Витамин D при беременности. Механизм действия и опасность больших доз витамина Д при беременности

Витамин D при беременности. Механизм действия и опасность больших доз витамина Д при беременности

Витамин Д и  опасность больших доз витамина Д при беременности. Рассказывает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Назначать или не назначать? И в каких дозах назначать витамин Д во время беременности? Вопрос далеко не праздный. То, что мы сейчас имеем внутри нашего отечественного акушерства: все эти рекомендации по каким-то совершенно сумасшедшим дозам витамина Д меня лично, как врача акушера-гинеколога, этот очень волнует.

Потому что витамин Д по своей структуре относится к стероидным гормонам. То есть, это так называемый секостероид.

То есть там есть обычное, характерное для всех стероидных гормонов, так называемое циклопентанпергидрофенантреновое ядро, которое просто разорвано. "Секос"- это вот секира, рассекать. То есть секостероиды - это гормоны, которые обладают стероидным действием и относятся к группе стероидных гормонов, но с разорванным стероидным кольцом. И он работает точно так же, как остальные стероидные гормоны: у него есть свой отдельный внутриядерный рецептор. Этот рецептор действует достаточно сложным образом, так же, как и для всех остальных гормонов.

Может быть прямое действие: когда димер из витамина Д соединяется со своим рецептором, и они соединяются своими элементами отклика внутри клеточного ядра. Непрямое действие: зависит от так называемого контекста внутри клетки, когда этот комплекс подсоединяется с помощью других молекул, которые вешаются на димер этого витамина Д, и соединяются с чужими транскрипционными факторами, которые не связаны с элементами отклика витамина Д, и запускает так называемые опосредованные ядерные эффекты.

И также могут быть так называемые негеномные эффекты, когда рецепция и передача сигнала витамина Д идет через так называемые вторичные мессенджеры, когда сам комплекс  рецептор + витамин Д внутри клетки реагируют на другие сигнальные  системы внутри клетки и могут запускать совершенно любые гены, в зависимости от того, какой контекст самой клетки: природа этой клетки, природа тканей, концентрация рецепторов и физиологическое состояние.

И, конечно, когда витамин Д назначается в очень больших дозировках, мы здесь сталкиваемся с большой проблемой: не будет ли это миной замедленного действия? Не может ли витамин Д в таких больших концентрациях быть так называемым эндокринным дизраптором? То есть таким фактором, который начинает вмешиваться и давать интерференцию в другие системы рецепторов стероидных гормонов: в систему эстрогенов, в систему андрогенов, в систему эстрадиола. Потому что такие вот неожиданные варианты у нас внутри акушерства и гинекологии были.

На наших врачей, именно только в России, спущены некие методические рекомендации, которые основаны на абсолютно научно ненадежных источниках. Эти источники говорят о том, что вот было какое-то определенное количество женщин, которые принимали случайным образом более высокие дозы витамина Д во время беременности, и эти женщины не дали никаких проблем с рождением ребенка - то есть нет прямого тератогенного эффекта. И дальше мы говорим о том, что дозировки нужно увеличивать, потому что это снижает риск гестационного диабета и так называемой преэклампсии, то есть такого состояния, которое раньше называли гестозом и нефропатией, поздним токсикозом.

Какие вопросы возникают, когда это всё идет вот таким образом? Нужно анализировать качество тех публикаций, на которые идет эта ссылка. Это должно быть какое-то обсуждение внутри экспертной среды. Я не говорю уже по поводу каких-то обществ, они сейчас пока существуют в таком достаточно, я бы сказал, не том состоянии, в каком они должны существовать, и как это существует во всех странах, допустим, в Германии или США. У нас этого нет. Это просто методические рекомендации, которые спущены Минздравом. Никакого обсуждения внутри профессиональной среды здесь не было. И никакого учета отдаленных последствий нет.

Что касается витамина Д, то изначально он назначался во время беременности просто для профилактики так называемого внутриутробного рахита. Дефицит витамина Д приводит к рахиту, но он участвует в целом ряде других процессов, я уже рассказал множественность механизмов действия этого препарата, то есть, по сути своей, это препарат, который эндогенно образуется в коже под действием ультрафиолета. Он также поступает с пищей, и если недостаточная инсоляция, тогда мы компенсируем недостаток витамина Д приемом витаминов или приемом продуктов, которые богаты витамином Д.

Но влияет витамин Д практически на всё: и на риск гестационного диабета, и на риск преэклампсии, и на много других рисков. Поэтому, когда я начал сталкиваться с теми вопросами, что просто начали назначать по 2500 МЕ, по 3000 МЕ, потом увеличивать 4500 МЕ… Кто проверял, что происходит с детьми тех женщин, которые принимают по 4500 МЕ витамина Д, при том, что рекомендуемая доза традиционно составляет во всех западных странах 600-800 МЕ в сутки? И то, во вторую половину беременности. Никаких таких исследований не было!

Я отслеживаете все публикации, которые идут, и что могу сказать? Голландцы в мае 2017 года опубликовали большое исследование, где они изучали: есть ли связь между концентрациями витамина Д в крови матери и риском внутриутробного рахита? Оказалось (по их данным), никакой связи нет. И голландцы (они всегда впереди планеты всей), я уже говорил, что они отменили ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности, они отменили вообще витамин Д, потому что нет никаких данных.

Осенью 2017 года была большая публикация - анализ тех публикаций, на основании которых делался вывод, что прием витамина Д в мега дозах снижает риск преэклампсии, снижает риск сахарного диабета, снижает риск целого ряда каких-то других вещей. И вывод был очень осторожным: возможно, снижает, но качество этих публикаций не позволяет сказать, что там были получены достоверные данные. То есть это всё является гипотезой, которую нужно проверять.

И совсем недавно в британском медицинском журнале (если я не ошибаюсь) вышла большая статья, которая была посвящена анализу связи между снижением концентрации витамина Д в крови матери (дефицитом) и риском гестационного диабета. И вот эта публикация очень интересна: она показала, что, действительно, такая связь есть.  То есть они пришли к выводу, что все-таки, если есть достаточно выраженный дефицит по витамину Д, то риск гестационного диабета начинает повышаться.

И какие выводы можно сделать из тех промежуточных вещей, которые мы имеем по витамину Д и беременности?

Во-первых, для того чтобы уменьшить риски приема мега доз препаратов витамина Д во время беременности, я бы рекомендовал сдавать анализ на витамин Д либо до беременности, если женщина планирует беременность, либо делать эти анализы хотя бы раз в год, для того чтобы проверять статус на витамин Д. Потому что он важен для вашего здоровья. И если этого не было сделано, посмотреть при первом обращении.

Нижняя граница нормы – дискуссионная, потому что, если мы делаем границей нормы 20 нмоль/л, тогда получается, что 90% населения с дефицитом витамина Д,  и тогда нужна дополнительная поддержка.

Вот эта октябрьская публикация 2017 года сказала, что 20 нмоль/л, слишком жесткая норма по витамину Д, давайте будем смотреть реально на вещи и делать так, чтобы нормой было 30 нмоль/л. С моей точки зрения, это очень хорошая нижняя граница нормы, которая позволяет, если пациентка находится в этой зоне, спокойно назначать профилактические обычные дозы. Или даже, вообще, если она не будет принимать витами Д, то никакого серьезного значения это иметь не будет, особенно в летний период.

Если смотреть международные рекомендации, то одной из самых распространенных является британская норма, потому что британцы этому уделяет очень большое внимание, и у них вот этот комитет, который рекомендует нормы по витаминам, оценивает 25 нмоль/л как нижнюю границу нормы для концентрации витамина Д, и всё, что выше  считается отсутствием дефицита витамина Д.

Исходя из этого и анализа тех публикаций, которые идут, я бы сказал так: своим пациенткам я бы рекомендовал, если всё хорошо, если это нормальная беременность, если не было никакого отягощенного анамнеза, придерживаться стандартных международных рекомендаций, пока эти международные рекомендации не будут изменены. В США, в Германии, в Великобритании, во Франции, во всей Европе рекомендацией являются прием витамина Д в дозе от 600 до 800 международных единиц в сутки.

Если же есть какая-то проблема которая связана с риском гестационного диабета, либо было отягощенное течение беременности, то тогда вполне можно увеличивать эти дозировки до 1200-1500 МЕ в сутки,  это является достаточно безопасной, но достаточно мощной дозой.

Если речь идет об том, что мы должны балансировать на грани каких-то рисков для беременной женщины, которые связаны с осложнениями беременности, и одновременно не уходить в ту зону неизведанного, когда мы можем получить какие-то неожиданные эффекты - я бы рекомендовал использовать дозировку 1200 МЕ, максимум 1500 МЕ в сутки, и не уходить за эту дозу, потому что иначе мы уходим в те мега дозы, которые не являются физиологичными.

Никогда человеческий организм обычно существующий в природе, нормально питающийся и получающий нормальную инсоляцию не сможет получать таких больших доз витамина Д из пищи!

Это всё нужно исследовать,  смотреть, анализировать все публикации, которые будут идти. Если будет доказано, что это абсолютно безопасно, вот только тогда я рекомендовал бы, наверное, использовать такие дозировки витаминов.

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к вашим пожеланиям. Программы ведения беременности ЦИР

Татьяна
10.12.2019 22:41:49
Подтвердились мои опасения
Большое спасибо за статью! Принимала вит.Д по 4000МЕ и через 2.5мес  пришла чёрная менструация, много сгустков, по узи диагностировали  аденомиоз, хотя до этого всё было идеально. Витамин бросила, но  аденомиоз остался. Спрашивала нескольких врачей не мог ли повлиять  вит.Д, но все ответили, что нет такой связи. Но я всё равно сомневалась,  т.к. знаю, что вит.Д влияет на половые гормоны. К слову, врач назначала  мне вообще по 10000МЕ и говорила довести результат анализа хотя бы до  50. Сейчас пью по 2500, а после вашей статьи перейду на 1000!

Наши врачи

Синтюрина Наталия Николаевна

Заведующая лабораторией

Лифанова Лариса Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100