ФОРУМ:

Анализ на гемостаз. Кому надо сдавать анализы на гемостаз при беременности. Показатели и расшифровка

Анализ на гемостаз. Кому надо сдавать анализы на гемостаз при беременности. Показатели и расшифровка

Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель "Центра иммунологии и репродукции" рассказывает про анализы на гемостаз при беременности, основные показатели гемостазиограммы; про то, какие должны быть их значения в норме, и как интерпретировать анализы, если показатели отличаются от нормы.

Мы продолжаем очередной эфир из серии «В ЦИРе и в мире», посвященный продолжению темы, связанной с гемостазом при беременности.

Если мы сведем саму реакцию образования тромба, мы увидим, что из фибриногена, белка, который находится в растворенном состоянии, образуется фибрин. Катализатором является фермент тромбин; субстратом является фибриноген; продуктом является белок фибрин. Вот к чему сводится. Понятно, что если много субстрата фибриногена, то больше будет образовываться фибрина. Понятно, что если больше катализатора тромбина, то реакция будет идти более активно, а если меньше концентрация, то она будет идти менее активно.

образование фибрина.jpg

Тромбин образуется из протромбина за счет того, что на сам протромбин действует другой фермент, который называется активированный фактор десять (Фактор Ха).

Кому назначаются эти исследования?  



Их назначают пациентам, если:

* были невынашивания беременности на малых сроках

* из-за того, что возможно были неудачные попытки ЭКО

* пациенткам, имевшим ранее, во время предшествующих беременностей, задержки внутриутробного роста плода, нарушение плацентарной функции

* пациенткам, у которых есть высокий риск преэклапмсии

* пациенткам, у которых в анамнезе в прошлом были такие тяжелые осложнения, как антенатальная
гибель плода

Практически очень многие вещи, связанные с нарушенным течением беременности, с нарушением плацентарной функции, они  так или иначе могут быть ассоциированы с измененным состоянием гемостаза, тогда назначается терапия, направленная на коррекцию гемостаза.
Играют ли механизмы гемостаза какую-то роль в вынашивании на маленьком сроке беременности? Их роль очень небольшая.

Что происходит на больших сроках беременности? Посмотрите, пожалуйста. На этой картинке фиолетовым изображены отложения фибрина. Фибриноид – это нити фибрина с включенными в них обломками различных клеток, которые при этом разрушаются.
фибриноиды.jpg

Если у нас имеются основания думать о том, что есть причины, которые могут приводить к более быстрому старению плаценты, в том числе исходя из различных данных анализов, связанных с гемостазом, то, безусловно, влияя на систему гемостаза, мы слегка сдвигаем это равновесие. Мы уменьшаем свертываемость крови у матери, для того чтобы затормозить процесс формирования этих двух слоев отложения фибриноида на уровне плаценты.

Вот статья «Ранний второй триместр». Это та ситуация, когда мы часто назначаем нефракционированный гепарин, абсолютно сознательно, для того чтобы предотвратить риск развития преждевременной родовой деятельности.
Здесь смотрели так называемый тромбин - антитромбин комплекс (ТАТ), который повышается и  является достаточно чувствительным анализом, характеризующим активацию тромбина.

Исследования относительно недавние, из Южной Кореи. Они показали, что именно повышение уровня этих комплексов тромбин – антитромбин (ТАТ), которые косвенно характеризуют активность тромбина внутри организма женщины, является фактором, приводящим к повышению риска преждевременных родов.


Теперь несколько слов по поводу того, какие показатели гемостазиограммы значимы и почему они важны.

Первое, что важно - это понимание того, какой уровень фибриногена находится в крови беременной женщины, потому что реакция «фибриноген – фибрин» занимает центральное место, пусть она является и конечной в цепочке, во всей теории и практике системы гемостаза.

Но всегда настораживающим является, если цифры фибриногена не очень высокие. У беременной женщины фибриноген бывает немного выше нормы, как правило, больше четырех. По крайней мере, с конца первого триместра беременности, и это – нормально.

Вдруг оказывается, что фибриноген на более ранних сроках был высоким и в третьем триместре начинает опускаться. Это немножко настораживает. Потому что, если он начинает опускаться, мы не можем исключить того, что внутри женского организм формируется состояние, называемое хроническим синдромом диссеминированного свертывания или коагулопатия потребления (ДВС-синдром). Это
чревато большими и серьезными осложнениями уже непосредственно в родах.

Но если мы видим, что есть хотя бы малейшее подозрение на то, что может формироваться хронический ДВС – синдром, то мы, как правило, очень аккуратно, очень бережно, но гипокоагулянтную терапию продолжаем, для того чтобы женский организм защитить от избыточной кровопотери в родах.


Вопрос по поводу хронических тромбофилий.

Было показано очень хорошо, что если у пациентки есть только Лейденская и мутация гена протромбина, в большинстве случаев беременность протекает без каких-либо проблем. Риск осложнений беременности не повышается.

Но, если есть какие-то дополнительные факторы, которые нужно искать, мы должны обязательно эти факторы находить и с этими факторами работать.
Исследовать на полиморфизм генов гемостаза до первой беременности, до каких либо осложнений – вполне возможно. Но самое главное, что интерпретировать все эти назначения нужно с очень большой степенью аккуратности, очень бережно. Понимая, что может оказаться так, что эта стандартная терапия может оказаться совершенно неправильной.

Другое дело, что существуют редкие мутации, которые не попадают во все эти исследования, но которые можно выявлять с помощью геномного секвенирования. Или заново возникшие мутации, которые могут касаться только нескольких членов семьи. И они тогда не попадут во все эти анализы. Здесь уже идет особая тактика.



Скорость образования тромбина и вероятность того, что избыточное отложение фибриноида идет на уровне плаценты, мы определяем с помощью анализа на D-димер.

D-димер – это продукт распада фибрина.

молекула фибриногена.jpg

Посмотрим на еще одну из схем, посмотрите, пожалуйста. Фибрин образовался вот из этой молекулы фибриногена. Но дальше идет разрез, не так, как он располагается, не соответствует. Образуются молекулы, которые являются «сшитыми» кусками двух молекул фибриногена и это называется D –димером. То есть там есть 2 домена Д исходной молекулы фибриногена. Как только образуется кровяной сгусток, как только образуется фибрин, он начинает разрезаться. Поэтому, чем больше фибрина образуется в организме, тем больше образуется D –димера. Поэтому, на D –димер мы обращаем очень большое внимание.

Но нужно понимать, что этот показатель не специфический. Вам могут, допустим, удалить зуб во время беременности. Есть французская пословица: "Одна беременность – один зуб". Когда вам удаляют зуб, там образуется ранка, внутри ранки образуется тромб, этот тромб будет давать высочайшие цифры D –димера на протяжении нескольких недель. А вас будут лечить, полагая, что там фибрин образовался на уровне плаценты. Поэтому, всегда очень важно очень аккуратно интерпретировать цифры повышения D –димера. И помните о том, что это показатель, который может остро повышаться во время любых тромбозов.

Но это инертный показатель. Пока этот сгусток фибрина будет растворяться, у пациентки будет отмечаться повышение уровня D –димера. Но, тем не менее, если это правильно интерпретировать, это очень важный показатель для назначения терапии, связанной с активацией конечной реакции образования фибрина из фибриногена.

Еще одним очень важным показателем являются растворимые комплексы фибрин мономеров (РФМК), а еще лучше комплексы тромбин – антитромбин (ТАТ). Они характеризуют активность тромбина внутри организма женщины. Все показатели гемостазиограммы могут быть примерно нормальные, но если вдруг идет резкое повышение этих факторов, то здесь нужно задуматься. Потому что, если это сочетается с какими-то факторами, с какими-то признаками, которые сопряжены с риском преждевременного излития околоплодных вод, или эпизодами, которые были связаны с невынашиванием беременности на больших сроках с лечением и с истмико-цервикальной недостаточностью - эти все факторы мы должны учитывать обязательно.

Очень важным показателем является оценка гемостаза в целом: как свертывается кровь данной конкретной пациентки, как работает плазменное звено. Здесь у нас есть 3 показателя: показатели, которые характеризуют так называемое международное нормализованное отношение (МНО).

То есть, как работает плазменное звено данной конкретной пациентки по сравнению со стандартной международной нормализованной плазмой. Здесь получается, что чем больше цифры, тем дольше свертывается кровь у данной конкретной пациентки по сравнению с плазмой. Цифры больше единицы – это гипокоагуляция, цифры ниже единицы – это гиперкоагуляция.

На международное нормализованное отношение мы смотрим всегда, чтобы оно не повышалось слишком высоко. Потому что иногда мы видим ситуации, что у пациентки есть высокие цифры D – димера, и врачи начинают увеличивать дозы  низкомолекулярных гепаринов. В результате мы получаем ситуацию, которая опасна по кровотечению. D – димер продолжает держаться, потому что где-то образовался кровяной сгусток или избыточное отложение фибрина, который в норме откладывается на уровне плаценты, а здесь его может чуть больше его образовалось. можно легко попасть в достаточно сложную ситуацию с пациенткой.Но вот эта передозировка, в которую можно легко уйти, если не учитывать международное нормализованное отношение, можно легко попасть в достаточно сложную ситуацию с пациенткой.


И протромбиновый индекс и протромбин по Клику – фактически являются аналогами международного нормализованного отношения.  Немного другие используются реактивы. И в случае протромбинового индекса, по сравнению с международным нормализованным отношением, числитель и знаменатель занимают противоположное положение. Поэтому, если речь идет о протромбиновом индексе, то тогда гиперкоагуляция – это повышение, больше чем 100%; гипокоагуляция – это, наоборот, снижение протромбинового индекса, или – протромбина по Клику. Вот это – база.

Еще важно АЧТВ ктивированное частичное тромбопластиновое время), которое использует чувствительность к волчаночному антикоагулянту  для диагностики волчаночного антикоагулянта.

Я считаю, что эти показатели являются базовым показателями, которые обязательно должны исследоваться, каждый – отдельно. Каждый должен учитывать то, как идет все внутри организма женщины.

Тромбоэластограмма.

В принципе, анализ хороший. Этот анализ оценивает, как идет формирование сгустка в цельной крови. Или традиционная тромбоэластограмма, или усложненные методики, которые тоже основываются на этом,  там обсчитывают большее количество показателей расчетных.

Но надо сказать, что это очень тяжело интерпретируемый показатель, потому что, когда он может указывать на гиперкоагуляцию практически в норме у всех беременных женщин. А основные показатели Р+К, практически, при беременности и вне беременности примерно одинаковые.

Поэтому, то, что касается тромбоэластограммы, мы не всегда можем  правильным образом ее интерпретировать. Но иногда как вспомогательное значение это исследование может быть значимо. Но целиком полагаться на тромбоэластограмму, когда мы разрабатываем план назначения гипокоагулянтной терапии во время беременности - мы не можем.

По поводу того, как меняется показатель системы гемостаза во время беременности, я хотел вам показать.

Факторы гемостаза.jpg

Посмотрите. Фактор II, Фактор V – не меняются к концу, фибриноген повышается больше, чем на 100% - это то, о чем мы с
вами говорили. Фактор VII – повышается до 10 раз, очень высокий. Факторы VIII, IХ, Х, ХII и Фактор фон Виллебранда повышаются более чем на 100%.  Протеин С понижается вплоть до 50%.  D – димер повышается до 400%. Тромбоциты могут понижаться до 20%.

При беременности меняется концентрация факторов. Это изменение концентрации факторов в основном идет в строну гиперкоагуляции. То есть женский организм в норме запрограммирован на некоторое повышение потенциала свертывания крови. Это связано с тем, что женский организм во время беременности в большей степени подвержен риску кровотечения.

Безусловно, гемостатический механизм при остановке акушерских кровотечений не является главным, потому что главным является механизм пережимания сосудов матки, когда матка сокращается. Но, тем не менее, защитное действие механизмов гемостаза при
беременности нельзя, ни в коем случае, отрицать.

         

Я не ставлю точку на этой теме. Я думаю, что мы должны к этой теме периодическит возвращаться. Эта тема действительно значимая.

Но я хотел бы сказать, что когда речь идет о тех проблемах, которые возникают во время беременности и заставляют пациентку сдавать анализы, связанные с гемостазом, либо требуется назначение препаратов, которые влияют на гемостаз, вот эти состояния – невынашивание беременности на разных сроках, антенатальная гибель плода в прошлом, тяжелая преэклампсия в прошлом, задержка
внутриутробного роста плода в прошлом, преждевременные роды в предыдущих беременностях – эти все состояния могут быть отчасти связаны с гемостазом, но только гемостазом не исчерпываются те факторы, которые могут предрасполагать к этим состояниям.

И если ориентироваться только на состояние гемостаза, мы будем получать проблемы. В части случаев, возможно, какая-то помощь будет, но недостаточно эффективная, а в части случаев не будет вообще никакого эффекта. Либо же, будет противоположный эффект, если врач будет идти по пути постоянного увеличения дозировки  этих препаратов без учета того, что могут быть задействованы другие механизмы. Это первое.

И второе. То лечение, которое на первый взгляд связано с воздействием на гемостаз - это комбинация низкодозированного аспирина и
низкомолекулярного гепарина - это лечение не всегда связано с влиянием на гемостаз.

Гепарин оказывает мощное физиологическое действие, не связанное с гемостазом. И аспирин влияет на целый ряд процессов, которые повышают вероятность более эффективного ремоделирования спиральных артерий и правильной инвазии трофобласта в стенку
спиральных артерий.

Поэтому, кажется, что это препараты, связанные с гемостазом, но основная задача, которую врач ставит перед этой терапией в
ранние сроки беременности - это не механизмы, которые связаны с гемостазом.
Поэтому, если здесь это лечение назначается по факторам, где гемостатические механизмы играют второстепенную роль, нельзя ориентироваться на гемостазиограмму как на фактор отмены терапии. Гемостазиограмма в таких случаях является фактором, который является фактором разрешающим.
Мы видим, что на фоне терапии, которую назначил врач, нет каких-то грубых отклонений гемостазиограммы, значит, мы можем спокойно эту терапию продолжать.

Если идут отклонения, которые связаны с гипокоагуляцией, то тогда мы, соответственно, терапию начинаем немного модулировать: как-то, чуть-чуть гасить или уменьшать дозировку, или вообще отменяем. Это уже другой вопрос. Мы не должны нашей терапией вредить нормальному плацентарному кровообращению плода.

Основная задача бывает здесь связана не с гемостазом. Поэтому неправильно говорить: «У вас хорошая гемостазиограмма. Отменяем, вам это не нужно». Потому что дело гораздо более сложное. Нельзя применять редукционные механизмы объяснений к тем явлениям, которые на самом деле являются гораздо более сложными.


В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность при проблемах с гемостазом.Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности: Д-димер, Протромбиновое время, МНО, протромбин по Квику, Гемостазиограмма, а также расширенное обследование

Записаться на консультацию в ЦИР

Наши врачи

Кирпикова Елена Ивановна

Врач ультразвуковой диагностики I категории

Поварова Мария Викторовна

ЛОР-врач (оториноларинголог, отоларинголог)

Магнитская Наталья Алексеевна

Врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.

Все врачи клиники


Rambler's Top100