Коронавирусная инфекция. Коронавирусная инфекция и беременность

Добрый день, уважаемые наши телезрительницы!

Коронавирусная инфекция, что мы про неё знаем? Какое влияние этот вирус может оказывать на беременных, на новорожденного, как правильно вести роды - тема, которая волнует сейчас очень и очень многих.

Что такое коронавирусы?

Но прежде всего о самом вирусе. Дело в том, что тот вирус,  который сейчас называется вариантом 2 вируса SARS, то  есть вирус атипичного респираторного синдрома.

Его первый вариант был известен еще в 2004 году и поэтому достаточно хорошо и интенсивно изучался. Если рассказывать про свойства вируса, то свойства этого последнего вируса, который сейчас вызвал такую широкомасштабную эпидемию, они, в общем-то, во многом очень сходны с теми свойствами, которые были изучены у вируса SARS. И вообще для всех коронавирусов.

Существует мнение о том, что эти коронавирусы, достаточно простые и кругленькие шарикообразные РНК-вирусы, являются вирусами исключительно зоонозными. Но на самом деле существует,  по крайней мере, 3  разновидности, которые являются достаточно глобальными вирусами, поражающими преимущественно человека. И поэтому дополнительно к тем исследованиям, которые велись, начиная с первой половины нулевых годов, которые были посвящены различным вариантам вирусов, передающихся прежде всего от летучих мышей через промежуточные другие виды животных и дальше к человеку, также изучались и человеческие вирусы, которые существуют уже на протяжении, по крайней мере, 10 лет. И на протяжении всего этого времени изучается в некоторых популяциях.

Исследование коронавирусов в популяции

Очень интересные исследования были сделаны по коронавирусам, которые существуют в человеческой популяции в некоторых регионах Африки, в частности, в Кении. Первые случаи пневмонии и вообще респираторных заболеваний, которые были связаны с этим вирусом, были описаны еще примерно в 2008 году. И на протяжении многих лет этот вирус существует в этих популяциях, и поэтому достаточно хорошо были изучены особенности биологии коронавирусов в целом - как они себя ведут в организме человека.

И особенностью этих вирусов является то, что коронавирусы, в отличие от целого ряда других вирусов, когда попадают в организм человека, идут в обход обычных иммунных механизмов. То есть основной вид распространение этих вирусов это воздушно-капельный путь (респираторный). Остальные виды распространения, такие как распространение через поверхности - так называемые фомиты - это не главный, вторичный путь распространение вируса, потому что основным все-таки является респираторный путь.

Вирус попадает внутрь организма человека, путем вдыхания вот этих аэрозольных частиц, содержащих в себе коронавирус, который попадает в воздух от дыхания, чихания, кашля больного человека. Вирус попадает в итоге в дыхательные пути и поражает напрямую альвеолы легких, то есть те образования, которые обеспечивают дыхание.

И попадая в альвеолы, он вызывает поражение альвеолярных клеток, напрямую проходя в эти клетки.

Эти клетки вырабатывают сурфактант  - такое специальное биологическое вещество, образующиеся в организме человека, которое обеспечивает растяжимость и эластичность легочной ткани, обеспечивает возможность бронхом расправляться.

И если воспаление происходит в достаточно тяжелой форме, то тогда нарушается вот эта эластичность легких, дальше начинается интерстициальное воспаление, опять-таки в обход основных иммунных механизмов, которые обычно защищают человека от инфекции и дает стойкий иммунитет. И фактически, если происходит это в тяжелой форме, то тогда, соответственно, возникает достаточно тяжелое воспаление с резко затрудненным дыханием, которое может привести, как мы знаем, в том числе и к летальному исходу.

Вот так развивается этот вирус, и очень важно было для меня как для иммунолога постараться изучить всю литературу, которая касается этого вируса с иммунологической точки зрения.

Этот второй вариант вируса SARS, обозначенный Всемирной Организацией Здравоохранения как COVID-19, ещё не достаточно хорошо изучен с точки конкретного вируса. Но если взять другие варианты вируса, которые очень похожи и ведут себя очень похоже в организме человека, то из этого можно вывести достаточно интересные явления. Исследования, которые проводились в Кении над коронавирусами человека, которые достаточно уже давно существуют внутри человеческой популяции: поражают определенные деревни, определенные семьи, и там достаточно большое количество заболевших людей, которые перенесли эту инфекцию -  вот это как раз было объектом достаточно больших групп исследователей.

Вырабатывается ли иммунитет от коронавируса?

И что можно сказать вообще по поводу поведения коронавируса внутри организма человека?

Исследователи изучали механизмы, которые связаны с тем, насколько возможно повторное заболевание коронавирусом после того, как произошла первичная инфекция.

На этот счет и раньше, и сейчас существует достаточно много теорий, важно понять, насколько значим механизм мутирования вируса, возможно ли вообще повторная инфекция?

Очень интересное исследование, которое было проведено на несколько лет назад, заключалось в следующем.

Наблюдали за популяцией, в которой существует корона вирус. И врачи, и исследователи наблюдали за теми пациентами, которые впервые заболели коронавирусной инфекцией. Как правило, это всё протекает в виде легкой и средней тяжести респираторного заболевания.

На первом этапе нужно было просто выделить эти вирусы, исследовать их геном, отсеквенировать. И поэтому сделаны были специальные библиотеки для прибора ILLUMINA,  который позволяет секвенировать геномы. И на основании этого был изучен тот геном конкретных вирусов, которые вызывали заболевание у человека.

Дальше, человек выздоравливал. Это были дети, это были женщины, это были мужчины, в основном, среднего возраста. После того, как происходило выздоровление, за этой группой начинали наблюдать: может ли человек заразиться опять.

И оказывалось, что спустя какое-то время тот же самый человек, который переболел вот этой пневмонией, вызванной коронавирусами, эндогенными для человека, потом заболевал.

И важно было понять: меняет ли вирус свою природу, мутирует ли тогда, когда он уже прошел через организм человека? И к своему удивлению, эти исследователи увидели, что проходит какое-то время, и вирус спокойно опять поражает тех людей, которые уже переболели этой инфекцией. То есть повторное заражение возможно.

Был получен ответ (не для конкретного Covid-19, но для очень близкого к нему вида вируса), что вирус может вызывать и вторую, и третью инфекции спустя какое-то время. То есть иммунитет, который возникает естественным образом после перенесенной коронавирусной инфекции, не является стопроцентно надежным и не является стопроцентно стойким.

Дальше, нужно было понять, что происходит. То есть, когда мы сталкиваемся с проблемой, связанной с повторным заболеванием какой-то вирусной или бактериальной инфекцией, всегда важно узнать причину.

Связана ли она с тем, что вирус изменил свою природу, мутировал, и значит, немного изменил свою антигенную природу, и все иммунные механизмы, которые возникли у человека, они могут быть недостаточными.

И оказалось, когда начали смотреть тех людей, которые заражались повторно во второй, третий,  иногда даже в 4-й раз, вирус не мутирует.

Изучались те коронавирусы, которые существуют внутри человеческой популяции уже достаточно давно. Там, где проводились исследования, про которые я говорю, вирус впервые был обнаружен в 2008 году, а исследования проводились примерно с 2011 по 2013 год. То есть на протяжении двух лет наблюдали за тем, как этот вирус существует внутри человеческой популяции. И при повторном исследовании вируса, выделившегося пациентами, которые заболевали во второй и в третий раз, вдруг оказывалось, что этот вирус остается примерно одним и тем же.

Было показано, что, по крайней мере, у тех вирусов, которые существуют уже достаточно давно в человеческой популяции, и уже не рассматриваются как зоонозы, механизм мутирования практически не задействован для того, чтобы обеспечивать повторное заражение.

Особенности Covid-19

Был сделан вывод, что иммунитет, во-первых, не является стойким, и вызывать повторное заражение может один и тот же вирус. Сейчас, конечно, слышится очень много различных сообщений. Шли сообщения из Китая о том, что были повторные заражения коронавирусом,  потом начали выступать различные деятели и говорить о том, что это невозможно.

Понятно, что сейчас то, что касается исследований Covid-19, в основном идёт из Китая. Конечно, сейчас уже пойдет опыт наблюдения за течением коронавирусной инфекции и в США, и в странах Европы, где он сейчас достаточно широко распространяется. Но главное  все-таки остается: если данные тех исследований, которые проводились на аналогичных вирусах в достаточно спокойной обстановке, где можно было наблюдать за случаями повторного заражения, если эти аналогии работают и в отношении вируса Covid-19, то тогда можно сказать, что, скорее всего, этот вирус так легко из популяции не уйдет. И он, безусловно, после того, как пройдут вот эти вспышки, может уменьшить свое распространение, но всё большее и большее количество исследователей и специалистов, которые занимаются вирусами, говорят, что этот вирус все-таки может достаточно надолго остаться в человеческой популяции.

Я не говорю, что вспышка будет продолжаться вечно, я очень хочу надеяться на то, что мы тоже (как Китай) переживем этот пик заболевания вирусными инфекциями. Но вероятность того, что вирус полностью уйдет из человеческой популяции очень маленькая. Скорее всего, при том глобальном масштабе заражения вирусом, можно сказать, что интенсивность его распространения, может быть, уменьшится.

Безусловно, какой-то иммунитет внутри популяции возникает, но без дополнительных мер полностью рассчитывать на то, что мы от него избавимся естественным путем, это вряд ли.

Дальше, еще особенность этого вируса и коронавирусов в целом? Во многом коронавирусы похожи, безусловно. Они друг от друга могут отличаться различными вариантами последовательности РНК. И эти последовательности немножко меняются в зависимости от того, через какого промежуточного хозяина этот вирус проходит прежде, чем попасть к человеку. Но тем не менее, есть такая особенность у некоторых микроорганизмов, в том числе и некоторых вирусов, что вирус, попадая повторно в организм, вызывает не повышение иммунитета, а наоборот: иммунная система как бы разрешает вход этому вирусу внутрь организма.

И в отношении, по крайней мере, тех вирусов, которые являются уже эндогенными на протяжении многих лет для человеческой популяции, было показано именно такое. То есть смотрели количество ДНК, которая образуется после входа вируса внутрь человеческой клетки, и было показано, что при повторных заражениях скорость репликации вируса в организме обычно повышалась. Такая вот особенность, которая заключается в том, что он вызывает эту местную реакцию.

В то же время, безусловно, образуются антитела в ответ на вирус, и эти антитела не дают распространяться вирусу по крови. Это является очень важным хорошим сигналом по коронавирусной инфекции у человека, который заключается в том, что всё-таки вероятность генерализованной инфекции очень мала.

Беременность и коронавирус

И очень мала вероятность того, если, например, беременная женщина заболела, что вирус может перейти из легких заболевшей женщины к внутриутробному плоду. Такие случаи пока еще не были обнаружены ни разу. Конечно,  количество наблюдений, по крайней мере, опубликованных, где проводились исследования, оно пока не настолько велико. Но те несколько десятков случаев, которые описаны, когда исследователи наблюдали за тем, как вирус протекает у беременных женщин, показали, что ни разу не было обнаружено, чтобы вирус переходил через плаценту, чтобы он поражал околоплодные воды или непосредственно плод. И все возможные случаи, которые описаны были, о том, что новорожденный ребенок заболел, это случаи, связанные с тем, что уже после родов ребенок потенциально может заражаться от своей больной матери.

Поэтому стандартная тактика, которую рекомендуют, в частности, китайские исследователи, которые через это прошли, что если женщина заболела коронавирусом во время беременности и не успела выздороветь, то роды проходят обычно вполне благополучно, рождается ребенок, но для того чтобы защитить ребенка от инфицирования, его отделяют от матери, пока она не выздоровеет окончательно,пока врачи не убедятся в том, что женщина не выделяет вирус.

И только после того, как будет поставлен диагноз излеченности от коронавируса, только тогда ребенка отдают обратно маме, и она может кормить грудью.

Мутация вируса и вакцинация

Дальше, очень много идет различных сообщений о том, что вот вирус мутирует каким-то невероятным способом, что обнаружены какие-то очень выраженные мутации вируса и так далее… Я, как иммунолог, попытался поискать информацию, потому что это ведь очень важный момент - насколько активно вирус мутирует. И все-таки большинство исследователей, которые занимаются коронавирусом и изучают коронавирус во время последней эпидемии, сходится на том, что если мутационный процесс и происходит, то происходит крайне медленно. То есть вирус очень слабо меняется, распространяясь по человеческим популяциям. И это тоже является достаточно хорошим сигналом, который говорит о том, что если вирус слабо меняется, тогда, соответственно, мы сможем подобрать ключ к этому вирусному микроорганизму, и вирус победить.

Я в этом не сомневаюсь, потому что здесь проблема очень серьезная - и биологическая, и медицинская. Но нельзя согласиться со  слухами, что вирус невероятным образом мутирует. То есть, возможно, какой-то мутационный процесс присутствует, но просто этот вирус настолько обходит иммунную систему и вызывает настолько нестойкий иммунный ответ у человека, что ему просто не нужно мутировать. Мутируют такие вирусы, которые хотят постоянно подбирать какие-то ключики к организму.

И, конечно, нельзя соглашаться с теми исследователями, даже не исследователям, а некоторыми специалистами, в том числе и вирусологами, лекции которых я слышал (их сейчас достаточно много в интернете). Сейчас очень многие люди хотят разговаривать на тему коронавируса. О том, что на 2, на 3 года будет иммунитет, как по отношению к определенным штаммам вируса гриппа.

Нет, это не вирус гриппа! Он ведет себя совершенно по-другому. Не нужно надеяться на то, этот вирус будет без дополнительной помощи со стороны иммунологов, со стороны создателей вакцин давать какой-то стойкий долговременный иммунитет, и что чувствительность будет сохраняться, только если вирус будет мутировать, и потом человек будет сталкиваться с каким-то другим вариантом того же самого вируса, который мутировал.

На это не нужно надеяться, здесь нужно искать другие выходы из этой ситуации, учитывая биологические особенности вируса. То, что вирус попадая в дыхательные пути, прежде всего, вирус вызывает порой достаточно тяжелое воспаление дыхательных путей, и что системный иммунный ответ очень слабый. Если мы хотим бороться с этим вирусом иммунологическим путём, то мы должны тогда добиваться того, что мы либо инактивируем вирус внутри, пока он идет и достигает альвеол, либо мы увеличиваем продукцию специфических так называемых секреторных иммуноглобулинов А.

Иммуноглобулины А - это специфические антитела, которые вырабатываются именно слизистыми оболочками, и защищают организм от проникновения вирусов и бактерий внутрь слизистых оболочек. Если мы добьемся того, что в результате действия вакцин будет происходить такое усиление иммунитета, что будет вырабатываться слизистой оболочкой достаточное количество иммуноглобулинов А, то это будет, в принципе,  очень хорошим моментом, который будет обеспечивать то, что вирус, попадая на дыхательные пути, будет сразу же обезвреживаться иммуноглобулинами А, которые будут находиться в дыхательных путях. И тогда заражение или вообще не будет происходить, или же будет происходить достаточно ограничено.

Еще один момент, который касается биологии вируса, и вообще, коронавирусов.

Он заключается в том, что специфические механизмы иммунной защиты здесь работают очень слабо. Вернее, они работают, но в каком плане? Вот эти специфические иммунные механизмы не допускают генерализованного распространения вируса по организму. То есть это очень важно. Большая часть случаев коронавирусной инфекция протекает достаточно легко, без каких-либо особых последствий для организма. И это связано с тем, что системный ответ не даёт распространяться вирусу по всему организму.

И таким образом, если мы исключаем эти вот системные ответы в качестве главных иммунных ответов, тогда становится понятным, что главным при борьбе с коронавирусом оказываются свойства естественного иммунитета, неспецифического иммунитета. И вот это очень важный момент, потому что когда мы видим все эти тяжелые случаи, в том числе и  с летальными исходами, как правило, они идут у тех людей, у которых есть какие-то проблемы с иммунитетом. То есть это пожилые люди, это люди с хроническими заболеваниями, в частности, с хроническими заболеваниями легких, с ослабленным иммунитетом.

Безусловно, существует всегда какой-то спектр индивидуальных реакций, и мы сейчас слышим о том, что и молодые заболевают, но все-таки нужно оценивать эту долю случаев. Когда, допустим, молодые люди заболевают,  там часто оказывается, что у этих молодых людей есть какие-то дополнительные проблемы со здоровьем и, в частности, с иммунитетом. Потому что в основном, конечно, заболевают пожилые люди. То есть основа борьбы с вирусом - это поддержание естественного иммунитета в достаточно хорошей форме.

Почему летучие мыши?

Еще один момент заключается в том, что одним из основных источников тех коронавирусов, которые создают проблемы для человека, являются летучие мыши. Почему летучие мыши вдруг оказываются вот таким резервуаром для тех вирусов, которые для них, в общем-то, абсолютно безопасен. Этот вирус не выкашивает популяции летучих мышей, они прекрасненько с ним существуют. Поэтому летучие мыши являются резервуаром именно тех разновидностей коронавирусов, которые проходя, как правило, через другие виды животных, проникают в организм человека.

В частности, вот эта последняя коронавирусная эпидемия, которая сейчас бушует во всем мире, считается, что летучих мышей  это перешло к панголинам. И уже от панголинов, которых употребляют в пищу и в качестве лекарственного сырья на Востоке, вирус проник в организм человека.

Так вот, почему летучие мыши?

Covid-19 назван вторым вирусом SARS потому, что 80% генетического кода у этого вируса совпадает с тем вирусом SARS, который вызывал атипичный респираторный синдром в начале 2000-х годов. Оказывается, что проблема, которая возникает у человека и у других млекопитающих, когда вирус попадает в их организм, заключается в том, что очень легко запускаются достаточно выраженные механизмы воспаления, то есть иммунной реакции.

Иммунная реакция развивается постепенно и очень медленно, а воспалительный процесс, который возникает в организме, он идет очень бурно.

И вот получается, что при такой бурной атаке именно вот этот мощный воспалительный процесс является той проблемой, из-за которой так тяжело протекает Covid-19 у людей с ослабленным иммунитетом. Оказалось, что у летучих мышей нет  этой системы рецепторов и той биохимической цепочки запуска воспалительных реакций, которые используют вирус, когда он вызывает воспаление легких, интерстициальную пневмонию у человека и у других млекопитающих. То есть просто нет этой цепочки, поэтому, безусловно, это является тоже очень хорошей точкой приложения для терапии. Я думаю, она тоже будет использоваться для лечения.

Если мы будем гасить то воспаление, которое вызывает вирус, попадая в организм, то это тоже будет достаточно облегчать состояние человека и не допускать его глубокого заболевания.

Влияние коронавируса на лёгкие, поиск терапии

Далее, еще одним важным моментом является то, что так же как и вирус SARS первого варианта, этот вирус использует так называемый ACE вариант II (ангиотензин-конвертирующий фермент, вариант 2), который экспрессируется на поверхности альвеол, на поверхности клеток легких, в качестве входных ворот, для того чтобы запустить этот воспалительный процесс.

Это очень важный момент, потому что это, собственно говоря, дает надежду на то, что лекарство от коронавируса может сейчас появиться гораздо раньше, чем на это предполагают наши политики и так далее. Потому что вот буквально сегодня моя хорошая знакомая, врач из Германии, мне прислала ссылку на статью, которая вот только-только вышла на днях в Австрии. Это большая группа исследователей в Австрии, которая уже на протяжении нескольких лет изучает так называемый рекомбинантный растворимый АСЕ2.

Представьте себе, что тот рецептор, по которому вирус попадает непосредственно в организм человека, и привязанный к поверхности клеток альвеол, если мы сделаем его просто в виде растворимого варианта, то тогда, соответственно, если мы при риске заражения или при ранних симптомах заражения добавляем его в систему, то тогда вот этот свободный рекомбинантный растворимый АСЕ2 будет связывать вирусные частицы, не допуская их распространения по организму, не допуская их попадания в ткани. И, в общем-то, получается, что мы получаем уже достаточно нормальное лекарство, которое блокирует распространение конкретного вируса SARS-1 и конкретного вируса SARS-2 по организму человека.

Эти исследования были начаты еще несколько лет назад. И уже с 2017 года это уже идет на стадии выхода на клинические испытания. Вот эта большая статья есть в открытом доступе, ссылку на эту статью мы дадим, когда уже будет сделана студийная версия этого эфира. Они смотрели клетки альвеол, клетки почек, тканевые культуры, клетки сосудов и клетки кишечника. То есть те структуры, на поверхности которых существует вот эта привязанная к поверхности АСЕ2.

Добавление в систему растворимого рекомбинантного АСЕ2 полностью блокирует распространение вируса и облегчает выздоровление.

Поэтому те статьи, которые сейчас пошли в немецкоязычных интернет-изданиях, говорят о том, что лекарство против вируса может быть создана гораздо раньше, чем это ожидается.

Дальше то, что касается непосредственно развития направления, связанного с тем, чтобы поднять вообще уровень иммуноглобулинов А  внутри организма, в частности, внутри бронхов.

Почему-то сейчас очень мало говорят (в рамках этой коронавирусной инфекции) об иммунной системе слизистых оболочек, потому что мы много слышим мнений эпидемиологов, вирусологов, но вы должны понимать, что далеко не всегда вирусолог или эпидемиолог является специалистом в области иммунологии или, вообще, даже клиницистом.

С точки зрения клинициста-иммунолога очень важно понимать, что существует система, которая называется MALT (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками). То есть это особая структура иммунной ткани, которая окружает в основном слизистую кишечника, потому что кишечник - это основной барьер между микробиомом и биомом человек. И она так устроена, что иммунный ответ, который возникает на уровне слизистых оболочек кишечника, потом распространяется и помогает повышению уровня иммуноглобулинов А во всем организме.

Я не знаю, возможно, те люди, которые нас сейчас слышат или врачи, которые занимаются проблемами респираторных заболеваний, знают о том, что мы уже на протяжении многих лет в иммунологии используем так называемые бактериальные вакцины. В частности, у тех людей, которые часто болеют простудными заболеваниями. Существует несколько видов очень хороших бактериальных вакцин, когда они созданы на основании, как правило, очень высоких иммуногенных белков тех вирусов и бактерий, которые часто вызывают респираторные хронические заболевания или обострения заболевания респираторного тракта. К таким вакцинам относятся французские препараты.

В данном случае я никак не рекламирую их, с ними никак не связан. Просто эти препараты использую в своей работе уже на протяжении многих лет, и вот просто для примера приведу, чтобы вы понимали о чем идет речь.

Есть препарат такой – Рибомунил. Он сделан на основе высокоочищенных и концентрированных антигенов рибосом тех бактериальных ассоциаций, которые вызывают обычно хронические заболевания.

Каким образом он действует? Его не нужно колоть, его не нужно капать куда-то в нос, куда-то в легкие и так далее. Это обычные таблетки, либо порошок. Есть 2 формы: в виде порошков и в виде таблеток. И человек принимает эти таблетки. Иммунизация начинается, как правило, летом, для того чтобы создать стойкий, хороший иммунитет к осенне-зимнему периоду, когда возникают все эти заболевания. Человек принимает по определенной схеме эти таблетированные препараты, предназначенные для приема внутрь, то есть «через рот». В итоге они попадают в желудочно-кишечный тракт и там начинают взаимодействовать с иммунной системой слизистых оболочек, в результате чего появляются клетки, которые могут вырабатывать антитела, относящиеся к иммуноглобулинам A (IgA). Эти лимфоидные клетки лимфоциты путешествуют по всему организму, в том числе заселяя и слизистые оболочки.

Таким образом, мы получаем иммунизацию на уровне кишечника, а иммунитет возникает на уровне легких. Поэтому здесь, безусловно, это дает также перспективу, для того чтобы делать такие вакцины, которые, возможно, не будут обеспечивать полный иммунитет от коронавируса, но которые будут обеспечивать достаточно хорошую поддержку иммунной системы для того, чтобы вероятность заражения вирусной инфекцией при контакте с таким вирусом была мала. Это тоже дает надежду.

Сейчас идет очень много рекламных заявлений, что мы сейчас сразу получим такую вакцину. Я не думаю, что мы получим идеальную вакцину или какой-то идеальный вакцинный препарат, который выйдет сейчас на клинические испытания. Но мы можем получить целую линейку достаточно эффективных препаратов, которые позволят нам, во-первых, полностью загасить эту вспышку. И, возможно, добиться того, что у тех людей, которые рискуют заболеть, состояние иммунной системы будет настолько хорошим, что вирус, попадая в организм, будет просто погибать. Таким образом, вся эта вспышка может просто сойдет «на нет», и мы получим уже человеческую популяцию без этого страшного COVID-19, который сейчас практически парализовал нормальную жизнь всего Западного мира.

Это важные моменты, касающиеся вируса. Если брать естественный иммунитет в чистом виде, он очень слабый. Возможно, что его можно будет усилить с помощью специальных ухищрений, но мы пока не знаем, в каких направлениях работают те группы, которые занимаются разработкой этих вакцин.

Обычные стандартные вакцины, такие как вакцина против гриппа, вряд ли здесь будут работать. Я в это не верю.

Ослабленные вакцины тоже вряд ли тоже будут работать, потому что эти ослабленные вакцины – как вообще мы будем их испытывать, на каких животных, на каких обезьянах? Как потом мы будем испытывать всё это на человеке? Маловероятно, что будут создаваться какие-то вакцины, которые могут «в живом виде».

Я думаю, что все мы уже посмотрели этот блокбастер 2011 года, который переживает сейчас своеобразный «ренессанс», который называется «Contagion» (в российском прокате «Заражение»). Там, наверное, подразумевается один из видов коронавирусов, потому что в последних кадрах ты видишь этот «день первый», где фекалии летучей мыши попадают к поросенку, и страшная (совершенно не похожая на то, что мы видим в реальности) эпидемия полностью захватывает весь мир. У меня такое впечатление, что политики «насмотрелись» этого фильма. Потому что те меры, которые сейчас принимаются, они, конечно, с одной стороны важные, но, с другой стороны, как мне кажется, всё это очень утрировано, во многом все это идет понарошку.

Летальность Ковид-19

Что касается летальности от вируса. Безусловно, когда мы видим и слышим все те цифры, которые идут по коронавирусу, мы слышим какие-то фантастические, какие-то абсолютно невероятные цифры. 8 %, 9 %, 10 %! Нет, мы очень взвешенно говорим 3,5 % и так далее.

Дело в том, что эти проценты летальности сейчас во многом считаются по официальной статистике, которая недооценивает циркуляцию вируса внутри популяции.

Она, конечно, очень недооценена, потому что реальное количество циркулирующего вируса, вызывающего такое количество заболеваний у пожилых людей  так, что начинают достаточно мощно заполняться (по крайней мере, в Москве) отделения, перепрофилированные под «боксированные» инфекционные отделения, именно для борьбы с коронавирусной инфекцией. Мы знаем ту ситуацию, которая сейчас существует в Москве. Безусловно, я просто преклоняюсь перед теми моими коллегами, которые сейчас работают в этих тяжелых условиях, в боксах, без возможности выйти, без возможности «подышать», даже без возможности зайти в туалет – в этих жутких памперсах! Но что поделать, если идет такая ситуация! Мы должны понимать, что основной контингент - это люди в основном пожилые или люди с резко ослабленным иммунитетом.

Оценки, которые сейчас есть, взвешенные оценки, по крайней мере, в тех публикациях, которые непосредственно касаются коронавируса и беременных, говорят о том, что летальность не превышает 0,5%, что эти высокие цифры летальности связаны с тем, что мы получаем эту высокую летальность исключительно из-за того, что огромное количество случаев остаются не диагностированными. Потому что нет массового обследования на коронавирус.

Про карантин

Нужно ли такое обследование? Это тоже вопрос достаточно не совсем решенный. Конечно, когда 1 апреля (я подумал что это первоапрельская шутка!) показывают подмосковную районную больницу, какую-то поликлинику, выходит какой-то «клоун» в маске, которая даже не закрывает ему нос, блокирует двери и начинает говорить, что тут прошел пациент с коронавирусом, поэтому мы вас всех изолируем. Поскольку это было 1 апреля, я подумал, что, наверное, это какая-то постановка, связанная с тем, чтобы как-то заставить людей почувствовать всю ответственность ситуации, чтобы они самоизолировались и так далее.

Но, представьте себе, на днях идет программа «Время», и этот «клоун» уже ведет блог! Он уже вещает о том, что он всех изолировал, вся поликлиника «ушла на карантин», потому что там прошел человек, больной коронавирусом!

Ребята, вы меня простите, но так можно всю страну в карантин посадить, и вообще не работать врачам! Потому что как так может работать поликлиническое учреждение!? Оно должно работать так, чтобы каждый человек, который туда приходит, должен рассматриваться как потенциально зараженный! То есть должны быть средства защиты, соблюдение всех правил безопасности.

Очень мне не понравилась ситуация с этой странной «клоунадой», которая демонстрировалась в прямом эфире! Вначале, внутри нашего медицинского сообщества все посмеялись, когда увидели, как некий «шут гороховый» прекратил работу целой поликлиники  и отправил весь персонал на карантин на 2 недели и всех людей, которые находились в поликлинике, тоже отправил на карантин. Только из-за того, что по поликлинике прошел «известный случай коронавируса»! А если туда приходят «неизвестные случаи»? Если не диагностируют этот коронавирус? И нужно ли его диагностировать?

Алгоритм лечения пациентов с коронавирусом в Германии

Я начал говорить по поводу опыта наших западных коллег. У меня есть хорошая знакомая, которая работает врачом в Германии, она непосредственно ходит на вызовы. Она прислала мне те алгоритмы, которые сейчас используются в Германии.

Врачам, которые сейчас ходят на вызовы, дана специальная инструкция. Это алгоритм, который сейчас официально работает во всей Германии, который используют немецкие врачи.

Этот алгоритм предполагает следующее: если человек жалуется на респираторные симптомы, к нему приходит врач. Если эти симптомы слабые, температура меньше 38, этому человеку выдается больничный лист. Если он не попадает в группу риска (сопутствующие заболевания, возраст старше 65 лет), он просто излечивается. И это заболевание проходит, и никто не знает, это был коронавирус или это был не коронавирус. Просто этот  человек изолирован, он не ходит на работу, получает больничный лист на 2 недели.

Соответственно, если это какие-то более выраженные формы, то там могут использоваться тесты, которые определяют, что это конкретно коронавирус. Просто специалисты здравоохранения четко посчитали, что бессмысленно проводить эти массовые тесты тогда, когда вирус уже находится внутри популяции. Когда вирус уже распространился и попал внутрь популяции, когда карантинные меры, которые очень хороши, бывают на первом этапе, не сработали. Потому что здесь просто требуется время.

Самое главное, это изоляция тех людей, у которых идет ослабленный иммунитет. Для того, чтобы сделать так, чтобы они не заболевали. Подобрать им специальные условия. На это направлены основные изолирующие меры, изоляция может уменьшить распространение вируса, но даже самые строгие полицейские меры не приведут к тому, чтобы мы получили излечение всей этой популяции.

Важен и следующий момент, чтобы наши руководители поняли, что мы столкнулись с проблемой, которая может продолжаться довольно долго, и просто положить всю экономику под эту эпидемию там, где в подавляющем большинстве случаев это все протекает достаточно спокойно и без каких-либо последствий для человека – нужно очень хорошо подумать. Я не хочу просто дальше развивать мысли в этом направлении. Во всяком случае, существует план «А» - когда идет блокада, и план «Б» - когда инфекция уже попала внутрь популяции. Насколько я понимаю, эти планы «А», «Б» и так далее были придуманы в недрах Всемирной Организации Здравоохранения.

Работа ЦИР в период карантина. Помощь беременным и не только

В свою очередь мы, в своем Центре, сейчас производим рассылку, которая называется «План «Б». План «Б» - это план беременности.  Мы сейчас оказались в такой ситуации, что очень большое количество беременных женщин фактически часто оказываются в очень тяжелом положении, потому что те Центры, где они наблюдаются, переходят на дежурный режим. Или же там введен особый эпидемический режим. Иногда мы слышим даже, что врачи женских консультаций говорят, чтобы к ним не приходили, потому что у них «все плохо» и так далее.

Но беременность – это беременность, а вирусная инфекция продолжается. И беременные женщины должны получать высококвалифицированную помощь, независимо от того, что война, бомбы падают и так далее. То есть маленькие люди внутри утробы беременной женщины развиваются.

Поэтому мы в настоящее время оказываем помощь нашим беременным женщинам с соблюдением абсолютно всех мер предосторожности. Мы соблюдаем все правила, предписанные санэпидрежимом.  Мы проверяем температуру и у приходящих людей, и у всех сотрудников. В случае каких-либо малейших подозрений, мы отстраняем сотрудников от работы. Мы широко предлагаем использовать (там, где нужно, допустим, обсудить ситуацию, наметить какие-то планы) онлайн – консультации наших специалистов. То есть это проводится.

Но существуют вещи, которые связаны с необходимостью сделать УЗИ, сдать анализы, пройти скрининг. Поэтому полностью устранить контакт между врачом и пациенткой, особенно при беременности, невозможно.

Поэтому я хочу сказать, что мы продолжаем работать. Мы сделали все, что возможно, для того чтобы работа была в «чистой зоне». Мы не берем никаких анализов, связанных с короновирусом, для того чтобы не привлекать к себе поток пациентов для обследования на коронавирус.

Безусловно, что сейчас, в связи со всеми этими карантинными мерами, поток пациентов резко уменьшился. Для нас это хорошо, потому что мы имеем возможность «разредить» поток пациентов, для того чтобы не было скопления людей в рабочей зоне. Но, тем не менее,  мы полностью защищаем и наш персонал, и наших пациентов.

Здесь очень важно понимание того, что нужно делать для того, чтоб не заболеть. И здесь вы должны понимать, что распространение вируса, именно коронавируса, идет респираторным путем. То есть мы должны получить эти капельки в виде аэрозоля, который идет от другого человека. Это наиболее опасный путь заражения. Поэтому я, безусловно, обеими руками за ношение масок в общественных местах, за ношение масок при обращении к врачу, при посещении врача.

Безусловно, для врачей, которые работают на переднем крае, как наши врачи-терапевты, работающие на эпидемию, для врачей, которые были мобилизованы и иногда перепрофилированы с других специальностей, которые работают сейчас в боксированных отделениях, куда поступают с тяжелыми и средними формами коронавирусной инфекции – для них должны быть респираторы.

И наших врачей мы тоже обеспечиваем респираторами. Безусловно, респираторы обеспечивают наибольшую защиту от коронавируса.

Но предыдущий опыт всех волн коронавирусной инфекции, которые шли, говорят о том, что если врач: а) носит маску, то практически  массового заражения врачей не происходит. То есть врач обязан носить маску, когда он приходит и работает внутри медицинского учреждения. И не только врачи, но и все сотрудники. Это очень важно для того, чтобы обеспечить защиту. То есть мы, во-первых, не даем заразиться себе и не даем заражаться другому.

Дальше, безусловно, те пациенты, которые приходят без масок, должны внутри медицинского учреждения получать такую маску. И мы сейчас всеми «правдами и неправдами» ежедневно выискиваем любые партии масок, которые можно купить. И те пациенты, которые приходят без масок, обеспечиваются масками, для того чтобы они потенциально не заражали остальной персонал и друг друга. И чтобы защитить наших сотрудников, для того чтобы наши сотрудники продолжали работать в этот тяжелый период и помогать нашим беременным женщинам.

И не только беременным. Есть женщины, которые находятся в некоем неотложном цикле обследования, когда все уже запланировано, когда идет планирование беременности и так далее. То есть маска, с моей точки зрения, это очень важный момент.

Профилактика заражения коронавирусом

И когда мы видели вот такую «бесшабашную клоунаду», когда доктор, которому сейчас иногда кричат «героям слава», когда президент, приезжая в больницу не надевает маску и рассказывает о том, что маска не нужна, а потом баррикадируется и ведет руководство, что называется,  на рабочем месте и так далее - у меня вызывает только сожаление, что такое было возможно! Когда  увидел первый эфир на BBC, что он говорит о том, что есть некие «чистая» и «грязная» зоны в этой больнице. О том, что в чистой зоне маска никого не защищает – это ведь была неправда! Когда я это увидел, я подумал, что это будет какая-то беда. И вот мы видим эту беду. Мы видим, что там, где эти правила не соблюдаются, мы получаем вспышку проблем среди медицинского персонала.

Поэтому то, что касается наших клиник, мы требуем безусловного соблюдения персоналом ношения масок, как для своей собственной защиты, так и для того чтобы не было заражения пациентов. И от пациентов тоже требуем ношения масок. С большим трудом на каждую базу мы закупили (не сразу нашли) все эти дистанционные термометры, потому что тоже идет ажиотаж. Но, тем не менее, все эти правила, мы соблюдаем. Больных и среди сотрудников, и среди врачей, и среди медсестер, и среди технического персонала у нас нет. Мы перестраховываемся, при малейших каких-то вещах мы сразу отправляем человека на больничный лист, требуем, чтобы он уходил и брал больничный лист. Потому что нельзя мириться с тем, что будет какая-то потенциальная вспышка в этот тяжелый период.

Мы сейчас распечатаем специальные памятки, которые дают возможность провести дифференциацию между тремя основными видами респираторных инфекций, которые сейчас могут сосуществовать параллельно. Это коронавирус, это ОРЗ обычное и вирус гриппа. У них у всех, если смотреть, кашель, чихание, слабость, боль в горле и так далее,  будет совершенно разная симптоматика.

Например, коронавирус будет давать сухой кашель, одышку, он не будет давать боль в горле, не будет давать насморк и чихание и так далее. Нам прислали из Германии плакатики, мы их сейчас переведем и переделаем, разместим на нашем сайте и будем говорить о том, как правильно пациенту, который заболевает, самому оценить ситуацию, чего нужно опасаться, и как нужно себя вести в этой ситуации. Это первое.

Второе, что важно помнить кроме масок, это то, что нужно приучить себя ни под каким предлогом не трогать лицо! Вы должны использовать маски, правильным образом носить, и приучите себя не трогать лицо (это «табу», лицо должно быть табуировано) пока вы не вымыли руки, пока вы не убедились в том, что у вас чистые руки – ни в коем случае не прикасайтесь к своему лицу!

Потому что это прикосновение к лицу является очень опасным способом, когда мы, касаемся каких-то поверхностей, где еще есть эти аэрозольные массы, особенно это касается гладких поверхностей. Я слышал, как выступал один лектор, который говорил, что гладкие поверхности – это хорошо, на них вирус долго не живет, а пористые поверхности, ткани и так далее – это плохо. Нет! Основное заражение идет через гладкие поверхности! Через дверные ручки и так далее. Поэтому, когда мы касаемся этих поверхностей, которых потенциально мог коснуться больной человек, мы переносим все это на руки и потом касаемся ими лица. Этого делать нельзя ни в коем случае. Руки нужно мыть обязательно всегда.

И третье, это обеззараживание поверхностей. То есть проведение дезинфекционных мер. Этот вирус очень нестойкий, в отличие от тех сообщений, которые говорили о том, что вирус очень стойкий. Нет, его наружная «корона» с большим содержанием липидов. Эти липиды очень нестойкие, поэтому он не выдерживает температуру. То есть достаточно прогреть до 500 – 550 , даже при 400 он уже начинает погибать.

Где-то мне приходилось слышать  вопросы, которые задавались, по-моему, западному, американскому врачу. Его спрашивали, в общественных местах какую пищу можно есть? Он сказал, что пищу, которая хорошо разогрета. Горячий суп или просто горячее. Там вируса не может быть, потому что он погибает.

Еще один совет от хорошего американского врача, который сейчас работает на переднем крае. Он говорит, что, безусловно, в той зоне, где вы можете общаться с другими людьми, не нужно ни в коем случае ничего принимать, есть, пить. Рядом могут находиться потенциально больные люди, которые могут дышать, чихать или кашлять, на ту посуду, с которой вы соприкасаетесь. Или, допустим, чтобы не было такого, что вы коснулись какой-то поверхности, где осели какие-то капельки от другого человека, у которого потенциально есть какая-то зараженность. Не нужно ни пить, ни есть в этих зонах. Идите в какой-нибудь отдельный кабинет, в ваш рабочий кабинет, если вы находитесь на работе или дома. Помойте руки, протрите лицо, снимите уличную одежду. Просто смойте эту «трамвайную грязь», как говорила в свое время наша преподавательница по общей хирургии: «Смыть трамвайную грязь!» Это значить помыть руки. И только после этого, уже с чистыми руками, ешьте, пейте и так далее.

Но периодически в течение дня, особенно, если вы пришли из общественных мест, (или вы, допустим, работаете где-то в общественном месте: кассиром, врачом, медсестрой) этот американский врач рекомендует периодически, один  раз в час или один раз в полчаса,  пить по несколько глотков какой-нибудь жидкости. Он объясняет это так, что вирус, попадая в организм, вначале попадает в носоглотку. То есть в полость рта. И дальше он может попасть уже в дыхательные пути и вызвать этот воспалительный процесс. Если вы пьете, то вы «смываете» эти вирусы из полости рта, и они уходят в желудок. А там он погибает за счет слизистой желудка.

В нашем врачебном сообществе, даже в том, в котором я участвую, иногда задается вопрос по поводу передачи вируса кишечными формами, фекалиями. Какая-то чудачка написала в центральной газете по поводу того, что у нас сейчас пойдет какая-то жуткая эпидемия за счет попадания вируса в канализацию.  Это все абсолютная чушь! Безусловно, могут быть какие-то спорадические случаи заражения. Если вы просто пошли в туалет и не соблюдаете в общественном туалете гигиену, допустим, не помыли руки, коснулись чего-то. Но заражение через канализацию – это абсолютная бессмыслица.

У этого вируса другая биология. Он не может существовать так долго вне организма. То есть он передается от одного организма другому. Он очень нестойкий. Время его жизни, как правило, определяется несколькими часами. В каких-то условиях, может быть, сутки. Но не эти 5 дней, 10 дней, 20 дней, о которых мы с вами слышим иногда в каких-то «роликах», которые преследуют непонятно какую цель. Те ролики, которые реально используют какую-то фейковую информацию.

Безусловно, через канализацию – нет. Но когда вирус попадает не в дыхательные пути, а в кишечник, в желудок, там он, как правило, погибает. Теоретически нельзя исключить того, что какое-то количество вируса может выделяться. Это может идти даже и с кишечными симптомами, но это не является главными симптомами. Самое главное, если вирус попадает таким путем, то он, вероятнее всего, вызывает потом более стойкий иммунитет, потому что так устроена иммунная система всех слизистых. Она – единая. И слизистая кишечника является ведущей в развитии всех иммунных защитных механизмов, которые идут по вирусу.

Анализ случаев коронавируса среди беременных женщин

Дальше уже поговорим немного о беременности. Буквально на днях вышла большая обобщающая статья, в которой был проведен анализ всего того, что было опубликовано по коронавирусным заболеваниям и беременностям на момент 20 марта.. Было проанализировано очень большое количество статей, и практически вся информация, собранная по беременности на сегодняшний день, была проанализирована.

Это несколько десятков беременных женщин. Подавляющее большинство публикаций идет из Китая, потому что он раньше всех столкнулся с это проблемой. Что можно сказать? Китайские авторы в подавляющем большинстве случаев сходятся на том, что если беременная женщина заболевает, то в основном у беременных женщин коронавирусная инфекция протекает обычно - точно также, как в обычных неосложненных случаях. И каких-то тяжелых случаев для матери или для ребенка, которые были ассоциированы с коронавирусной инфекцией при беременности, не было обнаружено. Не было обнаружено ни одного случая перехода вируса через плаценту, не было ни одного случая врожденного заболевания новорожденного ребенка, у которого был бы поставлен диагноз внутриутробной передачи вируса. И основной опасностью для ребенка является то, что идет контакт с материнским организмом.

Были описаны случаи преждевременного излития околоплодных вод, были описаны случаи дистресс-синдрома у ребенка. Но, если посчитать частотность всего этого дела, то трудно сказать, связано ли это было с коронавирусом или с тем, что у женщины идут сопутствующие респираторные явления, как при обычной пневмонии или как при обычном ОРЗ. То есть никакой разницы у беременных женщин выявлено не было.

Конечно, беременная женщина нуждается в большем внимании и так далее, но в отличие от той эпидемии свиного гриппа, которая была в 2009 году (для меня очень важно, я очень ярко и хорошо помню опыт этой эпидемии), сейчас есть определенная аналогия. Тогда именно беременные женщины попадали в группу риска. Здесь беременные женщины в группу риска, слава Богу, не попадают. Это не значит, что не нужно соблюдать меры предосторожности. Просто здесь важно помнить о том, что не нужно себя запугивать. Не нужно вводить себя в состояние дополнительного стресса, потому что, безусловно, сейчас идет ажиотаж. Мы видим, что иногда бывают абсолютно неадекватные действия.

Иногда ты видишь, как люди, которые не совсем хорошо в этом деле разбираются, не понимают, начинают наперебой  соревноваться друг с другом, кто и что придумает, как еще это сделать. Как предпринять еще какие-то абсолютно избыточные меры, которые не дадут никакого реального улучшения той ситуации, которая есть.

И если роды происходят, лучше смириться с тем, что вам ребенка покажут, но лучше, чтобы его сразу унесли на какое-то количество дней, пока вы не выздоровеете от коронавирусной инфекции, если роды случились именно в период, когда вы больны и активно выделяете этот вирус.

Соответственно, если вы просто переболели коронавирусной инфекцией, будучи беременной, как правило, это не сопровождается. И если врачи видят, что у вас нет никакого  выделения вируса, то здесь никаких проблем уже с общением с ребенком  грудному вскармливанию нет. Не дай Бог, конечно. Соблюдайте все эти правила.

Но я все-таки очень надеюсь на то, что эта эпидемии, все эти волны пройдут. Я очень надеюсь на то, что эти невероятные усилия по самоизоляции, по карантину, по всем этим государственным мерам, которые, возможно, и не популярны, я надеюсь на то, что вся эта беда, как можно скорее, уйдет из нашей страны и из всех тех стран, которые задействованы в этой эпидемии.

Часть моих эфиров идет онлайн. Я увеличил количество онлайн – консультаций. Идут очень тяжелые случаи, которые, безусловно, требуют очень серьезного погружения. Но, с другой стороны, может быть даже и хорошо тем пациенткам, которые проходят через онлайн – консультации, что у меня есть время подумать, и спустя один – два дня, дать заключение по этим случаям.

Фото: