Кровь является сложной жидкой, вязкой средой. Дискретность системы гемостаза заключается в том, что если мы говорим о гиперкоагуляции, то гиперкоагуляция может быть явлением, предрасполагающее к развитию тромбоза.
Но если развивается образование тромба, если где-то образуется скопление фибрина, в пространствах, не связаных с сосудистым руслом (а мы в прошлый раз говорили, что плацента является тем отделом организма женщины, в котором есть кровоток, но нет сосудистого звена на уровне межворсинчатых пространств), то там могут быть отложения фибрина. Отложения фибрина являются тем дискретным процессом, который характеризует то, что процесс тромбоза, процесс коагуляции крови внутри того или иного отдела, где есть кровоток, начался.
Это самое главное: либо фибрин образуется, и образуются его отложения; либо фибрин не образуется. Если фибрин образуется, то тогда он превращается из растворенного белка в твердую фазу, которая может закупоривать сосуды и образовывать тромб; тромб может оторваться и давать тромбоэмболию.
Если он не образуется, то кровь сохраняет свое жидкое состояние и продолжает циркулировать. Именно так обстоит процесс, когда мы говорим о тромбозе и гемостазе.
Если мы сведем саму реакцию образования тромба, то есть весь комплекс реакций, которые так или иначе связаны с гемостазом, к тому, что образуется в конечном итоге, то на картинке, которая, надеюсь, вам хорошо видна, мы видим, что из фибриногена, белка, который находится в растворенном состоянии, образуется фибрин.
Это уже полимер, образованный из молекул фибриногена в результате воздействия фермента тромбина. Это так называемый второй активированный фактор (Фактор IIа). Это – важнейший момент, всё сводится вот к этой реакции. Весь сложный процесс, все эти сложные реакции, все эти равновесия, существующие между свертывающей и противосвертывающей системами, фибринолитическая система – в итоге всё сводится к этой одной реакции.
Если быть более точным, то к двум реакциям, потому что дальше тринадцатый фактор (Фактор XIII) «сшивает» между собой образовавшиеся цепочки полимеров фибрина. Но основная реакция – это реакция, которую должны знать даже школьники -
из фибриногена образуется фибрин.
Если он не образуется, значит, никакого тромбоза нет, хотя склонность может быть. Если он образуется, значит, идет превращение фибриногена в фибрин: то есть в крови падает уровень фибриногена, и он выпадает в осадок в виде фибрина.
Всё остальное строится вокруг вот этой реакции. Она может проходить более активно, менее активно,ибыстрее или медленнее, но именно это являются фактором, определяющим: участвуют ли гемостатические механизмы в том или ином виде патологий, или они не
участвуют. Если эта реакция не происходит, значит, кровь сохраняется в жидком виде.
Обратите внимание, если фермент тромбин образовался, он начинает «сшивать» имеющийся фибрин. Это происходит как обычная каталитическая реакция, когда есть катализатор, есть субстрат и есть продукт. Катализатором является фермент тромбин; субстратом является фибриноген; продуктом является белок фибрин. Вот к чему сводится.
Понятно, что если много субстрата фибриногена, то больше будет образовываться фибрина. Понятно, что если больше катализатора тромбина, то реакция будет идти более активно, а если меньше концентрация, то она будет идти менее активно. Но не всё сводится к тому, сколько субстрата; иногда важен какой характер субстрата, потому что фибриноген - это сложная молекула, там есть свои нюансы. Но есть тромбин или нет тромбина, есть ли какие-то факторы, инактивирующие этот катализатор, или их нет - это важно.
Еще одна реакция, которая очень важна, которую нужно знать. Тромбин образуется из протромбина за счет того, что на сам протромбиндействует другой фермент, который называется активированный фактор десять (Фактор Ха). Он превращает протромбин в тромбин. Это тоже очень важная реакция, которая идет независимо от того, каким образом происходит активация системы гемостаза. Она важна, потому что это точка, эти две реакции – образования тромбина, активного катализатора из протромбина, и образование фибрина из
фибриногена – являются двумя ключевыми реакциями, которые мы должны понимать, чтобы иметь представление, когда нужно или не нужно назначать препараты гепарина
Что для нас важно? Для нас важно то, зачем мы назначаем ту или иную терапию и на основании каких данных. Что является причиной того, что мы, во-первых, исследуем систему гемостаза, во-вторых, зачем мы все это назначаем.
Нас смотрят пациенты, а это пациентки, которым назначаются эти исследования, и которые, возможно, получают какую-то терапию, связанную с гемостазом. Их назначают потому что:
- были невынашивания беременности на малых сроках
- из-за того, что были неудачные попытки ЭКО, потому назначается гормональная поддерживающая терапия, когда даже при нормальном исходном свертывании крови идет гиперкоагуляция за счет высоких доз эстрогена, который назначается
- пациенткам, имевшим во время других беременностей задержки внутриутробного роста плода там, где было нарушение плацентарной функции.
- пациенткам, у которых есть высокий риск преэклапмсии. Некоторые пациентки с тяжелой преэклампсией, возможно, раньше перенесли операцию кесарева сечения, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям (иногда даже в 20-21 неделю), потому что так тяжело протекает беременность, что сама беременность начинает угрожать жизни пациентки
- пациенткам, у которых в анамнезе в прошлом были такие тяжелые осложнения, как антенатальная гибель плода.
Практически, очень многие вещи, связанные с нарушенным течением беременности, с нарушением плацентарной функции, так или иначе могут быть ассоциированы с измененным состоянием гемостаза, когда назначается терапия, направленная на коррекцию гемостаза.
Тогда мы должны понимать, какова роль гемостатических механизмов на разных сроках беременности. Оказывается, что все не так просто, как могло показаться на первый взгляд.
Приходит к нам в Центр иммунологии и репродукции пациентка (мы этими вещами занимаемся уже больше 20 лет.) Мы разрабатываем схему, которая позволит максимально предотвратить развитие осложнений либо на ранних сроках беременности, либо на больших сроках беременности. Мы учитываем все эти нюансы, подбираем для пациентки индивидуализированную схему препаратов, причем, на первый взгляд, может показаться, что двум разным пациенткам назначена одна и та же схема. На самом деле это не так. Все дело в деталях, понимаете? «Дьявол кроется в деталях!». Если вы не учитываете эти детали, то будете получать проблемы.
Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога. В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазомЕсть вопросы? Задавайте в комментариях!
