Причины внутриутробной смерти плода (клинический случай) объясняет Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель " Центра иммунологии и репродукции".
Вопрос: «Здравствуйте! Беременность в результате ЭКО. Носители генетических маркеров тромбофилии, гетерозиготный вариант гена протромбина (это примерно 3 % населения – прим. Гузов И.И), MTHR. На 5-ый день после переноса был повышен D-димер (он и должен быть повышен, потому что, когда производится перенос, катетер вводится в полость матки через шейку матки и возможны какие-то микроссадины по каналу шейки матки. Поэтому, здесь Д-димер вполне может повышаться – прим. Гузов И.И.).
Фибриноген 4, 58, назначили Клексан после подсадки в течение 5 дней, потом до 0,8 увеличили дозу Клексана, и смотрели по D-димеру (то есть врачей интересовал Д-димер и состояние гемостаза, и поэтому, я обращаю ваше внимание, Клексан шел, начиная с ранних сроков беременности – прим. Гузова И.И.). Потом Д-димер снизился и перевели Клексан на 0,4, но поддержка шла в течение всего этого времени. Агрегация тромбоцитов при использовании индуктора агрегации в концентрацию 0,1 - уровень активность тромбоцитов снижен (тоже стандартная ситуация, и врачи говорят (мы часто с этим сталкивались, но сейчас уже реже): "Вы видите, у Вас агрегация тромбоцитов снижена, поэтому Вам не нужно принимать Тромбо АСС. Если бы она была повышена - тогда бы нужно было принимать Тромбо АСС». Это абсолютно неправильная позиция. .– прим. Гузов И.И.)
И вот при такой ситуации на 24-ой неделе направили на допплерометрию - нарушение кровотока 3-ей степени, и сразу назначили Клексан, начали бороться с этими нарушениями кровотока: Пентоксифиллин, Пирацетам, Курантил 2 недели. Перерыв был, но не помогло, ребенок не рос. И на 30-ой неделе экстренное кесарево сечение, отслойка плаценты. Сердцебиения не было уже, родилась девочка, мертвая. Что делать дальше, как идти на ЭКО опять? Очень страшно. Как подстраховаться? Мало ли было мне 0,4 Клексана? Нужно было всё время 0,8? Что делать, как подготовиться?»
Очень сочувствую, что такая ситуация возникла, и вероятность этой ситуации могла бы быть очень низкой, если бы назначили низкодозированные аспирин в дозе 100-150 миллиграмм, начиная с этих ранних сроков беременности.
Потому что Клексан, к сожалению, не снижает риска развития этих проблем с плацентарной функцией. Та ситуация, которая возникла в 24 недели, возникает не на пустом месте. Она может идти по 2-ум вариантам: один - это вариант преэклампсии, второй – это внутриутробная задержка роста плода, но может быть и комбинация этих 2-ух вариантов. Но причина одна и та же, то есть это неправильная плацентация на ранних сроках беременности при наличии предрасположенности к такой нарушенной плацентации.
Если бы назначался аспирин, начиная с ранних сроков беременности, то тогда вероятность этой ситуации была бы во много раз ниже. Скорее всего, эта вероятность стремилась бы к 0. Но поскольку аспирин не назначался, под надуманными, совершенно, предлогами, когда назначали вот этот низкомолекулярный гепарин, то соответственно, те факторы, которые были предрасполагающими к нарушению плацентарной функции, они существовали. И получается, уже когда был срок 24 недели (когда всё это обнаружили) было слишком поздно. Если плацентарная функция пошла не так, восстановить ее невозможно. Если ремоделирование спиральных артерий не произошло правильным образом, то есть не захватывается зона миометрия, а только захватывается децидуальная оболочка - сделать уже ничего невозможно.
То есть здесь нужно смотреть тот срок, когда ребенок начинает чувствовать себя в полости матки хуже, чем если бы он был извлечен и развивался уже в инкубаторе.
Поэтому, если такая ситуация была, вполне можно с ней будет справиться во время следующей беременности, только если назначать Тромбо АСС, начиная с ранних сроков беременности.
Ведь что такое агрегация тромбоцитов с АДФ, с арахидоновой кислотой? Иногда она чувствительна очень к факторам питания, то есть вот, допустим, вы любите зеленый чай, пьете его, любите шоколад (но раньше не рекомендовали, а сейчас говорят: пожалуйста, ешьте), любите чеснок - целый список продуктов, которые являются естественными антиагрегантами, и тогда у вас будет снижена агрегация с тромбоцитами! Это не является никакой проблемой, и мы обращаем внимание только на агрегацию тромбоцитов с ристоцетином.
То есть, если идет снижение агрегации тромбоцитов с ристоцетином, тогда это определенный риск синдрома или болезни Виллебранда. Мы тогда, конечно, особым образом ведем такую беременность.Если же идет агрегация тромбоцитов с другими факторами, например, с арахидоновой кислотой, то если вы любите зеленый чай или добавляете в вашу пищу чеснок регулярно, эта агрегация может просто идти как почти нулевая, потому что так работают естественные антиагреганты, которые существуют в продуктах питания, и это не создаёт никакой опасности для вашего здоровья, и это не является противопоказанием к назначению низкодозированного аспирина. Но низкодозированный аспирин очень хорошо действует, но он действует только на ранних сроках, как правило до 14 недель беременности. После 14 недель беременности действие его очень ослаблено.
Таких вопросов много, поверьте, на часть вопросов мы ответили просто по электронной почте, потому что они повторяются. И здесь, понимаете, просто жалко малышку, реально жалко, потому что, когда всё это было обнаружено - сделать было ничего невозможно, кроме того, что на каком-то этапе принять решение о досрочном родоразрешении. В общем-то, я понимаю тактику врачей, они старались как можно дольше протянуть, чтобы здоровье ребенка было более хорошим, считая, что все-таки внутриутробно ребенок чувствует себя лучше и развивается хорошо.
Конечно, очень тяжело: беременность результате ЭКО, беременность развивалась, в общем-то, все шансы были, для того чтобы ребенок родился. А в итоге имеем вот такое тяжелое психологическое состояние, гибель плода и рубец на матке. Вот, что бывает, когда не учитываются эти абсолютно простые истины, потому что сколько всякой глупости было сказано по поводу аспирина, как запугивали врачей, говоря о каких-то самых фантастических рисках, чуть ли не требовали письменное согласие, если пациентка принимает аспирин, и так далее. Возможно, до сих пор еще требуют, не зная про все те международные решения и международные рекомендации, которые идут по аспирину.
Поэтому, я считаю, что здесь, безусловно, ситуация тяжелая, малыша не вернешь. Но, в целом, нужно сдать анализы на аутоиммунные антитела, сдать анализ на полиморфизм генов сосудистого тонуса, которые не сдавались, потому что здесь могут выявиться маркеры такие, как гомозиготный вариант гена АПФ (ангиотензин-конвертирующего фермента). И, в общем-то, я думаю, что если заранее всё распланировать и включить именно аспирин в схему выхода на беременность, и начать его буквально с самых ранних сроков беременности, вероятность повторения ситуации будет минимальным.
И то, что мы говорили в прошлый и в позапрошлый раз - это контроль УЗИ в 8 недель беременности, если видим, что всё идет хорошо – можно посмотреть PAPP-Aв 8 недель беременности; можно посмотреть дополнительно (если факторы роста риска высокий) в 10
недель беременности PAPP-A + плацентарный фактор роста (PLGF), для того чтобы оценить риски, которые связаны с развитием преэклампсии, и возможно, расширить наше лечение; в 12 недель беременности обязательно в скрининг добавить PLGF. В Москве в государственных поликлиниках PLGF включен в скрининг, но и не знаю как в других областях РФ, потому что приезжают пациентки из других городов, и буквально в 2018 году никто им там PLGF не делал. Вот в таких случаях нужно включать плацентарный фактор роста в 12 недель беременности обязательно.
И второе, что нужно обязательно делать - это оценку кровотока в маточных артериях в 12 недель беременности во время скрининга 1-ого триместра. Если все эти показатели хорошие, вероятность повторения этой ситуации стремится просто к 0. Если же идут какие-то проблемы, тогда это требует более внимательного наблюдения за самой беременностью. Но я просто еще раз хочу повторить, что если пациентка принимает низкодозированный аспирин, иногда в сочетании с небольшими дозами гепарина, то вероятность повторения очень мала. Возможно, какие-то фоновые вещи могут идти, но не такое тяжелое состояние, как развитие тяжелого нарушения кровотока в 24 недель беременности. Это очень такой маленький срок беременности, ребенок, безусловно, на этом сроке глубоко недоношен, ему тяжело выжить, если назначается досрочное родоразрешение.
В любом случае, начиная вот уже со второй половины беременности, у нас уже идут другие способы мониторинга. Появляются комбинации факторов sFlt-1 и PlGFhttp://www.cirlab.ru/price/152720/+ допплерометрические показатели.
Я думаю, что нужно провести дообследование, нужно обязательно при вот этой ситуации включить низкодозированный аспирин в дозе 100 миллиграмм в сутки, прямо начиная или с самых ранних сроков беременности, или с этапа начала протокола ЭКО. И, возможно, просто добавить еще маленькие дозы гепарина, и шансы в таком случае будут очень хорошими.
К сожалению, вот у нас такая ситуация что приходится заниматься вот таким просветительством для врачей, потому что идет неправильная оценка, то есть неправильно поставлен мыслительный процесс. То есть вот это то, что мы видели постоянно: «Давайте мы посмотрим плазменное звено, если плазменное звено дает гиперкоагуляцию, тогда гепарин, а если у вас гиперагрегация идет, тогда мы назначаем аспирин, если гиперагрегации нет…» Это не правильная логика!
То есть врач, который рассуждает так, не понимает процесса свертывания крови! Что вначале идет агрегация тромбоцитов, и после того, как эта агрегация запускается, то тромбоциты начинают склеивать друг друга, выбрасывать свои гранулы, и запускают процесс плазменного звена гемостаза. То есть плазменный гемостаз не висит в воздухе, он просто связан с клеточным гемостазом прямым образом. Агрегацию тромбоцитов нужно оценивать очень аккуратно и понимать, что стоит за теми цифрами, которые мы получаем при анализе. Потому что здесь, если брать АДФ или арахидоновую кислоту, или адреналин - алиментарный фактор (тип питания пациентки) играет огромную роль, и это не мешает назначению низкодозированного аспирина.
Низкодозированный аспирин необратимо блокирует на поверхности тромбоцита циклооксигеназу - фермент, который участвует в процессе активации тромбоцитов. И поскольку тромбоциты – это очень маленькая клеточка, у него нет ядра, он эту циклооксигеназу восстановить не может.
И поэтому, 1 раз в сутки пациентка на ночь приняла эту таблеточку, и тромбоциты загрузились и не слишком активны. Дальше за эти сутки костный мозг выбросил новую порцию тромбоцитов из костного мозга, и они получили свою небольшую дозу, поскольку аспирин действует очень короткое время, то есть период полужизни 20 минут, то практически каких-то фармакологически значимых концентраций аспирина внутри крови матери и крови ребенка не присутствует.
Маленькие дозировки аспирина, который мы применяем, практически исключают поступление аспирин к плоду. А загружаем мы тромбоциты, то есть "вышли" свеженькие тромбоциты, "готовые к бою", и если эти готовые к бою тромбоциты могут развитию плацентарной функции помешать - мы их гасим: нате вам, ребята, небольшую дозу аспирина, получите ее и успокойтесь, не будьте такими злыми.
В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом . Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности. Записаться на консультацию в ЦИР
Планирование ЭКО — серьезная работа как будущих родителей, так и врача. В нашем центре специалисты также наблюдают и беременность после ЭКО.
