Уважаемые пациенты! С 27 апреля клиника ЦИР на Новокузнецкой НЕ РАБОТАЕТ. Подробнее...
График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Анализы в другом городе.

ФОРУМ:

Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод

Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод

Добрый день, уважаемые слушатели, продолжаем наш марафон, и сегодня расскажу Вам о таком ультразвуковом исследовании во время беременности, как оценка кровотока в системе мать-плацента-плод. Данное исследование называется Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока (Допплерометрия), название своё получило в честь австрийского математика и физика Кристиана Андре́аса До́пплера.


Что измеряем?

Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг, который аппарат УЗИ способен регистрировать и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра.   На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока, делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.

С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить оценку кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.

Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка пульсационных индексов в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

При необходимости, в случаях замедления роста плода, выявленных нарушениях в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах. В первую очередь в венозном протоке.

Оценка кровотока в средней мозговой артерии (рис. СМА) на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдения за состоянием плода при гемолитической болезни.

Патогенез

Я не буду сегодня останавливаться на патогенезе плацентарной недостаточности, об этом очень интересно и подробно рассказывает в своих эфирах наш главный врач, Игорь Иванович. Скажу только, что проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности, при нарушении эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушении дифференцировки ворсин плаценты.

В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, при нормальном развитии беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий матки оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных агентов, вызывающих вазоконстрикцию.

Изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.

Если выраженные изменения происходят ещё до 11 недель беременности, то возможны некротические изменения плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения и гибели эмбриона. С этим связана часть неразвивающихся беременностей на раннем сроке. На этом этапе у нас ещё нет возможности выявить нарушения кровотока с помощью ультразвука, но есть возможность попытаться повлиять на происходящие процессы при планировании беременности, тщательном обследовании и своевременном назначении лечения.

Когда следует проводить допплерометрию?

Самый ранний срок, когда имеет смысл оценивать кровоток в маточных артериях — это время проведения первого скрининга в 12-13 недель. В сочетании с данными анамнеза, роста, веса, артериального давления и оценкой уровня плацентарного фактора роста в крови беременной, можно уже на этом сроке проводить оценку рисков развития гестоза и плацентарной недостаточности с целью назначения профилактического лечения беременным, попавшим в группу высокого риска.

Исследования показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-й неделе. Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.

Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, срок после 16 недель, как правило это время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.

Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит позже, к 25-ти и даже 28-ми неделям беременности.

Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации кровотока в маточных артериях с увеличением срока беременности.

В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно пугаться. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.

Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.

Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения пульсационного индекса, полученные в разные дни, или даже часы, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.

Классификация гемодинамических нарушений.

На самом деле, существуют разные классификации и вообще подходы к оценке кровотока в системе мать-плацента-плод. Во многих странах принято оценивать не отдельно левую и правую маточные артерии, а их средние значения. Так же по разному оценивают и кровоток в артериях пуповины, только в одной, в каждой в отдельности, или средние значения.

В нашей стране наиболее распространена классификация, в которой выделяют 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:

·        I степень, которая подразделяется на

IА- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.

IБ- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.

·        II степень – одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, но не достигающее критических изменений, т.е. сохранён конечный диастолический кровоток.

·        III степень – критические нарушения КСК в артериях пуповины (нулевой или реверсный диастолический компонент) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.

Однако тут есть нюанс.

Исследования показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.

В связи с этим, обнаружив нарушение кровотока в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 неделю беременности, также может нормализоваться самостоятельно.

Тактика дальнейшего наблюдения при нарушении кровотока.

И так, если выявлено нарушение кровотока 1А степени во 2-3 триместре показан контроль допплерометрии через 2-3 недели, лечение в большинстве случаев не требуется.

При 1Б степени наблюдение за состоянием плода более внимательное, контроль допплерометрии, а в 3 триместре и КТГ через 5-7 дней.

При II степени гемодинамических нарушений следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. Показана госпитализация и дальнейшее наблюдение в условиях стационара.

При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным КТГ. Родоразрешение при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарево сечение.

Как проводится допплерометрия?

Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные малопонятные волны, услышите сердцебиение плода или своё собственное, а в заключении увидите ещё менее понятные цифры. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.

Исследование следует проводить в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования.

Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.

В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах, исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя.

Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке.

Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.

Вот пожалуй и всё. Более подробную версию Вы можете почитать в моём блоге, посвящённом допплерометрии во время беременности. Если есть вопросы, постараюсь ответить. Спасибо за внимание!

Руководство клиники приняло решение приостановить возможность оставлять комментарии в этом блоге. Если у Вас всё же остаются вопросы, Вы можете задать их мне в моём Instagram аккаунте kurgannikov_andrey.

Виктория
11.01.2021 18:01:22
не визуализируется эмбрион
  • Здравствуйте. Плодное яйцо 1 см, эмбрион не визуализируется. переживаю очень. делала узи уже 4 раза, потому что подозревали помимо маточной еще и внематочную.
    на первом узи 29 декабря и по хгч ставили 2-3 недели, размер пя был 2,5 мм
    в 06.01 пя было 7,5 мм. сегодня  11.01 -  1 см
    по месячным больше получается срок. но может поздняя овуляция была
    последние были 25.11

    хгч вот как развивается:
    30.12 - 180
    02.01 - 1200
    07.01 - 3400
    09.01 - 4100
    сегодня тоже сдала, результаты вечером будут.

    есть шанс на то что это нормальная беременность? узист очень напугала(
19.01.2021 18:40:39
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Виктория!
У Вас очень маленькие промежутки между УЗИ, сложно оценить динамику. Но обычно за 5 дней плодное яйцо вырастает больше чем на 2.5 мм в диаметре. Рост ХГЧ тоже замедлился. К сожалению, больше данных за неразвивающуюся беременность. Но в любом случае нужно подождать 7-10 дней и повторить УЗИ.  
Виктория
22.01.2021 12:20:59
не визуализируется эмбрион
продолжаю сдавать хгч:
11.01 - 6900
16.01 - 13100
21.01 - 15600

11.01 пя было 10 мм, 17.01 - 16 мм
но эмбрион и желточный мешочек не визуализируются. есть шанс что еще появятся?
22.01.2021 14:02:06
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Виктория!
Плодное яйцо соответствует почти 6 неделям беременности. На этом сроке уже хорошо виден желточный мешок, эмбрион, а иногда и определяется сердцебиение. К сожалению, вероятность того, что это нормально развивающаяся беременность совсем маленькая. ХГЧ хоть  и растёт, но очень медленно. Больше данных за неразвивающуюся беременность или анэмбрионию.
Алиса
21.01.2021 13:09:39
Норма или патология?
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Срок 27 нед 5 дней, результаты допплер узи следующие:
ПИ МА справа 0,91
ПИ МА слева 0,82
ПИ АП 1,47/1,43
ПИ СМА 1,71 ПСС 32 см/сек
ПИ Аорта 1,84
ПИ венозный проток 0,58
Сердцебиение 130 уд/мин
ЦПО 1,19.
Смущает низковатый показатель СМА, высокий АП и, соответственно, «паталогический» ЦПО. Диагноз — признаки дистресса плода. Что можете сказать по этим данным?  
22.01.2021 14:42:28
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Алиса!
По данным допплерометрии есть нарушение кровотока 1Б степени (ПИ в артериях пуповины больше 95 процентиля). ЦПО получается меньше 5 процентиля, но в данном случае это имеет скорее второстепенное значение. ПИ в СМА соответствует норме (30 процентиль). Большое значение имеют данные фетометрии. Одно дело когда ребёнок нормальных размеров и совсем другое, когда идёт замедление роста плода. В любом случае показан контроль допплерометрии через 5-7 дней, но при нормальных размерах ребёнка к данному нарушению можно относиться относительно спокойно. В общем, важна динамика по допплерометрии и данные фетометрии.
Юлия
01.03.2021 22:14:05
Определить срок
Добрый День , Андрей Сергеевич!
У меня путаница в сроках . менструация всегда приходила не по датам , последняя была 26.08.2020. Близость половая была 02 сентября , 10 сентября и 18 сентября . 07 октября была на узи и поставили беременность малого срока 5 недель ПЯ 6 мм , ЖМ 1,8 мм. сейчас срок ставят 25 недель . Мне кажется у меня меньше. т.к. кесарево я переживаю , что рано сделают.
04.03.2021 14:30:34
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Юлия!
По данным УЗИ от 07.10, зачатие было скорее всего 18 сентября, а 40 недель (ПДР) будет 11.06.2021г. Плановое кесарево сечение обычно делают ближе к 39 неделе беременности.
На сегодняшний день получается срок беременности 25 нед 6 дней.
Юлия
09.03.2021 14:01:45
Определить срок
Добрый День Андрей Сергеевич , спасибо за ответ. еще спрошу , что срок беременности 25 нед 6 дней на 04.03.2021 -это ведь акушерский получается , да? и дата пдр 11.06.2021-это по акушерскому сроку? верно я думаю. просто данные от 07.10.2020 года соответствуют малому сроку , я так понимаю недели 3 от зачатия . Просто обьясню , почему я переживаю-т.к мы с супругом 10 лет старались над беременностью и хотелось бы понять , что наверно это поздняя овуляция все таки и еще 24.09.2020 у меня была проведена операция под общим наркозом , также я пролежала некоторое время в реанимации , поэтому тоже есть определенные переживания , и я так понимаю что если зачатие от 18.09.2020 то в период операции только только зарождался малыш . Спасибо .
09.03.2021 19:29:26
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Юлия!
Да, конечно, все указанные сроки - акушерские (на 2 недели больше чем от зачатия). Получается, что операция пришлась на период имплантации. Но учитывая, что сейчас уже около 25 недель беременности и по данным УЗИ и допплерометрии нарушений не выявлено, операция и наркоз не повлияли.  
Анастасия
07.04.2021 23:45:28
Здравствуйте,две недели назад СМА пи был 2.2 ,а сейчас 0.87 ,может ли такое быть?
09.04.2021 08:15:27
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Анастасия!
Всё возможно. Но это могло быть и кратковременное состояние и неправильное измерение. Если Вы имеете в виду пульсационный индекс (ПИ), то 0.87 меньше 5 процентиля для любого срока беременности и требует повторного исследования в ближайшее время.
Анастасия
07.04.2021 23:48:03
Здравствуйте, беременность 35недель,две недели назад СМА пи был 2.2,а сегодня 0.87, возможно ли такое?
Валерия
09.04.2021 15:46:21
Здравствуйте!Срок 12 недель и 2 дня.Скажите пожалуйста,что значит:Кровоток в венозном протоке:"нулевой" в диастолу,ПИ 1,14???Трикуспидальная регургитация-нет.
15.04.2021 11:01:09
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Валерия!
Это вариант нормы. Если все остальные показатели в пределах нормы и по результатам комбинированного скрининга риски низкие, то нет причин волноваться.  
Валентина
22.04.2021 12:26:33
Гемодинамика 0.93 слева. Сказали что 1а. Что делать?
На сроке 33 неделе на плановом Доплере выявили гемодинамику слева 0.93. пояснить не пояснили ничего и лечащий врач отмолчалась. Никаких советов и помощи. Сижу переживаю начиталась интернета и схожу с ума теперь!!!
23.04.2021 12:27:18
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Валентина!
Если размеры ребёнка нормальные для срока беременности, то ничего особенного делать не нужно, достаточно дополнительного наблюдения за состоянием ребёнка. Лечение как правило не требуется. Сделайте КТГ и повторите допплерометрию через 2 недели.
Дина
04.05.2021 15:15:48
Снижение чсс плода во втором триместре
Добрый день!  время от времени использую дома фетальный допплер для определения чсс плода. С 14 недели чсс был в среднем 150-155. В последнюю неделю  (с 21 недели) чсс стал ниже, в среднем 145-150 ( иногда даже 140-150), мерю не в состоянии покоя (плод не спит). На скрининге в 20 недель по узи чсс был 156. После скрининга простыла, был насморк, но нос в целом дышит.  Есть ли повод для беспокойства? Сейчас срок 22 недели.
06.05.2021 10:45:10
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Дина!
Не очень понял вопрос. ЧСС плода считается нормальной в пределах 120-160 ударов в минуту, допустимы кратковременные увеличения частоты более 160 ударов во время активности ребёнка и/или повышения тонуса матки.  
Екатерина
10.05.2021 14:19:32
нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени
Добрый день!
С 20 недели ставят нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. Делаю доплерометрию каждые 3 недели.
На УЗИ в 27н6д обнаружили дисбаланс между окружностью живота (226 мм) и длиной бедренной кости (53 мм).
Знаю, что показатели в пределах допустимых... но дисбаланс пугает.
Может ли это быть связано с нарушением кровотока 1А степени и нужно ли что-то предпринимать для выравнивания показателей или только контроль УЗИ?
Большое спасибо.
12.05.2021 17:04:30
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Екатерина!
Что Вы подразумеваете под словом "дисбаланс"? Размеры ребёнка соответствуют нормальным для гестационного срока.  Все мы разные, возможно,  Ваш ребёнок будет высоким и стройным :) На данный момент, достаточно наблюдения и выполнения рекомендаций акушера-гинеколога. Контроль УЗИ и допплерометрии в 30-32 недели.  
Татьяна
11.06.2021 20:07:21
Нарушение геннодинамики 1б
Здравствуйте, подскажите пожалуйста, у плохой кровоток в пуповине, поставили нарушение 1б, положили в больницу, месяц уже тут лежу, лечение было актовегином и магнезией, клексан в живот, кровоток в норму не пришёл, реьенок не отстаёт в развитии, но есть обвитие пуповины, показатели постоянно скачут сдо пуповины от 3,4 до 5,8, в остальных артериях норма. Подскажите насколько критично такое состояние, и как часто нужно делать ктг и доплер. Врачи пугают что если напишу отказ то реьенок мл ет внезапно умереть, насколько это правда?  
08.07.2021 10:56:57
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Татьяна!
А какой у Вас срок беременности. Если размеры ребёнка соответствуют норме и за месяц наблюдения нет отрицательной динамики, то возможно продолжить наблюдение амбулаторно. Но решение конечно нужно принимать совместно с лечащим врачом.
Лариса
18.06.2021 09:23:34
Добрый день! Подскажите, пожалуйста, что означает нулевой диастолический компонент 1,9 на первом скрининге.
08.07.2021 11:23:39
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Лариса!
Нулевой диастолический компонент в маточных артериях может говорить о нарушении маточно-плацентарного кровотока. Но при этом должны быть более высокие цифры ПИ. Возможно какая-то опечатка.
Юлия
05.07.2021 17:49:39
Доплер 34 недели
Добрый день.
Просьбв прокомментировать доплерометрию. 34 недели и 2 дня.
левая ма ИР 0,7 , пи 0,5.
права ма ир 0,7 пи 0,5
артерия пуповины ир 0,7 пи 1,1
сма ир 0,8 , пи 1, 8
иаж 104
плацента степень зрелости 2.
алод соответвует 34-35 неделям беременности. Нарушений кровотока нет. Переживаю по поводу артерий матки
08.07.2021 12:10:35
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Юлия!
Что именно Вас беспокоит? В заключении написано "Нарушений кровотока нет". Все указанные значения соответствуют норме.
Юлия
07.07.2021 17:19:44
Допплер 33 недели
Здравствуйте! Проконсультируйте, пожалуйста, есть ли нарушения? Результаты допплера 33 недели 1 день: Ап IR 0,66, Аорта IR 0,82, Ср. Мозговая артерия IR 0,86, Правая маточная IR 0,52, левая маточная IR 0,51.
В ЖК говорят, что нарушения 1Б степени, настаивают на госпитализации, КТГ у меня в норме.
Буду очень Вам благодарна за ответ!
08.07.2021 12:17:50
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Юлия!
Указанный IR в артерии пуповины соответствует норме (верхняя граница в 33 нед - 0.74), поэтому не вижу оснований для заключения "нарушения 1Б степени". Если размеры ребёнка соответствуют норме и нет нарушений по КТГ, то должно быть всё хорошо :)
Юлия
10.07.2021 01:44:44
Спасибо!!да, размеры по узи соответствуют 33 неделям, и ктг ктг хорошее
Ольга
10.07.2021 13:31:02
Допплер в 28 недель
Здравствуйте. На УЗИ в 28 недель ПИ обеих маточных артерий 0,5. ПИ артерии пуповины 1,02. Фетометрия в норме. Посмотрела нормы в интернете и вижу, что ПИ маточных артерий ниже нормы, врач сказал, норма. Кто прав? Что делать?
Заранее благодарю за ответ.  
11.07.2021 10:37:12
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ольга!
Низкие значения ПИ в маточных артериях не говорят о нарушении маточно-плацентарного кровотока, это вариант нормы. Не переживайте :)
Елизавета
12.07.2021 06:36:35
Доплерометрия
Доброе утро, 8 числа делала 3 скрининг, такие результаты пришли, насколько все страшно и надо ли ложиться в стационар?
беременность на момент узи была 31 неделя и 2 дня
фетометрия:
бпр 71
Ог 280
ож 248
ДБ 70
аномалии плода:не обнаружено
пмп 1500
Степень зрелости плаценты:1 степень
Одно обвитие вокруг шеи
Амниотическая жидкость 101мм
Доплер (ИР):
Артерия пуповины: 0,72
Маточная артерия справа:0,45
маточная артерия слева:0,50
сред, мозговая артерия :0,75
13.07.2021 17:16:23
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Елизавета!
А что именно смущает и какие показания для госпитализации?
Длина бедра мало вероятно, что такая, скорее всего там опечатка. Остальные значения в пределах нормы (ОЖ соответствует нижней границе нормы  для гестационного срока). Учитывая, что по допплерометрии нет нарушений, на данном этапе показано КТГ и контроль УЗИ+допплерометрия через 2-3 недели.
Елизавета
13.07.2021 17:23:58
Нарушение плацентарного кровообращения
Ставят диагноз : нарушение плацентарного кровообращения 1б степень , синдром задержки роста плода 1-2 степени, ассиметричная форма . Срочно нужна госпитализация говорят
15.07.2021 10:21:45
Врач ультразвуковой диагностики
Верхняя граница нормы ИР в артерии пуповины на сроке 31-32 недели - 0.76. У Вас указано 0.72. Бедренную кость 70 мм на этом сроке я ещё не встречал. Думаю, что имеет смысл повторить исследование.  
Елизавета
15.07.2021 10:25:52
Спасибо большое за ответы !
Кристина
14.07.2021 21:12:37
Нарушение в СМА
Здравствуйте. Срок беременности 23.5, ребёнок отстаёт по размерам на неделю. Гипертонус матки, и повышение пиковой систолической скорости кровотока в СМА 40,9 см/с.  Узист сказал : "странно, что в пуповине кровоток в норме, а в СМА повышен, возможно анемия плода". У меня отрицательный резус, у отца ребёнка положительный. Говорят по исследованию крови пока резус-конфликта нет. Так же во время МППК врач говорила, что ребёнок ни разу не зашевелился и её это смутило. Сама движения ощущаю, но они стали намного слабее, сказали, что возможно из-за того, что повернулась спиной вперёд. Скажите, пожалуйста, каковы могут быть причины повышения в СМА, и какие могут быть последствия. Большое спасибо.
15.07.2021 10:32:11
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Кристина!
Превышение пиковой скорости кровотока в СМА более 1.5 МоМ может говорить об анемии у плода. Причины анемии могут быть разные, но самая частая - это разрушение эритроцитов на фоне резус-конфликта. Верхняя граница (1.5 МоМ) - 43.9 см/с в 23 недели и 46 см/с в 24 нед. Думаю, что пока нет причин волноваться, показатели укладываются в норму. Повторите Допплерометрию через 2 недели.
Мария
16.07.2021 14:24:51
Добрый день! Сегодня делала 3 скрининг, ребёнок отстаёт по размерам на неделю, пульсационный индекс кровотока в артерии пуповины плода 1,55, в маточной артерии 0.47. Ставят нарушение фето-плацентарного кровотока 1Б степени. Есть ли повод для сильных переживаний и стационара?  
20.07.2021 18:28:00
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Мария!
Для сильных переживаний и стационара на данный момент повода нет. Но есть показания повторить допплерометрию через 5-7 дней и сделать КТГ.  
Наталья
16.07.2021 19:38:51
Пульсационый индекс
Добрый день. Прошла скрининг первого триместра и имею следующие показатели (анализ крови еще не готов):
мать -32 года, беременность первая.
Срок беременность по фетометрии 12 нед. 6 дней.
сердцебиение плода: ЧСС  162 уд/мин
Копчиково-теменной размер 65,4 мм
Бипариетальный 20.8 мм
длинна бедренной кости 8,3 мм
Толщина воротникового пространства 1,7 мм
Носовая кость визуализируется
Трикуспидальная регуритация нет
ПИ в венозном потоке 1,12
голова: череп, срединные структуры, сосуд.сплетения - норма
Живот - норма
Лицо глазницы, профиль - норма
позвоночник- норма
сердце ось, позиция, размеры,4-х камерный срез - норма,конечности-норма
Врожденные пороки- отсутствуют.
Но моего врача смутил индекс пульсации, она сказала, что это может оказаться маркер патологии. Обыскала весь интернет так и не нашла нормы. На прием только через месяц. Переживаю, что возможны риски
 
20.07.2021 18:35:55
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Наталья!
ПИ в венозном протоке 1.12 - это нормальное значение при КТР 65 мм, не волнуйтесь :)
Тина
20.07.2021 18:54:39
Повышение ир в СМА
Добрый вечер, была на узи +доплер на 30 неделе
Бпр - 76,5

ОГ - 272

ОЖ - 270
ДБ - 57

Пмп - 1600


Правая маточная артерия - 1,02

Левая - 1,05

Артерии пуповины RI - 0,56; S/D - 2,26; PI - 0,84

Есть однократное обвитие

СМА - RI - 10.0-0,82; S/D - 6,20 ; PI - 3,64 - 1,74


В заключении написали:повышен индекс резистентност и по СМА, при динамическом исследовании параметры восстанавливаются. Прокомментируйте, пожалуйста, опасно ли это, как действовать далее??? Спасибо  
22.07.2021 09:31:44
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Тина!
Указанные значения фетометрии и допплерометрии соответствуют нормальным для 30 недель беременности. Не вижу поводов для беспокойства. Дальнейшее наблюдение в обычном режиме, рекомендованном Вашим акушером-гинекологом. Для спокойствия можно повторить допплерометрию через 2-3 недели.  
Тина
22.07.2021 14:44:47
Спасибо Вам большое)!  
Ульяна
04.08.2021 10:56:48
нарушение кровотока 1б
Здравствуйте! Беременность 18,5 недель. Поставили на узи нарушение кровотока пуповины.
СДС 2.0 Индекс пульсационный 0.72 Насколько опасны эти цифры? Пока ребенок не отстает в развитии.
18.08.2021 13:01:06
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ульяна!
Указанный ПИ в артерии пуповины не говорит о нарушении кровотока. Думаю, что лучше переделать допплерометрию недели через 2-3.
Ульяна
19.08.2021 05:29:10
Спасибо за ответ! К сожалению, или к счастью -это оказалось некомпетентностью доктора, который написал это в заключено узи. Я уже переделала его у другого врача, который меня успокоил и снял диагноз.  
Татьяна
13.08.2021 14:25:26
Добрый день.  На сроке беременности 12 недель  сделан скрининг.  На УЗИ  Выделены показатели  ТВП  1.1 ММ И ПИ В МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ:справа 2.1 и слева 1.6. Подскажите,  является ли это нормой?B
18.08.2021 13:03:41
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Татьяна!
ТВП в пределах нормы. ПИ в маточных артериях нужно оценивать в совокупности с анамнезом, данными артериального давления и биохимией крови. Сами по себе цифры в пределах нормы.
Ольга
19.08.2021 18:40:02
Нарушение плодово-плацентарного кровотока 1й степени
Нарушение плодово-плацентарного кровотока 1й степени(сниженный показатель пульсационного индекса в средней мозговой артерии). Пи-44. 8 см/сек.RI-0.71; PI-1. 25
17.09.2021 14:09:57
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ольга!
В чём заключается Ваш вопрос? Для каждой недели беременности свои нормы.
Анастасия
19.08.2021 20:22:11
Доплерометрия
Здравствуйте.
срок по УЗИ - 38,4.
бпр 77
ог 293
ож 332
дб 77
дп 64
есть ли отклонения от нормы? Очень смущает размер бпр(
доплер:
 арт.пуповины:   правая м а: левая м а:  среднемозг. а
СДО   2,43                   1,69                2,08                   3,6
ИР      0,59                   0,41                0,52                   0,78
ПИ      0,93                   0,57               0,72                    1,19
Врач говорит, что нарушения кровотока. Настаивают на госпитализации.
есть ли отклонения и нарушения?и что нужно делать?
зараннее большое спасибо!  
17.09.2021 14:19:15
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Анастасия!
Если в протоколе не опечатка, то размеры головы маленькие для срока. Возможно, это просто такая особенность. Основное значение имеет не размер головы, а правильное развитие структур головного мозга. По данным допплерометрии я не вижу нарушения кровотока. Но у Вас уже должны были произойти роды, так что всё это не актуально.  
Олеся
21.08.2021 13:35:50
Добрый день! В 21 неделю беременности сделала второй скрининг:
ИР в маточной артерии справа 0,75
ИР в маточной артерии слева 0,57
ИР в артерии пуповины плода 0,56
Нарушения кровотока выявлены. ВЗРП 1 степени. Количество вод 113 с густой хлопьевидной взвесью. Все анализы в норме. Положили в стационар, улучшений нет, кровоток только хуже. Подскажите, насколько изначально было серьёзное нарушение кровотока?  
07.10.2021 11:12:23
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Олеся!
По представленным данным, в правой маточной артерии ИР выше 95 процентиля. Остальные показатели в норме. Данное состояние можно расценить, как нарушение кровотока 1 А степени. Обычно, в таких случаях рекомендуют контроль допплерометрии через 2-3 недели. По поводу ВЗРП 1 степени ничего сказать не могу, так как размеры ребёнка Вы не указали.  
Мария
25.08.2021 21:09:57
Венозный проток
Добрый День , Андрей Сергеевич! Срок 19нед 6дн. Допплерометрия плода на 2-м скрининге определила "в венозном протоке реверсивный кровоток". Это нормально? В целом визуализация удовлетворительная. Данных за впр не выявлено.
Остальные показатели допплерометрии
Артерия пуповины - РI 1,6   IR 0,67   С/Д 3,1
Маточная артерия справа - РI 0,92   IR 0,57   С/Д 2,3
Маточная артерия слева - РI 1,05   IR 0,7   С/Д 2,7.
а фраза про венозный проток мне покоя не даёт. Информации никакой не могу найти про 2-й триместр.
07.10.2021 11:21:28
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Мария!
Думаю, что доктор ошибся. В первом триместре в венозном протоке может быть отрицательный диастолический компонент (реверсивный) у здорового ребёнка. Но во втором-третьем триместре реверсивный кровоток в венозном протоке говорит о тяжёлом состоянии плода на фоне выраженного нарушения фето-плацентарного кровотока. При этом в первую очередь будут нарушения кровотока в пуповине. Если их нет, то обычно венозный проток и не смотрят. По данным допплерометрии все показатели в норме, так что скорее всего оценили кровоток в печёночном сосуде, а не в венозном протоке. Но на всякий случай повторите допплерометрию :)
Евгения
31.08.2021 17:58:26
Здравствуйте. Срок 11 недель и 2 дн. Сделала УЗИ. Анатомия плода в норме, врождённых пороков в развитии не обнаружено. Но желудок не визиализируется. ПИ в маточных артериях 2,2  (справа) и 2,8 (слева), больше нормы. Ставят НМПК 1А. Чем это чревато? Повторное УЗИ (осмотр желудка и сердца) через 2 недели для исключения ВПР. Y
07.10.2021 11:28:53
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Евгения!
По поводу желудка - нужно повторить УЗИ, вполне вероятно он просто был пустой. Если так и не обнаружат, плюс будет многоводие, значит есть атрезия пищевода, которую придётся устранять оперативным путём после рождения. Нарушение маточно-плацентарного кровотока на таком сроке неправильно ставить. так как плацента ещё не сформирована. Данные допплерометрии маточных артерий оцениваются в комплексе с данными анамнеза, измерения АД и биохимическими показателями для расчёта риска развития Преэклампсии. При высоком риске назначается профилактическое лечение.  
Оксана
03.09.2021 11:33:33
ГДН 1А
Добрый день, Андрей Сергеевич!
Срок беременности 25,5 нелель. По результатам УЗДГ:
Артерия пуповины: ПИ -0,96; ЧСС -162 уд/мин
Маточные артерии:
правая: ПИ --1,01, левая: ПИ -1,50.
Заключение: ГДН 1А.
Насколько опасная ситуация и требуется ли специфическое лечение?
Спасибо!
07.10.2021 11:35:02
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Оксана!
В левой маточной артерии ПИ выше нормы, но среднее значение между двумя артериями будет в пределах нормы. При условии, что размеры ребёнка нормальные для срока беременности, данное состояние не требует лечения. Можно повторить допплерометрию через 2-3 недели.
Айгуль
15.09.2021 18:00:10
Добрый день. Срок беременности 29 недель. По результатам бпр 78, ог 278, ож 258, дб 51. Пи правой маточной артерии 0,63, ПИ левой маточной артерии 1,52, среднее значение пульсационного индекса 1,07, ПИ артерии пуповины 0,98. Заключение МПК нарушена , нарушение 1а степени. Насколько это опасно и какое лечение применить. Спасибо
07.10.2021 11:45:12
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Айгуль!
1,07 - это нормальное среднее значение пульсационного индекса. В левой маточной артерии цифры ПИ повышены. Учитывая, что размеры ребёнка вполне нормальные для 29 недель беременности, данное состояние не требует лечения. Можно повторить допплерометрию через 2-3 недели.  По поводу возможного лечения лучше общаться на приёме с акушером-гинекологом, так как помимо УЗИ, могут быть нарушения со стороны свёртывающей системы крови, повышение АД и другие состояния, требующие медикаментозного лечения и дополнительного наблюдения.  
Дарья
16.09.2021 21:20:39
30 недель 6 дней
Здравствуйте. Делала узи сегодня, заключение Раннее созревание плаценты. Нарушение мозгового кровотока 2 а при сохранении маточно плацентарного кровотока.
ср мозговая ир 0.71 пи 1.38(пишут пониженно)
07.10.2021 11:50:29
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Дарья!
Нужно повторить допплерометрию. Это могло быть временное состояние. Хорошо бы посчитать ЦПО, для этого ещё нужны значения ПИ в артериях пуповины.
Ангелина
04.10.2021 14:29:30
Андрей Сергеевич, добрый день. Прошу Вас прокомментировать следующие показатели:
маточные артерии
ПИ слева 1,240
ПИ справа 2,150
средний ПИ 1,695
ИР слева 0,65
ИР справа 0,79
Артерии пуповины
ПИ 1,39
ИР 0,75
Срелняя мозговая артерия
ПИ 2,170
МСС 44,8 см/сек
церебрально-плацентарное соотношение 1,56
заключение -беременность 34 недели,  нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока

фетометрия
БПР 81,3
ОГ 295,9
большая цистерна 5,1
мозжечок 41,3
ОЖ 283,7
плечевая кость 56,2
длина бедра 62,3
предполагаемая масса плода 1969 г

ктг в 34 недели - нормальный (9—11 баллов)

Прошу вас проконсультировать насколько опасны такие показания допплерометрии и чем это может грозить для плода?
07.10.2021 11:58:17
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ангелина!
Нарушение кровотока 2 степени это состояние, требующее наблюдения в условиях стационара. Если показатели не будут ухудшаться, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути на доношенном сроке. В случае значительного ухудшения данных допплерометрии и КТГ показано экстренное родоразрешение путём кесарева сечения. Не совсем типичная картина, когда нормальный вес ребёнка, хорошее КТГ и при этом нарушение 2 степени. Лучше повторить допплерометрию через 3 дня, возможно это было какое-то временное состояние и часть показателей окажутся в пределах нормы.  
Ангелина
08.10.2021 12:35:14
Андрей Сергеевич, большое спасибо за ответ! Нарушение кровотока в маточных артериях обнаружили еще на скрининге в 12 недель. В 30 недель поставили нарушение 1а степени и однократное обвитие пуповиной шеи. Но сказали, что это не страшно и не стоит обращать на это внимание, на плод не влияет. В 34 недели дополнительно поставили нарушение кровотока в артерии пуповины. Пока из рекомендаций -это наблюдение , стационар не предлагают.  
13.10.2021 16:24:40
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ангелина!
Обязательно повторите допплерометрию через 3-5 дней и КТГ через неделю.
Ольга
09.10.2021 09:53:19
Скрининг 12 недель и 3 дня
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Подскажите, пожалуйста, в норме ли для моего срока (12 нед. и 3 дня ) ПИ в маточных артериях: справа 0,90, слева 2,56 ? И ещё написано: В области внутреннего зева анэхогенное образование 35*14 мм. Что это мне не объяснили и при проведении УЗИ ничего об этом не  сказали. Это опасно?

ЧСС 141 уд/мин.
КТР эмбриона 59 мм
Бипариетальный размер 18 мм
Окружность головы 70 мм
Лобно-затылочный размер 25 мм
Окружность живота 61 мм
Длина бедренной кости 8,5 мм
Толщина воротникового пространства 1 мм
Носовая кость 2,6 мм
Анатомия и все органы в норме

Заранее благодарю за ответ!
13.10.2021 16:32:49
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Ольга!
Сами по себе ПИ в маточных артериях укладываются в норму. Но риски развития преэклампсии оцениваются комплексно на основании данных анамнеза, артериального давления, данных биохимии и ПИ в маточных артериях. По поводу образования ничего сказать не могу, нужно смотреть самому или, как минимум, картинки образования.
Мария
13.10.2021 21:40:02
МПК патологический
Добрый день. Сегодня была на 3 скрининг, 33 недели и 2 дня.
Допплерометрия: маточные артерии (справа ПИ 1,9, слева ПИ 0,82)


Ходила к врачу, предлагают госпитализации. Лечение как такового не назначают. Наблюдение в динамике допплер и ктг.

Ктг и вес ребёнка соответствует сроку.

Накручиваю себя((

Подалуйста дайте ответ.. Очень буду ждать.

Спасибо!  
14.10.2021 09:19:47
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Мария!
Если размеры ребёнка, особенно окружность живота, соответствуют сроку, по КТГ нет признаков гипоксии, значит на данном этапе ребёнку хватает питательных веществ и кислорода, самочувствие его хорошее. В левой маточной артерии значения ПИ нормальные, в правой - выше 95 процентиля. Данное состояние не требует каких-то срочных мер или лечения, но показано дополнительное наблюдение за ребёнком: КТГ каждую неделю, контроль допплерометрии через 2 недели.
Анастасия
14.10.2021 07:26:40
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Срок 12 недель 4 дня. Узи первого скрининга показало ПИ в венозром протоке 0, 93; ПИ в маточных артериях:1, 93 слева и 2,1 справа. Насколько это опасно и стоит ли принимать актовегин, который назначил врач?
14.10.2021 09:26:37
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Анастасия!
Это неправильный вопрос. У Вас должно быть заключение комбинированного скрининга (УЗИ + биохимия крови), где написано, какой индивидуальный риск развития Преэклампсии и ЗРП. Если высокий, значит Вы с акушером-гинекологом обсуждаете необходимое профилактическое лечение и возможное дополнительное обследование. Сами по себе цифры ПИ в пределах нормы. Актовегин не является препаратом выбора для профилактики Преэклампсии. При необходимости назначаются препараты низкодозированного Аспирина по 150 мг (Тромбо Асс, Кардиомагнил).
Алина
16.10.2021 16:43:39
Пульсационный индекс артерии пуповины 17 недель
Добрый день.
Срок 17 недель 1 день. Подскажите, пожалуйста, есть ли повод для беспокойства. По протоколу УЗИ
Показатели:
1. СДС значение измерений 4.39 (нормативные значения 3.4-5.1) заключение - в пределах нормы.
2. Индекс пульсационный PI 1.34 - 1.54 ( нормативные значения 1.53 - 1.9) заключение - пустая графа
3. Индекс резистентности RI 0.77  ( нормативные значения 0.64 - 0.92) заключение - в пределах нормы.

Если я правильно понимаю врач УЗИ не заполнил графу PI, т.к. это не норма? Объясните, пожалуйста, это отклонение от нормы?
17.10.2021 13:16:03
Врач ультразвуковой диагностики
Добрый день, Алина!
Нужно знать в каком сосуде производилась оценка кровотока. Обычно в 17 недель оценивается кровоток в двух маточных артериях, иногда ещё в артериях пуповины. В этих сосудах низкие значения ПИ не говорят о нарушении кровотока, так что если врач УЗД сказал, что всё нормально, то я не вижу поводов для беспокойства. Дождитесь скрининга в 19-21 неделю, он включает в себя и допплерометрию.
Алена
18.10.2021 07:25:38
Кровоток в артерии пуповины
Подскажите, пожалуйста, срок 27н4д, ИР артерии пуповины 0.78, через 10 секунд 0.73. Напугали нарушением кровотока, так ли это на самом деле? Ребёнок опережает срок на 1 неделю. Спасибо!
11.11.2021 09:43:04
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Алёна!
95 процентиль (верхняя граница нормы) для ИР в артерии пуповины на сроке 27-28 недель - 0.79. Указанные Вами значения укладываются в норму, но учитывая пограничные цифры, я рекомендовал бы Вам повторить допплерометрию через 1-2 недели. Не нужно пугаться, но лишний раз оценить состояние ребёнка в динамике лишним точно не будет. То, что ребёнок не маленький для срока - это хороший признак и лишний повод не волноваться. :)
Марьям
20.10.2021 18:35:51
Маточные артерии высше нормы
Доплерометрия
артерия пуповины пи 1,34 (нор)
СМА-ПССК 43 34 (выс) пи 2,99 (выс)
ЦПО-2,23 (норм)
правая маточная-пи 1,27 (выс)
левая маточная-пи 2,59 (выс)

бпр-62
ож-206
ог-229
дб-42
чсс-145


Начали колоть клексан 0,4 и кардиомагнил 150мг
Что ещё можно предпринять, подскажите пожалуйста
кровь разжиженная. Белка нет в моче, отёков нету.  
11.11.2021 09:36:49
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Марьям!
Возможные схемы лечения и дальнейшего наблюдения всегда индивидуальны, и правильным будет обсуждать их с Вашим лечащим врачом. Акушеры-гинекологи наших клиник ЦИР будут рады помочь Вам подобрать оптимальное лечение и ответят на все вопросы при очной или онлайн консультации. С большой вероятностью, на данном этапе будет достаточно регулярного наблюдения за состоянием ребёнка с помощью допплерометрии каждые 2 недели.
Олеся
10.11.2021 15:14:31
Повышен ПИ правой маточной артерии
Здравствуйте! При 1 скрининге 12 неделя беременности сказали что повышен ПИ правой маточной артерии 2,6
ПИ левой маточной артерии - 1,9
Подскажите насколько увеличено? И чем это может быть опасно?  
11.11.2021 09:51:35
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Олеся!
Среднее значение ПИ маточных артерий соответствует норме, но нужно ориентироваться на все данные, оцениваемые при расчёте рисков Преэклампсии. Помимо кровотока в маточных артериях важное значение имеют показатели биохимии. свёртывающей системы крови, данные анамнеза и Вашего артериального давления. Все данные вносятся в специальную программу, которая и рассчитывает индивидуальные риски. В случае попадания в группу повышенного риска Вам будет назначено соответствующее профилактическое лечение. Акушеры-гинекологи наших клиник ЦИР будут рады помочь Вам и ответить на все интересующие вопросы при очной или онлайн консультации.
11.11.2021 09:51:51
Врач ультразвуковой диагностики

Руководство клиники приняло решение приостановить возможность оставлять комментарии в этом блоге. Если у Вас всё же остаются вопросы, Вы можете задать их мне в моём Instagram аккаунте kurgannikov_andrey.

Наши врачи

Гузов Игорь Иванович

к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог, иммунолог

Дементьева Светлана Николаевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог

Федорова Марина Сергеевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100