ФОРУМ:

Популярно о вопросах репродукции рассказывает Игорь Иванович Гузов, генеральный директор ЦИР

Популярно о вопросах репродукции рассказывает Игорь Иванович Гузов, генеральный директор ЦИР



Популярно о вопросах репродукции рассказывает Игорь Иванович Гузов, генеральный директор Центра иммунологии и репродукции, акушер-гинеколог, к.м.н.

Я очень рад, что мы собрались в таком составе; когда сотрудники могут видеть друг друга. Я рад, что здесь сотрудники лаборатории; что здесь наши медсестры, которые на какое-то время уходили и снова вернулись к работе. Я рад, что здесь сотрудники, которые работают у нас много лет, и 15, и 20; это всё очень-очень приятно.
Я хочу рассказать о наших программах, о нашем центре, чем мы занимаемся, чем мы дышим; в чем наша концепция, наша миссия. Мне при этом вспоминается картина Гогена: три полинезийских дамы задумчиво смотрят в разные стороны, как бы олицетворяя вопросы: «Кто мы, откуда мы, куда мы идем?»
Мы прошли достаточно большой путь, более 20-ти лет. Практически настоящая клиническая деятельность, первые приёмы начались как раз в октябре 1996 года, когда была открыта первая клиника.

Что же лежит в основе программ ЦИР?

Как говорят иногда, что Земля стоит на трёх китах, вообще концепция трёх китов часто используется, так и у нас есть «три кита»:


  • классическое акушерство и гинекология;
  • так называемая «медицина репродукции» или «гинекологическая эндокринология», т.е. направление, которое занимается бесплодием и сложными нарушениями в репродуктивной функции;
  • иммунология репродукции.
Три этих области взаимодополняемые и неотъемлемые части нашей организации.

Классическое акушерство
Подробнее рассмотрим классическое акушерство, как я его понимаю. Это наука, часть медицины, занимающая особое положение, потому что она и как бы не является медициной. Потому что медицина лечит, она занимается больными людьми. А беременность- это не болезнь, это такое состояние здоровой женщины.
   
Т.е.сам факт беременности говорит о том, что женщина здорова, с точки зрения классического акушерства, и, в частности, знаменитого профессора из Лейпцига Гуго Зеллгейма (Hugo Sellheim), который написал монографию «Роды человека»(Die Geburt des Menschen nach anatomischen, vergleichend-anatomischen, physiologischen, physikalischen, entwicklungsmechanischen, biologischen und sozialen Gesichtspunkten.J. F. Bergmann, Wiesbaden 1913). Этот труд подробно рассказывает о процессе родов, о состоянии женщины, о проблемах в родах, и в нём говорится также, что акушерство - это не медицина, а часть области «Гигиена». Ведь как раз гигиена занимается поддержанием здоровья человека, предупреждением болезней, охраняет работоспособность. Вот и акушер-гинеколог занимается тем же с беременными женщинами, он находится рядом, он наблюдает за подготовкой и протеканием беременности, он способствует хорошему состоянию и ходу этих процессов, он старается не пропустить возможные проблемы. И если вдруг всё-таки проблема возникает, тогда акушер-гинеколог ещё больше включается и реально помогает решить её. Вот такая другая получается цепочка.
Далее Гуго Зеллгейм рисует нам схему процесса репродукции: от яйцеклетки до взрослого возраста женского организма, готового к новому материнству. Он показал, что это единый непрерывный процесс, повреждение которого на каком-либо этапе и приводит к различным отклонениям и сбоям, которые потом мы видим на практике. Поэтому акушер-гинеколог и должен кропотливо заниматься всеми этапами жизни женщины, с самого молодого возраста пациентки, и имея в виду предстоящее материнство; должен объяснить заранее, как избежать различных ошибок и сохранить своё репродуктивное здоровье. Вот в этом смысле мы, акушеры-гинекологи, и есть часть области «Гигиена», которая заботится о том, чтобы было здоровое поколение. Было и в Москве, и в стране, и в мире.
И далее, второй аспект того, что я имел ввиду под классическим акушерством. Это то, что сейчас очень плохо преподается, очень упал уровень сейчас преподавания, но даже и когда я учился, это было достаточно «смазано». И те из вас, кто имеет медицинское образование, и те, у кого сестринское(с акушерством), прекрасно помнят, как тяжело было это понять по тем учебникам, которые давались. Очень плохие картинки, очень непонятные, «неудобочитаемые» тексты. И перед сдачей экзаменов в голове была «каша», очень тяжело было это всё представить себе.

Развитие акушерства: акушерка и врач
Но попробуем сказать простыми словами. В течение нескольких столетий развивалась эта наука - акушерство. Оно отличается от повивального искусства, от того, чем владеют просто акушеры или повивальные бабки. Акушерка хорошо действует в стандартных ситуациях, просто принимает роды, но при этом некоторым из них иногда кажется, что они лучше врачей. Потому что в основном при родах врач стоит рядом, слушает, наблюдает, врач включится и окажет какое-либо оперативное пособие при необходимости, а основную практическую работу делает акушерка. Но акушерка не видит так, как видит врач акушер-гинеколог, если он по-настоящему хороший врач. Все мы знаем, что обычно в каждом роддоме есть такой особенно хороший специалист. Он по-другому видит. Я вот по-другому вижу, когда смотрю на беременную женщину. Я вижу «в объёме» то, что происходит внутри её организма на протяжении всей беременности, перед родами и в родах. Я вижу, как располагается у неё ребенок, я понимаю, что происходит с этим ребенком, как выстроено кровообращение. Что будет, когда начнется процесс родов, как это всё будет раскрываться, что у неё будет происходит с тазом, где и как располагаются те точки, из-за которых возможно развитие некоторых проблем. И эта особая визуализация, которую каждый врач акушер-гинеколог должен иметь, помогает понять и предотвратить часто ту проблему, с которой потом может столкнуться наш коллега, работая с беременной пациенткой в роддоме. Т.е., задача рабо-тающих у нас врачей- это не допустить того, чтобы возникла какая-то серьёзная проблема в родах.
И очень часто те проблемы, с которыми сталкивается врач акушер-гинеколог в роддоме, это ситуации «на грани», когда вроде всё шло хорошо и вдруг за несколько секунд начинается тяжелое осложнение, которое требует очень тяжелой интенсивной части помощи в родах (так называемой «Maternal–fetal medicine»). Конечно, в такой ситуации врач включается, останавливает кровотечение, оказывает пособие, инфузии, например, и так далее, и это всё важно.
Но наша задача, поскольку мы «подводим» пациентку к тому этапу, когда она будет рожать, заключается в том, чтобы эта ситуация не возникла в принципе. Ведь всё связано, что происходит с этой женщиной до беременности на этапе подготовки, во время беременности и на последних неделях беременности. А мы должны всё продумать, всё предусмотреть, включая наши лекарственные назначения, чтобы упомянутых осложнений не возникло.

Всё обо всём
И вот, к сожалению, в классическом акушерстве организм беременной женщины в гармонии с внутриутробным плодом воспринимается как единое целое, а вследствие этого идет такая узкая специализация врачей. Узкая специализация заключается не в том, как когда-то говорил академик Жером Лежён, открывший Синдром Дауна, с которым мне посчастливилось пообщаться (как и с самим Гарри Клайнфельтером, автором Синдрома Клайнфельтера), что специалист когда развивается, он знает всё больше и больше о всё меньшем и меньшем, и в итоге оказывается, что специалист знает всё ни о чём.
Жером Лежён предварял вышесказанное к тому, что как начинается развитие человеческой жизни после оплодотворения яйцеклетки. Вот в яйцеклетку вошел сперматозоид, образовалась зигота. Дальше она делится на две не совсем равные части и дальше идет асинхронное деление на стадии трёх клеток, одна делится раньше, чем вторая, и дальше всё приходит к асинхронному делению. И, по словам Жерома Лежёна, яйцеклетка - это такой организм, который знает всё обо всём, т.е.в одной этой клетке заложена вся программа развития организма на несколько десятилетий вперед. И тогда действительно, в отличии от этой клетки, наши специалисты знают всё больше о всё меньшем.
Вот, например, возьмем репродуктолога. Кто такой репродуктолог в нынешнем варианте? Это врач, который занимается ЭКО: на потоке назначает стимуляцию овуляции, забирает яйцеклетки, вводит эмбрионы в матку. Но получив отдельное название своей специализации, эти врачи представляют собой  специалистов с очень ограниченными областью деятельности и пониманием всего процесса.

Целостный взгляд на происходящие процессы
А я хочу, чтобы наши врачи акушеры-гинекологи имели целостный взгляд на происходящие процессы, поэтому всячески стараюсь проводить такие встречи, например. Потому что, если будет множественное разделение на узких специалистов, каждый врач будет видеть только маленький кусочек проблемы, и не сможет решить те возможные сложные случаи, которые будут возникать, которые требуют этого видения в «Пространстве-Времени».
Что отличает нашу специальность «акушер» от других специальностей? То, что мы имеем временной период примерно 2,5 года (зачатие, беременность, роды, кормление ребенка).
А если ещё посмотреть, как ведут беременных женщин вообще в Москве, в России, в странах бывшего СНГ? Да никак, получается. Обычный врач акушер-гинеколог ведет только акушерство и гинекологию, занимается только беременностью А если спросить его, что происходит с сердцем женщины в этот период? А с кровью, легкими, почками? И окажется, что с этими вопросами нужно идти к терапевту. А терапевт не знает того, что происходит с беременной женщиной, их этому не учат! И это есть большая проблема, потому что иногда женщину начинают лечить от  чего-то, что является куском нормальной обычной физиологии.

Как меняется общий анализ крови при беременности?
Например, при беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови, потому что появляется новый этап кровообращения-маточный, который нужно заполнить. В крови есть форменные элементы и плазма крови, соотношение между ними называется гематокритом, т.е.сколько форменных элементов по отношению к объёму всей крови. У беременной женщины гематокрит падает, кроветворение отстаёт с точки зрения форменных элементов(эритроцитов) от общего объёма, кровь становится более жидкой, менее вязкой, многие показатели состава крови становятся другими. Обычный терапевт увидев это, может подумать, что есть анемия и назначить препараты железа. Но если беременная женщина принимает и другие препараты для беременных, в которых обычно тоже есть железо, то может возникнуть переизбыток его.

Гестоз беременных
А иногда у пациенток возникнет такое осложнение, как гестоз. Первый этап гестоза - «водянка», отёк беременных, когда жидкая часть крови уходит в ткани и крови становится меньше. Значит показатели гематокрита и гемоглобина растут, возникает гиповолемия и гемоконцентрация, вызванные искусственно. Обычный врач думает в этом случае, что всё хорошо, но на самом деле это состояние может спровоцировать грозное осложнение. Кровь беременной женщины более жидкая, значит сердцу легче прокачивать её, но при этом в норме появляются функциональные шумы. Обычный терапевт услышав их, может направить пациентку на дополнительные, не нужные на самом деле, обследования. А хороший врач акушер-гинеколог, который работает у нас, должен прочитать организм женщины, объяснить и развеять все страхи, а не просто анализы посмотреть. И вот в этом заключается классическое акушерство.

Гинекология - это наука о женщине
И вновь вернемся к Гуго Зеллгейму. Еще он говорил, что гинекология - она ведь не гинекопатология, не наука, которая занимается женскими болезнями. Гинекус - в переводе с греческого-женский дом. Значит, гинекология - это наука о женщине вообще. Врач акушер-гинеколог должен понимать женщину вообще в целом, со всеми её особенностями и нюансами. Если врач не понимает так, то значит, он видит только кусок от целого и может натворить ошибок.

Что такое бесплодие?
39af766faaa62d309ff78b7605390d33.jpegУ определенного количества супружеских пар возникают трудности с беременностью. Беременность, как говорил Владимир Фёдорович Снегирёв, это капитальная функция женского организма. Это, как говорят генетики, то, без чего вид не может существовать. Если бы беременность была не защищенным процессом, а была уникальным, исключительным, то нас бы не существовало вообще, потому что те чудесные единицы случаев беременности постепенно бы сокращались, и популяция постепенно вымерла бы. Так что сейчас беременность - это хорошо защищенная функция. Это можно видеть по тому, что бОльшая часть женщин беременеют легко, часто несмотря на то, что ведут неподходящий для этого образ жизни (употребление спиртного, курение, инфекционные заболевания).
Но есть категория женщин и супружеских пар с проблемами беременности. И в этом процессе и роль мужчины очень весома. Например, жизнедеятельность плаценты находится целиком под контролем мужских генов. Это особенно ясно видно, когда у мужчины бывает несколько жён, которые были беременны от него, и их беременности протекали очень похожим образом. И можно ясно видеть тоже, как именно супружеская пара является единым целым. А внутри популяции процент супружеских пар с проблемами беременности (ненаступление, невынашивание, затруднённая беременность) вообще довольно высок. И вот когда появляется такой особый случай в практике, тут как раз наш врач акушер-гинеколог может стать очень узким специалистом, на фоне того «широкого видения» всей картины процесса беременности (что происходит внутри женского организма в период беременности и на этапе подготовки). Традиционно этим занималась гинекологическая эндокринология. То есть, классическое акушерство показывало нам, как развивается ребёнок, на уровне гистологии, на уровне анатомии, вот клетки, вот ткани, вот органы, вот плод большой, вот таз, вот как происходит родовой процесс, вот как идут мышечные слои, вот кровообращение, вот иннервация. Оно показывало всё то, что было до открытия молекулярных основ. Гинекологическая эндокринология же занимается глубинными молекулярными аспектами, тем, что очень сложно. Когда приходят супружеские пары, которых мы должны обследовать по расширенным программам, поставить диагноз и разобраться во всех проблемах, которые у них есть. Сколько уже существует разных анализов для этого, сколько ещё будет введено в практику. Мы можем исследовать мужскую сперму до самых мелких частей сперматозоидов. Мы можем исследовать женские яичники, включая внутренние подробности созревания яйцеклетки, формирования поддерживающих структур, обеспечивающих здоровье яйцеклетки и самого зачатия. Можем исследовать процессы и причины, влияющие на эти процессы, в маточных трубах, в полости матки, при имплантации. Это есть классика сложного молекулярного уровня.
Хочу обратить ваше внимание, что проблемы у наших таких пациентов, пар, очень серьёзные, хотя наши пациенты не похожи на больных людей, внешне всё нормально у них. Они могут молчать о своих проблемах с репродуктивной функцией, и никто никогда не догадается об этом. Один из западных авторов даже сказал: «Это самое молчаливое и беззащитное меньшинство в стране».

Иммунология репродукции. 1996 год.
Третья составляющая деятельности нашего центра — это иммунология репродукции. Она отличает нас от других медицинских учреждений и попала к нам в название не случайно. Она связана с жизнедеятельностью всего организма, но мы делаем акцент на взаимодействии 2-х организмов - материнского и плода.
Изначально иммунология — это наука о защите организма от внешних вторжений чужеродных организмов. В ней есть свои «корифеи»: по гуморальному (от слова «гумор» - жидкость) иммунитету антител — Эрлих Пауль, немецкий врач; и по клеточному иммунитету - наш соотечественник, профессор Мечников Илья Ильич. Со временем возникли разные ответвления. Например, иммунология онкологии, иммунология травматологии, иммунология трансплантологии. Многие важные исследования были начаты ещё в годы первой мировой войны, когда начали заниматься переливанием крови, от чего впоследствии некоторые люди умирали, если им переливали «неправильную» кровь. То есть тогда задумались, от чего люди погибают? И так были открыты первые  полиморфные системы - группы крови, и то, что люди различаются по группам крови. Это, в основном, есть начало иммунологии, которая касалась трансплантологии. Так как при переливании крови и при пересадке донорских органов данный организм получает чужую среду в себя. Пересаженный орган может отторгаться из-за реакции иммунной системы.
После формирования иммунологии трансплантологии начала выделяться и иммунология репродукции, так как выяснилось, что плод состоит наполовину из чужеродных организму матери белков, не идентичен организму матери должен быть атакован её иммунной системой, но этого не происходит. Тогда пришли к выводу, что беременность — это иммунологический феномен, в процессе которого идет выживание аллогенного, наполовину аллогенного плода, и идёт выживание плаценты. Так же имеет место формирование иммунологической толерантности в женском организме. А плод, следовательно, это – аллотрансплантант. Дальше было обнаружено, что кровь несколько раз рожавших женщин является источником для выявления аллогенных антител против чужих белков(белков ребенка и отца ребенка). Когда стали выделять эти антитела, то выявили гены HLA-группы - гены тканевой совместимости. Были выводы, что появление этих антител в крови при беременности очень вредно, что это как раз и вызывает невынашивание беременности. Нашли способ лечения с помощью пересадки кожных лоскутов супруга, которые считали иммуносорбентами. Считалось, что эти лоскуты - нечто пассивное, но будет забирать на себя  антитела против супруга, очищать организм от них и беременность будет идти спокойно. А затем появились новые методики, в частности, иммунизация лимфоцитами супруга. Поняли, что этот лоскут работает не как сорбент, а вызывает образование антител, и наличие иммунных антител обеспечивает нормальную беременность.

Конфликтология в генетике
Вспомним также про конфликтологию в генетике: у самца, самки и плода разные биологические интересы. Задача самца — распространить как можно больше свои гены, оплодотворить как можно больше самок, даже то, что единовременно вырабатывается огромное количество сперматозоидов, это всё направлено на максимальное распространение генов сильного самца. У плода функция при внутриутробном развитии - забрать у материнского организма всё возможное, так он уже очень стремится выжить. И тогда материнскому организму остаётся только защищаться, с помощью иммунологического механизма, выстраивания жёсткого барьера для плода, который одновременно выполняет две функции: отсечь слабые и неправильно сформированные плоды; и сохранить свой ресурс для следующих беременностей
Тесно связана с иммунологией репродукции иммунология онкологии. Иммунологии онкологии рассказывает о том, что в нашем организме не возникает онкологических заболеваний, потому что иммунная система не дает развиться этим процессам, отслеживает клетки с нестандартной конфигурацией, убивает и удаляет. Этой областью занимался широко известный профессор-иммунолог Валентин Иванович Говалло. Он успел даже создать свои вакцины от рака, сотрудничал с американцами. Заведовал лабораторией иммунологии Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, где директором был Волков Мстислав Васильевич (советский травматолог-ортопед, академик АМН СССР). Но дальше в его биографии произошла следующая неприятная история. С деятельностью профессора Говалло конечно был знаком и Блохин Николай Николаевич, российский хирург-онколог, академик АН СССР и АМН СССР, директор Российского Онкологического Научного Центра и президент Академии Медицинских Наук. Однажды, во время одной из общих встреч товарищ Блохин обратился к товарищу Волкову с предложением: «Вот ваш НИИ называется травматологии и ортопедии, а давайте назовем его травматологии и онкологии, и даже общее название менять не надо будет». После этого, как рассказывал сам Гавалло, Волков несколько ночей не спал, вызвал его к себе и посетовал, зачем он занимается этими программами вообще. Далее у Говалло «рассыпали» сданную в набор книгу в типографии, «зарубили» несколько статей отправленных, и приказали заниматься иммунологией в
травматологии и ортопедии, и не залезая в онкологию, в которой главенствовал Блохин.
И, подытожу, сейчас мы знаем много уже про аутоиммунные факторы, показатели клеточного иммунитета, которые являются базовыми для выживания видов всех плацентарных млекопитающих.

Заключение
Ну а в основе работы нашего Центра и наших программ мы гармонично сочетаем классическое акушерство, правильное спокойное наблюдение беременности (без перегибов палки, с пониманием происходящих физиологических процессов), и способность разобраться во всех деталях на молекулярном уровне, чтобы в случае необходимости подключить иммунологические методики, которые могут выявить возможные скрытые проблемы взаимодействия двух организмов и при бесплодии неясного генеза.
И, думаю, это всё основа нашего будущего процветания. Потому что мы отличаемся от других клиник, мы создали очень хорошую систему клиник и лабораторий, и мы, конечно, будем развиваться.


Смотреть видео и подписаться на наш канал
Фото:

Наши врачи

Бабак Татьяна Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Лункина Елена Геннадьевна

Врач ультразвуковой диагностики

Поварова Мария Викторовна

ЛОР-врач (оториноларинголог, отоларинголог)

Все врачи клиники


Rambler's Top100