Мы работаем! График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Меры безопасности.

Современный подход к ведению беременности с Замедлением Роста Плода (ЗРП). ЦПО и что нового в допплерометрии.

Современный подход к ведению беременности с Замедлением Роста Плода (ЗРП). ЦПО и что нового в допплерометрии.

Начну с того, что сам по себе термин «Замедление Роста Плода» является новым для большинства врачей нашей страны, и существует определённая путаница, когда именно следует использовать его в заключении.  
В последние годы международными группами экспертов были уточнены диагностические подходы и разработаны новые прогностические критерии, которые легли в основу современной акушерской тактики при замедлении роста плода с учетом срока его обнаружения.
И первым шагом в современной стратегии стало определение самого понятия «замедление роста плода».

Первоначально использовался термин ЗВРП: «задержка внутриутробного развития плода» (intrauterine growth retardation, IUGR). Затем, в середине 90-х годов прошлого столетия, с учетом требований юристов США термин IUGR стал означать «нарушение/замедление внутриутробного роста плода» (intrauterine growth restriction), так как задержка развития подразумевает в том числе задержку психомоторного развития, что объективно оценить в пренатальном периоде практически невозможно, и поэтому нельзя считать всех плодов с замедлением роста одновременно имеющими задержку развития.


Этот диагноз правомочен только после рождения в ходе динамического наблюдения.
Все плоды, при оценке фетометрии которых регистрируется несоответствие сроку беременности, необходимо относить к группе «маленьких для срока беременности» (small for gestational age). В эту группу входят конституционально маленькие для срока беременности плоды и плоды с замедлением роста (fetal growth restriction), обусловленным в первую очередь плацентарной недостаточностью, в патогенезе которой основное значение имеют гемодинамические нарушения.
В нашей стране еще достаточно часто используются термины: «синдром задержки внутриутробного развития плода», «синдром замедления роста плода», «задержка внутриутробного развития плода», что не соответствует современным представлениям об этом состоянии. Поэтому правильным будет приведение терминологии этого состояния плода к общему международному понятию — fetal growth restriction, т. е. «Замедление Роста Плода» (ЗРП).
В настоящее время плодами с замедлением роста принято считать только тех, у которых наряду с несоответствием размеров сроку беременности регистрируются нарушения кровотока.
Таково международное решение, установленное в ходе использования дельфийской методики (Delphi procedure).
Критерии ЗРП были сформулированы в зависимости от срока беременности: до 32 и с 32 недель.  

ЗРП.jpg
В своём прошлом блоге, посвящённом Допплерометрии, я уже рассказывал об этом очень важном методе наблюдения за состоянием плода. Но время идёт, проводятся новые исследования, накапливаются данные, постепенно появляются новые рекомендации, которыми я и хочу с вами поделиться.

В нашем протоколе Допплерометрии во 2-3 триместре вы можете увидеть новый пункт – ЦПО. Что означают эти цифры, кому показано определение ЦПО и как на них реагировать?
19 июня 2018г в журнале Ultrasound in Obstetrics and Gynecology вышла статья под названием «Predictive accuracy of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelopmental outcomes in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta‐analysis» A. Conde‐Agudelo  J. Villar  S. H. Kennedy  A. T. Papageorghiou  (Предсказательная точность цереброплацентарного отношения для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и нарушений развития нервной системы.  
Исследователи  провели систематический обзор и метаанализ для оценки точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных и неврологических исходов при антенатально предполагаемом ЗРП. Предлагаю вашему вниманию мой частичный перевод этой статьи:
«Цереброплацентарное отношение (ЦПО) было предложено для рутинного наблюдения за беременностями с подозрением на замедление роста плода (ЗРП), но предсказательная эффективность этого теста неясна. Цель данного исследования заключалась в определении точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и нарушений развития нервной системы при подозрении на ЗРП.
Вступление
Замедление роста плода (ЗРП) является важной клинической и общественной проблемой, влияющей на здоровье людей во всем мире. Малый для срока гестации вес при рождении, основанный на разных нормативах, является широко используемым косвенным показателем ЗРП. ЗРП ассоциируется с повышенным риском краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности, а также с нарушениями неврологического и когнитивного развития.
Предполагаемое ЗРП определяется в антенатальном периоде путём сонографической оценки антропометрических показателей плода, используя широкий диапазон редко обоснованных определений и нормативов. Клиническое лечение подозреваемого ЗРП является сложным и не существует консенсуса в отношении наилучшего способа мониторинга состояния плода при этих беременностях. Как следствие, клиническая практика значительно варьируется во всем мире. Было показано, что использование доплеровской велосиметрии в артериях пуповины (АП) при беременности с высоким риском, в том числе с подозрением на ЗРП, связано со значительным снижением перинатальной смертности и меньшим количеством кесаревых сечений и индуцированных родов.
В 1987 году Arbeille сообщал, что цереброплацентарное отношение (ЦПО), измерение церебральной централизации фетального кровотока, по-видимому имеет преимущество перед оценкой показателей средней мозговой артерии (СМА) или АП по отдельности, в предсказании ЗРП среди женщин с гестационной гипертензией.  
ЦПО рассчитывается путем деления пульсационного индекса (ПИ),  индекса сопротивления (ИС)) или систоло-диастолического отношения (С/ Д)) Средней Мозговой Артерии (СМА) на аналогичные индексы в Артериях Пуповины (АП).  
Рекомендуется использовать отношение СМА-ПИ/АП-ПИ.
Физиологически ЦПО представляет собой взаимодействие изменений притока крови в мозг. Это проявляется с одной стороны в увеличении диастолического потока в СМА в результате цереброваскулярной дилатации как следствие гипоксии. С другой стороны в повышении плацентарного сопротивления, что приводит к снижению диастолического потока в АП.  
В последнее время было предложено интегрировать ЦПО в клиническое наблюдение при подозрении на ЗРП, но способность теста предсказать неблагоприятный перинатальный исход на тот момент была неопределённой.
«Метод
Этот систематический обзор проводился по проспективно подготовленному протоколу и сообщался в соответствии с рекомендованными методами для систематических обзоров точности диагностических тестов. Протокол был зарегистрирован в PROSPERO в марте 2016 года
(CRD42016036488, доступный по адресу: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42016036488).
Поиск литературы проводился в PubMed, EMBASE, CINAHL и Lilacs с момента создания до 31 июля 2017 года, используя комбинацию ключевых слов и текстовых слов, относящихся к «цереброплеценальному отношению» и «замедлению роста плода», без языковых ограничений.
Критерии приемлемости
В обзор включены результаты когортных или межсекторальных исследований, в которых сообщалось о точности ЦПО для прогнозирования неблагоприятных перинатальных и / или неврологических исходов при одноплодных беременностях с подозрением на ЗРП на основе сонографических параметров и предоставлена ​​необходимая информация для создания таблиц.  
Исследования были исключены, если они: (1) ретроспективно оценили прогностическую точность ЦПО у младенцев, классифицированных как маловесный для срока гестации или ЗРП, на основе постнатальных параметров, таких как вес при рождении или другие антропометрические показатели, и / или плацентарная гистопатология; (2) оценили ЦПО у всех беременных с высоким риском, но не сообщали о результатах отдельно для беременностей с подозрением на ЗРП; (3) оценил ЦПО среди населения в целом как инструмент скрининга; (4) проводились случай-контроль исследования без полной информации для случаев с подозрением на ЗРП, серии случаев или отчетов, редакционных статей, комментариев, обзоров или писем без исходных данных; (5) сообщали данные для ЦПО только как средние или медианные значения; (6) не публиковали оценки точности теста, или достаточная информация для их расчета не могла быть получена.
Стандарты оценки исходов
Стандартны оценки исходов включали следующее: перинатальная смерть; любые сочетанные неблагоприятные перинатальные исходы (как определено в первоначальном исследовании и независимо от его отдельных компонентов); Кесарево сечение в связи с дистрессом плода / не обнадёживающим состоянием плода; показатель Апгар <7 на 5-й минуте ; перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных; неонатальный ацидоз; неонатальное поражение головного мозга; неонатальная заболеваемость, отличная от поражения головного мозга; использование механической вентиляции лёгких; малый для срока гестации вес при рождении (вес при рождении <10-й, <5-й или <3-й процентиль или > 2 SD ниже среднего, скорректированный на гестационный возраст (GA) на основе местных популяционных значений ); неблагоприятный результат развития нервной системы (предполагаемая или диагностированная задержка развития, церебральный паралич, умственная инвалидность, ухудшение зрения, потеря слуха, когнитивные и поведенческие нарушения, а также моторные, коммуникативные или обучающие расстройства в детском возрасте).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выбор, характеристики и качество исследований
Из 1191 цитат, выявленных первоначально, 22 исследования, включая в общей сложности 4301 женщин / плодов, соответствовали критериям включения.  
Основные характеристики исследований, включённых в обзор:
табл.jpg

Все, кроме двух исследований были выполнены в европейских или североамериканских странах. Размер выборки варьировался от 2948 до 88156 (медиана, 159). Определения предполагаемого ЗРП, используемые в исследованиях, были следующими: Предполагаемый вес плода (ПВП) <10-й процентили для срока гестации (11 исследований); ПВП <10-й процентили и / или окружность живота (ОЖ) <5-й процентили (два исследования); ПВП <10-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в артериях пуповины (АП) (два исследования); ОЖ <5-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в АП (два исследования); ОЖ <10-й процентили (одно исследование); ОЖ <10-й процентили по меньшей мере в двух последовательных измерениях с интервалом 2 недели (одно исследование); ПВП <10-й процентили с темпом роста медленнее, чем в норме и аномальные допплерометрические индексы в АП (одно исследование); ПВП или ОЖ <10-й процентили и аномальные допплерометрические индексы в АП (одно исследование); ПВП ниже среднего значения на 2 стандартных отклонения (2,3-й процентили) или снижение ≥ 10% отклонения веса от среднего значения между двумя ультразвуковыми исследованиями (одно исследование).
В десяти исследованиях сообщалось о позднем развитии ЗРП, в четырех - о предполагаемом раннем начале ЗРП, и в 14 исследованиях сообщалось о предполагаемом ЗРП во всех сроках гестации.
Наиболее распространенными определениями аномального результата ЦПО были СМА-ПИ / AП-ПИ ≤ 1,08 (восемь исследований) и СМА-ПИ / AП-ПИ < 5-го процентиля для срока гестации (шесть исследований). Средний интервал между измерением ЦПО и родоразрешением составлял  ≤ 48 ч в пяти исследованиях, ≤ 7 дней в шести исследованиях, 7-14 дней в трёх исследованиях, > 14 дней в пяти исследованиях, 1-30 дней в одном исследовании и не представлены в двух исследованиях. Большинство исследований (n = 16) использовали для анализа последний результат ЦПО перед родоразрешением. Шестнадцать исследований сообщили, что результаты ЦПО не использовались для ведения беременностей, в одном исследовании использовались значения ЦПО для ведения беременностей, а остальные пять исследований не сообщили об этом вопросе.  
Одиннадцать исследований предоставили данные о предсказательной точности ЦПО для совокупности неблагоприятных перинатальных исходов, девять - для перевода в в отделение интенсивной терапии новорожденных, семь - для родов путём кесарева сечения в связи с необнадёживающим состоянием плода, шесть - для перинатальной смерти и 5-минутный показатель Апгара <7, пять - для неонатального ацидоза и  поражений головного мозга, четыре - для неонатальной патологии, отличной от поражений мозга, два - для малого для срока гестации веса при рождении, и один для использования механической вентиляции лёгких. Ни в одном исследовании не представлено данных о неблагоприятных исходах развития нервной системы.
В целом, оценка ЦПО показала умеренно-высокую прогнозирующую способность к перинатальной смерти с чувствительностью 93% и специфичностью 76%, а суммарные положительные и отрицательные Отношения Правдоподобия 3,9 и 0,09 соответственно (шесть исследований, включая 1495 плодов с 29 случаями перинатальной смерти).  ЦПО имел низкую прогнозирующую эффективность для любого комбинированного неблагоприятного перинатального исхода, кесарева сечения по поводу не обнадёживающего состояния плода, 5-минутный показатель Апгар <7, перевод в палату интенсивной терапии, неонатальный ацидоз, поражение головного мозга новорожденных, неонатальную заболеваемость, отличную от поражения мозга и использование механической вентиляции с суммарными положительными и отрицательными  Отношениями Правдоподобия (ОП), варьирующимися от 1,1 до 2,5 и 0,3 и 0,9 соответственно. Аномальный результат ЦПО имел умеренную точность для прогнозирования малого для срока гестации веса плода при рождении (суммарный положительный показатель ОП - 7,4, два исследования, включая 554 плода).  
Исходя из всех включенных исследований, было подсчитано, что у плодов с подозрением на замедление роста, показатель распространенности составляет 25% для совокупности неблагоприятных перинатальных исходов, 2,0% для перинатальной смерти и 90% для малого веса плода при рождении (вес при рождении <10-го процентиля).  
Затем, основываясь на оцененных предварительных вероятностях и суммарных положительных и отрицательных ОП, было подсчитано, что аномальный результат ЦПО повышает вероятность комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов от 25% до 45%, перинатальной смерти от 2% до 7,4%, и малого веса плода при рождении от 90% до 98,5%, тогда как нормальный результат ЦПО снижает эти вероятности до 17%, 0,2% и 84% соответственно.
ЦПО имеет значительно более высокую прогнозирующую точность для любого сочетания неблагоприятных перинатальных исходов среди беременностей с подозрением на раннее (<32-34 нед) начало ЗРП (чувствительность 56-71%; специфичность 82-88%), чем среди лиц с подозрением на позднее ЗРП .  
ЦПО1.jpg
Более того, точность ЦПО для прогнозирования комбинированных неблагоприятных перинатальных исходов была ниже при использовании СМА-ПИ /АП-ПИ <5-го процентиля в качестве определения аномального результата по сравнению с другими определениями, и когда результаты ЦПО использовали для ведения беременности по сравнению с тем, когда ведение беременности не основывалось на результатах ЦПО.  
Не было различий в предсказательной способности ЦПО между исследованиями, в которых интервал от измерения ЦПО до родоразрешения составлял ≤ 7 дней и теми, в которых он составлял > 7 дней, а также между исследованиями, использующими ПВП <10-го процентиля в качестве определения подозреваемого ЗРП и теми, кто использует ПВП <10-й процентили в сочетании с нарушением кровотока в артерии пуповины.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты этого систематического обзора показывают, что ЦПО имеет от умеренной до высокой прогностическую точность для прогнозирования перинатальной смерти, что является наиболее важным критерием оценки исходов в отношении маточно-плацентарной недостаточности при предполагаемом ЗРП. В частности, нормальный результат ЦПО имел высокую точность для определения того, какие плоды с подозрением на замедление роста имеют низкий риск смерти в перинатальном периоде, уменьшая вероятность перинатальной смерти от 2% до 0,2%.
В целом, ЦПО имел низкую прогностическую точность для других неблагоприятных перинатальных исходов, которые в меньшей степени коррелируют с маточно-плацентарной недостаточностью при предполагаемом ЗРП. Несмотря на это, наличие аномального результата ЦПО увеличило вероятность неблагоприятного перинатального исхода с 25% до 45%.
Кроме того, анализ подгрупп предполагает, что предсказательная точность ЦПО выше при беременности с подозрением на раннее начало ЗРП и когда СМА-ПИ / АП-ПИ ≤ 1,08 или СМА-ИР / АП-ИР <1( <1,05) используется как определение ненормального ЦПО.
Ранее было высказано предположение о том, что ЦПО является более сильным предиктором неблагоприятного перинатального исхода при предполагаемом позднем развитии ЗРП. Но данный анализ подгрупп показал противоположное - была более высокая прогностическая точность неблагоприятного перинатального исхода при беременности с подозрением на раннее начало ЗРП.

Обычно, предполагаемое позднее ЗРП характеризуется аномальными показателями Допплера в СМА с нормальным или минимально повышенным сопротивлением в АП. Напротив, предполагаемое раннее ЗРП характеризуется аномальными допплеровскими показателями как в АП, так и в СМА.

Аномалия в обоих сосудах, включенных в расчет ЦПО, в частности высокие значения допплеровских индексов в АП, может объяснить лучшую прогностическую точность ЦПО в случаях раннего ЗРП по сравнению с поздним началом, в котором чаще имеются ненормальные показатели в только одном сосуде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка ЦПО представляется полезной при прогнозировании перинатальной смерти в случаях беременности с подозрением на Замедление Роста Плода. Тем не менее, прежде чем включать ЦПО в рутинное клиническое ведение беременных с подозрением на ЗРП, необходимы рандомизированные контролируемые исследования, в идеале слепые, с целью оценить, снижает ли использование ЦПО перинатальную смерть или другие неблагоприятные перинатальные исходы. Требуются исследования для оценки точности прогноза ЦПО для неблагоприятного развития нервной системы у плодов с предположенным антенатально замедлением роста.»
Теперь вернёмся к проблеме ведения беременности с предполагаемым Замедлением Роста Плода.
Мета-анализ многочисленных опубликованных результатов оценки КСК в СМА и артериях пуповины, а также ЦПО в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов убедительно продемонстрировал, что прогностическая ценность ЦПО была выше в отношении необходимости немедленного родоразрешения в связи с дистрессом плода, но достоверно не различалась с оценкой КСК в артериях пуповины в отношении других осложнений перинатального периода.
Прогностическая ценность исследования кровотока в СМА значительно уступала как ЦПО, так и оценке КСК в артериях пуповины. Гемодинамические изменения кровотока при ЗРП в подавляющем большинстве наблюдений характеризуются универсальностью и однотипностью изменений. Первоначально в патологический процесс ранней формы ЗРП вовлекаются маточные артерии, хотя в части случаев первичной плацентарной недостаточности регистрируются изменения кровотока в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях. Затем присоединяются изменения кровотока в СМА и ЦПО, которое представляет собой частное отделения численных значений ПИ в СМА и ПИ артерии пуповины. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса происходят изменения кровотока в венозном протоке, а в артериях пуповины начинают регистрироваться нулевые значения диастолического компонента.  
Этапность нарушений.jpg

Допплерографическими показателями, требующим принятия решения в пользу досрочного родоразрешения в интересах плода, являются первые нулевые значения кровотока в венозном протоке и признаки прогрессирующего нарушения функционального состояния плода по данным КТГ.
Следует отметить, что выбор оптимального срока родоразрешения при ЗРП достаточно вариабелен. Ведь при тех же нулевых значениях диастолического кровотока в артериях пуповины антенатальная гибель может наступить как через несколько дней, так и через несколько недель.
К настоящему времени четко установлены диагностические критерии, при которых показано родоразрешение при ЗРП после 32 нед беременности: выраженные изменения КСК в артериях пуповины, сопровождающиеся изменением ЦПО и аномальными КСК в венозном протоке (ранние изменения — ПИ выше 95-го процентиля, поздние изменения — отсутствие а-волны) или патологические типы автоматического анализа КТГ (повторяющиеся децелерации, снижение кратковременной вариабельности (STV) ≤ 3,5 мс). Выявленные изменения должны быть подтверждены в течение 24 ч.  
В случаях ЗРП, выявленного до 32 нед беременности, родоразрешение следует осуществлять для предотвращения антенатальной гибели плода и лучшего прогноза психомоторного развития при аномальных КСК в венозном протоке (ранние изменения — ПИ выше 95-го процентиля, поздние изменения — отсутствие а-волны) вне зависимости от степени тяжести нарушений КСК в артериях пуповины при снижении STV ≤ 3,5 мс в 26–29 нед и ≤ 4,0 мс — в 29–32 нед беременности при записи КТГ в течение часа.
При снижении STV ≤ 2,6 мс в сроки до 29 нед и ≤ 3,0 мс после 29 нед беременности прогноз существенно ухудшается. Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что STV ≤ 3,5 мс четко коррелирует с вероятностью метаболической ацидемии у плода (pH < 7,2) и неблагоприятными исходами с чувствительностью более 90 %. Прогрессивное снижение вариабельности предшествует появлению повторяющихся децелераций. Несмотря на то, что децелерации являются неблагоприятным прогностическим признаком, они значительно реже, чем сниженная вариабельность, указывают на хроническую гипоксемию и ацидемию плода. Чем меньше STV, тем выше вероятность наличия метаболического ацидоза.
При STV < 2,5 мс вероятность ацидоза у плода и, соответственно, неблагоприятных перинатальных исходов достигает 72 %. Следует подчеркнуть, что численные значения STV < 3 мс считаются критическим уровнем для принятия решения в пользу досрочного родоразрешения в интересах плода. Показатели STV в пределах 3–4 мс классифицируются как пограничные и требуют динамического контроля.

Таким образом, скрининговое допплерографическое исследование в III триместре беременности должно включать оценку КСК артерий пуповины и маточных артерий у беременных. Оценка КСК в этих сосудах должна осуществляться на основе анализа процентильных значений ПИ.
Изучение КСК в венозном протоке и средней мозговой артерии плода с оценкой ПИ и вычислением ЦПО следует осуществлять только при обнаружении выраженных гемодинамических нарушений в артериях пуповины и подозрении на Замедление Роста Плода.
Параллельно должна использоваться КТГ с автоматическим анализом и расчетом STV.

Пренатальная тактика в случаях ЗРП, которая формируется теперь только на основании новых решений консенсуса по дельфийской методике, выбирается с учетом степени тяжести обнаруженных гемодинамических и КТГ-изменений. Именно такой подход следует считать современным и обоснованным с точки зрения доказательной медицины.

 
Источники:  
1) Журнал Пренатальная Диагностика Том 17 Номер 2 2018 «Сверим наши часы». III. Допплерография во второй половине беременности, М.В. Медведев, Н.А. Алтынник.

Наши врачи

Ласкина Ольга Игоревна

Эмбриолог, врач КДЛ

Асминина Ирина Алексеевна

Врач эндокринолог

Захарова Ольга Михайловна

Врач-генетик высшей категории

Все врачи клиники


Rambler's Top100