«Если пересчитать только ответы врачей на наших каналах на рабочее время, то это почти целый рабочий год одного специалиста!»
В этом году точно не меньше.
А ещё в этом году мы ввели новый формат – экспертный разбор кейса. Этот формат позволяет наглядно показать, как мы разбираемся с той или иной проблемой уже с первого обращения. Разбор внешне похож на консультацию, но без конкретных назначений с каплями и граммами.
Вот наш первый результат: кейс о невынашивании беременности
Сегодня мы расскажем о пациентке, которая готовится к переносу эмбриона в связи с выраженным мужским фактором.
В разборе мы приводим ссылки на другие материалы, которые помогут лучше разобраться в том или ином вопросе.
Пациентка Анна Т. 37 лет обратилась к нам с жалобой на бесплодие в семье, невынашивание беременности в протоколе переноса эмбриона. В настоящий момент готовится к новому переносу.
Мужу пациентки 30 лет, есть отклонения в спермограмме, которые стали одной из причин обращения пары в клинику ЭКО.
В течение 3 лет не предохраняются от беременности….
Пациентка предоставила результаты анализов, заключения и заполнила анкету первичного пациента ЦИР.
Почему важна анкета
Что нужно для наступления беременности?
Из анамнеза
Менструальный цикл у пациентки не нарушен – регулярные менструации с 14 лет, через 26-28 дней, по 6 дней. В анамнезе 2 лапароскопии в связи с удалением кист яичников: в 2009 и 2014 гг (пациентка не указала – проводилось ли гормональное лечение после операций), в 2023 году – гистероскопия, полипэктомия.
Важность гормонального обследования
Индекс массы тела 25,06 - пограничный (норма 19-25).
Соматическую патологию пациентка отрицает (указывает только сезонную аллергию).
Семейный анамнез не отягощен по каким-либо заболеваниям, нарушению репродуктивной функции, ранней менопаузе у женщин.
Кариотип супругов нормальный.
Преждевременное истощение функции яичников
При обследовании по бесплодию основным причинным фактором идет мужской - олигоастенотератозооспермия по данным спермограммы супруга.
Расшифровка спермограммы
Здесь очень важно остановиться на формулировках. Как я уже сказала выше, ключевой показатель спермограммы – количество подвижных сперматозоидов. Снижение называется олиго(мало сперматозоидов)—астено(снижена подвижность)—зооспермия. Так вот диапазон олигоастенозооспермии может быть от единичных сперматозоидов до незначительного снижения. Поэтому эксперту важно видеть не заключения, а сами результаты, желательно в динамике.
Некритичные и критичные факторы бесплодия
Это касается любых анализов: «нормальный» анализ крови не говорит ничего. В «нормальных» со слов анализах мы можем разглядеть гипоталамическую дисфункцию, снижение овариального резерва, признаки гемохроматоза, подозрение на гемолитическую анемию и многое другое.
Находка в общем анализе крови и бесплодие
Также снижает вероятность быстрого наступления беременности непроходимость левой маточной трубы, выявленная при гистеросальпинографии в 2023 году.
В 2023 году при гистероскопии выявлены признаки хронического эндометрита. Данных по терапии нет.
Хронический эндометрит
Попытки ЭКО
В клинике ЭКО проведены 2 цикла стимуляции суперовуляции. В первом цикле получен 1 ооцит. Во втором цикле стимуляции овуляции получено 7 ооцитов. Проведено 3 попытки переноса эмбрионов в полость матки: в 2023 году (беременность не наступила), в феврале 2024 года (беременность не наступила), в марте 2024 года - один эмбрион (без ПГД) перенесен в полость матки. Наступила беременность, закончилась остановкой развития на сроке 8 недель, хромосомный набор не оценивался.
Кариотип плода
8 недель – пограничный срок прерывания беременности, когда вероятность хромосомных сбоев ещё велика, но мы уже предполагаем наличие и других причин невынашивания.
Хромосомные аномалии и остановка беременности
Первая остановка развития беременности – не показание к обследованию по невынашиванию беременности. Однако наши пациенты хором говорят: «как жаль, что я не обследовалась после первого выкидыша».
Особенно это касается длительного бесплодия и подготовке к ЭКО.
В настоящий момент пациентка после дообследования готовится к новому переносу.
Дообследование
Нам для ознакомления предоставлены следующие результаты обследования в 2024 году:
- ПЦР диагностика урогенитальных инфекций: ничего не обнаружено.
- Гормональное обследование: АМГ 2,12, ФСГ 4,27 (3-11,95), ЛГ 4,44 (1,8-11,78), эстрадиол 75,5 (12,4-233), Пролактин 369 (109-557), Тестостерон свободный 0,8 пг/мл (0,1-6,3).
- Щитовидная железа: ТТГ 0,729, Т4св 11,38 (9-19), АТ к ТПО 3,9 (0-30).
- УЗИ ОМТ: Признаки перенесенного воспалительного процесса в области придатков. УЗИ щитовидной железы и молочных желез: Эхографически без патологии.
- Общий анализ крови: гемоглобин 150 г/л, эритроциты 4,94 (3,8-4,7), МСН 30,5 (27-32), гематокрит 44 (36-42), тромбоциты 253х10х9. Обращает на себя внимание высокий уровень гемоглобина, эритроцитов.
- Биохимический анализ крови: Ферритин 91 (10-120). Витамин В12 379,01 (180-916). Сывороточное железо 8,3 (9-30,4) – уровень ферритина подозрительно высокий для менструирующей регулярно женщины. Либо пациентка принимает препараты железа, либо имеет место быть склонность к избыточному накоплению железа через кишечник (гемохроматоз) – состояние, которое может быть опасно по нарушению функции некоторых эндокринных органов, включая яичники, печени.
Железо – друг или враг?
- Общий анализ мочи: в норме.
- Витамин D 31,17 (30-100)
- Коагулограмма: в норме. Повторная коагулограмма: несколько укороченное/ускоренное время свертывания крови по тесту АЧТВ – 27,8 (25,4-36,9), остальные показатели в средних медианных значениях.
- Спермограмма: Олигоастенотератозооспермия, концентрация сперматозоидов меньше 1 млн в мл, процент прогрессивно подвижных 31%, при повторном исследовании без изменений.
- Прогестерон 14,19 (5,72-71,55) -на 20-й день цикла уровень прогестерона недостаточно высокий.
- Фолликулометрия: 14 день цикла, М-ЭХО 10,5 мм, строение соответствует 2 фазе м/ц, желтое тело в левом яичнике.
- Антитела к ХГЧ IgG отрицательные, IgM отрицательные.
- АФС: Антитела к аннексину V IgM 1,1, IgG 0,2. Антитела к протомбину IgM 3,8, IgG 2,6. Антитела к кардиолипину IgM 1,01, IgG 0,38. Антитела к бета-2-гликопротеину 1 IgM 2,3, IgG 0,7. Волчаночный антикоагулянт отрицательный.
- Гомоцистеин 6,47 (4,44-13,56).
- Дефицит антикоагулянтов не выявлен: антитромбин III 87,8% (80-120). Активность протеина С 81,1% (70-130). Активность свободного протеина S 88,3% (47-122).
- Антинуклеарный фактор на клеточной линии 1:160 (норма – менее 1:160).
- Полиморфизм генов системы гемостаза: -/- F2, -/- F5, -/- FGB, -/- ITGA2, +/+ ITGB3, +/+ SERPINE1, -/+ F7, -/+ F13A1.
- Бесплодие вторичное (трубно-перитонеальный фактор + мужской фактор)
- Один неэффективный протокол переноса эмбриона + один эпизод невынашивания беременности на сроке 8 недель весной 2024 г (в протоколе переноса эмбриона без ПГД).
- Лапароскопия, резекция яичников по поводу кист в анамнезе (дважды).
- Недостаточность лютеиновой фазы?
- Предменструальный синдром. Синдром тазовых болей.
- Поздний репродуктивный возраст.
- Полиморфизм генов системы гемостаза тромбофилической направленности: +/+ ITGB3, +/+ SERPINE1, -/+ F7, -/+ F13A1.
Понятие потенциала фертильности
Дорожная карта
Поскольку пара готовится к переносу эмбриона (в связи с низким шансом на самостоятельную беременность), основной упор необходимо сделать на факторы риска неудач имплантации и причины остановки развития беременности весной 2024 года. Обычно мы составляем план обследования в такой ситуации, включающий в себя:
- гормональные причины (гормональное обследование по дням цикла, оценка функции щитовидной железы, исключение инсулинорезистентности);
- генетические (исследование кариотипа);
- патологию эндометрия (выявление гипоплазии эндометрия или гиперплазии);
- иммунные факторы (исключение высокой активности цитотоксического или гуморального иммунитета против плода, неблагоприятных конфигураций между супругами по аллелям HLA генов);
Что такое цитокины
Современный подход к HLA
- нарушения состояния системы свертывания крови и сосудистого тонуса (наследственные или приобретенные причины, повышающие риск тромбоза и сосудистого спазма).
Дорожная карта лечения, или цена времени при бесплодии
Что можно рекомендовать по выявленным отклонениям:
- варианты полиморфизмов генов гемостаза предполагают обязательный прием микродоз аспирина в протоколе переноса эмбриона и при наступлении беременности – гомозиготная форма полиморфизма гена ITGB3 резко повышает риск гиперфункции тромбоцитов, а тенденция к ускорению времени свертывания АЧТВ подтверждает необходимость такой терапии. Также желательно оценивать показатели тромбоэластограммы (в протоколе переноса, после начала роста ХГЧ) – анализ более чувствительный и даст больше уверенности в необходимости и дозах применения НМГ (клексан и др). Использовать микродозированный аспирин в таких низких дозах абсолютно безопасно и важно!
Безопасность аспирина
- если у пациентки имеется железодефицит/анемия, в связи с чем проводится терапия препаратами железа, обязательно необходимо проверить аутоиммунные процессы против слизистой желудка и кишечника – как причины синдрома мальабсорбции и признаки аутоиммунитета, который перекрестно может отрицательно влиять на развитие беременности в раннем сроке;
- на необходимость более углубленного обследования по иммунным причинам невынашивания/нарушения имплантации указывает и положительный антинуклеарный фактор.
Итоги:
В такой ситуации рекомендуется проведение дообследования.
Да, причина остановки развития прошлой беременности могла быть генетической, но доказательств нет. Поэтому необходимо сделать всё возможное, чтобы очередной перенос закончился успешным развитием беременности.
Пациентка планирует перенос эмбриона после ПГТ – для оценки генетических поломок клеток трофобласта. А обследование, которые рекомендуем мы, позволит исключить негенетические причины невынашивания: гормональные, иммунные факторы, склонность к тромбозам и нарушению сосудистого тонуса. Со стороны врача, проводящего перенос должен быть контроль за состоянием эндометрия в цикле переноса. Таким образом, мы максимально увеличиваем шансы на успешное развитие беременности.
А для любознательных рекомендую шикарную обзорную статью:
«…за последние десятилетия мы привыкли объяснять все идиопатическими факторами. Если причина неизвестна, то тогда у нас возникают так называемые идиопатические факторы или что-то «неясного генеза». И вот это «неясного генеза» является для нас объяснением того, что причина неизвестна, и мы об этом дальше часто не думаем…
…несмотря на годы исследований, выкидыш, особенно привычный, продолжает быть медицинским вызовом. Хромосомные ошибки у плода, как мы говорили на прошлой нашей беседе, когда говорили о различных генетических аспектах этой проблемы, составляет 50-60% привычного невынашивания беременности. Однако до 30-50% случаев невынашивания беременности остается загадкой»