Когда врач знает, куда и как смотреть
Этот клинический случай – захватывающая история борьбы за жизнь и здоровье ребенка на фоне множественных высоких рисков, включая трагический анамнез тяжелой преэклампсии, аутоиммунную агрессию, генетическую тромбофилию и обострение вирусного гепатита. Успешный исход стал возможен благодаря тщательному обследованию, своевременной персонализированной терапии, а также постоянному мониторингу.
7 лет бесплодия, беременность и трагедия
История этой беременности началась с трагического прошлого. В 2023 году в наш центр обратилась пациентка, чья предыдущая беременность в 2022 году завершилась тяжелейшей преэклампсией, развитием HELLP-синдрома и экстренным родоразрешением на сроке 27-28 недель. Рожденный глубоко недоношенный мальчик весом 740 грамм прожил лишь 25 дней.
HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) – тяжелое осложнение беременности, характеризующаяся гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов (Liver enzymes) и низким количеством тромбоцитов (Low platelets).
Эта потеря стала тяжелейшим испытанием для супружеской пары, которая боролась с бесплодием с 2015 года, пройдя через хирургическое лечение эндометриоза, инсеминацию и стимуляцию суперовуляции, прежде чем первая попытка криопереноса в 2022 году оказалась успешной.
Анамнез пациентки был отягощен не только репродуктивными неудачами и трагедией предыдущей беременности, но и наличием хронического вирусного гепатита В. Хотя во время первой беременности вирусная нагрузка была невысокой, этот фактор добавлял сложности.
Течение первой беременности
Первая беременность, несмотря на прием микродозированного аспирина в протоколе переноса (отмененного после положительного теста), с самого начала протекала нетипично: опережение размеров плода на первом скрининге сменилось отставанием и признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК 1А степени) на втором. Появление выраженных отеков с 20 недель, тенденция к гипертензии после 25 недель и стремительное развитие тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома привели к драматическому финалу.
Генетические находки
После потери ребенка пациентка, не теряя надежды, продолжила обследование. Самостоятельно сданные анализы выявили целый букет генетических предрасположенностей, потенциально влияющих на функцию сосудов и свертываемость крови: к сосудистому спазму (полиморфизмы AGT, NOS3 в гомозиготе, ACE в гетерозиготе), к повышенной функции тромбоцитов (ITGA2 в гетерозиготе), к венозным тромбозам (F13A1 в гетерозиготе), а также к нарушению фолатного цикла (MTHFR 677, 1298, MTRR в гетерозиготе). Этот генетический профиль стал сигналом о высоком риске повторения плацентарных нарушений. В нашем центре сразу же был рекомендован постоянный прием микродоз аспирина еще на этапе подготовки к новой беременности.
Ещё одна беременность
Через полгода после экстренных родов наступила самостоятельная беременность, которая, к сожалению, закончилась самопроизвольным выкидышем на малом сроке. На тот момент пациентка еще не успела пройти все рекомендованные обследования и получить специфическую терапию.
Ещё один шанс и опасная редкая находка
И вот, в декабре 2023 года, судьба дала еще один шанс – наступила новая, самостоятельная беременность. Пациентка незамедлительно обратилась в ЦИР на раннем сроке.
Я сразу назначила расширенное дообследование.
Результаты проведенного тестирования выявили фактор, который стал, пожалуй, самым тревожным сигналом: резко положительные титры антител к двуспиральной ДНК (около 100 Ед при норме до 20). Это открытие указывало на выраженную аутоиммунную агрессию, способную напрямую повреждать сосуды плаценты и нарушать ее формирование, являясь мощнейшим фактором риска невынашивания и плацентарной недостаточности, включая преэклампсию.
Волчанка глазами репродуктолога
На фоне токсикоза первой половины беременности общеклинические анализы показали небольшой железодефицит и транзиторное повышение уровня АЛТ (фермент, который может свидетельствовать об обострении гепатита).
С учетом всей совокупности выявленных факторов риска – анамнеза тяжелой преэклампсии, генетической предрасположенности к тромбофилии и сосудистому спазму, выраженной аутоиммунной агрессии, а также отягощенного вирусным гепатитом анамнеза – я написала пациентке комплексный и персонализированный план ведения беременности. Терапия была направлена на коррекцию всех звеньев патогенеза: микродозы аспирина, препараты для улучшения сосудистого тонуса материнских сосудов на этапе инвазии трофобласта, и, самое главное, иммуномодулирующая терапия для подавления опасного действия аутоиммунных антител на плаценту и плод.
Течение первого триместра
Первый триместр протекал не без осложнений. По данным УЗИ была обнаружена ретрохориальная гематома среднего размера. Сохранялась и даже нарастала ферментемия (уровни АЛТ до 200 Ед, АСТ до 96 Ед на сроке 10 недель), что потребовало добавления препаратов и постоянного контроля инфекциониста в связи с гепатитом В.
Однако, несмотря на клинические трудности, УЗИ первого скрининга не выявило отклонений, и гематома полностью организовалась. Но биохимические маркеры били тревогу: низкие уровни плацентарных показателей (МоМ РАРР-А 0,431, МоМ плацентарного фактора 0,599) указывали на высокий риск нарушения функции плаценты. Для меня это фактор тщательного наблюдения и коррекции терапии.
Оценка системы свертывания крови выявила признаки гиперкоагуляции, что стало основанием для включения в терапию низкомолекулярного гепарина.
Как мы решаем проблемы гемостаза
Нарастание уровня печеночных ферментов и высокая вирусная нагрузка по гепатиту В привели к госпитализации пациентки в инфекционный стационар, где была проведена специальная противовирусная терапия. На фоне лечения отмечалось постепенное снижение уровня трансаминаз.
Спокойный второй триместр беременности
Этапное УЗИ с допплерометрией на сроке 16-17 недель, к счастью, отклонений не показало.
После 20 недели, учитывая сохраняющиеся высокие титры антител к двуспиральной ДНК, к терапии была добавлена небольшая доза глюкокортикостероидов (преднизолон) для усиления иммуномодулирующего эффекта. УЗИ плода с допплерометрией на сроке 21-22 недели также было в норме. Для динамической оценки риска развития преэклампсии с 20-й недели периодически контролировалось соотношение sflt1/plgf – этот показатель, к облегчению, всегда оставался в зоне низкого риска на ближайшие недели.
На сроке 26-27 недель УЗИ выявило признаки преждевременного старения плаценты, но размеры плода и показатели допплерометрии оставались в пределах нормы. В этот же период вновь отмечались признаки гиперкоагуляции, что потребовало увеличения дозы НМГ.
Проактивное управление рисками
Третий триместр стал периодом напряженного, но успешного наблюдения. Такое тщательное наблюдение носит название Placenta clinic – акцент на контроле за плацентарной функией и управление рисками до наступления катастрофы. Мы не обходимся несколькими базовыми УЗИ, КТГ и анализами, их недостаточно для мониторинга беременности высокого риска.
Каждая неделя приносила спокойные новости и мы осторожно радовались этому.
Благодаря тщательно подобранной и постоянно корректируемой терапии, включающей иммуномодуляторы, антикоагулянты, антиагреганты и препараты для поддержки функции печени, нам удалось предотвратить развитие грозных осложнений. Признаков преэклампсии и критического нарушения функции плаценты не возникло. Беременность протекала физиологически, несмотря на все предшествующие риски и осложнения.
Здоровая плацента -- здоровый ребенок
Мальчик!
На сроке 39-40 недель, путем плановой операции кесарева сечения, родился здоровый, доношенный мальчик весом 3300 грамм и ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Это одна из тяжелейших патологий в моей практике. Но и яркая иллюстрация того, как выявление всех, даже самых редких, факторов риска, своевременно начатая терапия, а также тщательный контроль за состоянием матери и плода позволяют успешно доносить беременность даже на фоне крайне высокого риска. Риска повторения тяжелой преэклампсии, выраженной аутоиммунной агрессии и серьезного обострения хронического вирусного заболевания.
Это победа персонализированной медицины и надежда для пациенток с самым сложным акушерским анамнезом. Это итог многолетней работы в ЦИРе и в мире.
