й женской консультации в качестве гинеколога-эндокринолога у Инессы Сергеевны Чешковой. И на это накладывались ещё дежурства в роддоме. Такая достаточно тяжёлая работа. Но минимум 2-3 вечера я проводил в библиотеке, где просматривал огромное количество литературы, которая касалась и акушерства, которое я преподавал потом, и непосредственно репродуктивной медицины. И тогда я нашёл работы профессора Штейнберга, которые были посвящены фертильности.
