Рассмотрим историю пациентки 28 лет, обратившейся с бесплодием продолжительностью 5 лет.
Порой такие истории тянутся долго — “я же молодая”. Особенно если пара не опаздывает и не торопится.
Как гром среди ясного неба
Фото:
Врач ультразвуковой диагностики
Уролог-андролог, врач ультразвуковой диагностики
Врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.
Клинический случай успешного разрешения после комплексной иммунной терапии
Случай представляет Татьяна Александровна Бабак, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог, репродуктолог ЦИР
Определение проблемы: когда "достаточно" — недостаточно
Имплантация эмбриона — сложный процесс, требующий синхронной работы качественной бластоцисты и восприимчивого эндометрия за счет успешного взаимодействия эмбриональных и материнских факторов. Повторная неудача имплантации (ПНИ, recurrent implantation failure, RIF) — это клиническое явление, при котором эмбрион не имплантируется после нескольких переносов в циклах вспомогательных репродуктивных технологий. По имеющимся данным, ПНИ встречается у 15 % женщин, проходящих процедуру ЭКО.
В этом кейсе мы поговорим не просто о неудачах имплантации, но о неудачах с донорскими яйцеклетками и эмбрионами после ПТГ – казалось бы, «почти наверняка!», не так ли?
Когда за плечами непростой анамнез — потери беременности, неудачи ЭКО или длительное бесплодие — каждый вопрос становится критически важным. Разбираться в нюансах персонализированной медицины помогает акушер- гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог ЦИР Оксана Валерьевна Тимофеева.
Мы собрали ключевые вопросы пациенток из нашего чата и подготовили краткий дайджест по самым острым темам: от АФС и ИЦН до подготовки к ЭКО.
Имплантация, иммунитет и плацента: что действительно определяет исход беременности. Q&A с гинекологом-эндокринологом, гемостазиологом ЦИР Татьяной Александровной Бабак
В рубрике "Вопрос-ответ врачу" не абстрактные протоколы, а настоящая клиническая жизнь: потери на разных сроках, неудачные переносы после ПГТ, сложные иммунные и сосудистые сценарии, эндометрий с «идеальными цифрами», который всё равно не принимает эмбрион.
В этом разборе Татьяна Александровна Бабак отвечает на реальные обращения пациенток — от этапа планирования и ЭКО до ведения беременности высокого риска: с АФС, иммунными нарушениями, тромбофилиями, эндометритом, неудачными переносами и повторными потерями.
Во многих кейсах схожая ситуация:
повышенная активность иммунной системы может атаковать трофобласт, нарушать формирование плаценты и приводить к ранним потерям, даже если эмбрион генетически полноценный.
Из ответов врача:
при АФС одной антикоагулянтной терапии (аспирин + НМГ) часто недостаточно — требуется иммуномодулирующий компонент;
плаквенил назначается не «на всякий случай», а при признаках иммунной агрессии — и нередко на протяжении всей беременности;
иммуноглобулин не снижает количество NK-клеток, но блокирует их повреждающее действие на трофобласт;
АНФ может быть низким, но при положительном иммуноблоте и изменённых компонентах комплемента иммунная активность всё равно клинически значима.
Здесь ключевая логика: оценивать не отдельный маркер, а иммунную картину в целом — с динамикой, генетическими тестами (цитокины, HLA), клиническим анамнезом.
Пациентке было 27, когда её жизнь разделилась на "до" и "после". Это произошло в апреле 2024 года. Первая беременность, доношенная, 41 неделя…
"Я столкнулась с интранатальной гибелью плода на фоне тромбоза пуповины и ее абсолютной короткости. Это было сильным ударом для нашей семьи, потому что после тяжелых родов в награду мы услышали не крик нашей малышки, а тишину. Гистология показала тромбоз сосудов пуповины и хроническую плацентарную недостаточность (ХПН).
Когда врач знает, куда и как смотреть
Этот клинический случай – захватывающая история борьбы за жизнь и здоровье ребенка на фоне множественных высоких рисков, включая трагический анамнез тяжелой преэклампсии, аутоиммунную агрессию, генетическую тромбофилию и обострение вирусного гепатита. Успешный исход стал возможен благодаря тщательному обследованию, своевременной персонализированной терапии, а также постоянному мониторингу.
7 лет бесплодия, беременность и трагедия
История этой беременности началась с трагического прошлого. В 2023 году в наш центр обратилась пациентка, чья предыдущая беременность в 2022 году завершилась тяжелейшей преэклампсией, развитием HELLP-синдрома и экстренным родоразрешением на сроке 27-28 недель. Рожденный глубоко недоношенный мальчик весом 740 грамм прожил лишь 25 дней.
HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) – тяжелое осложнение беременности, характеризующаяся гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов (Liver enzymes) и низким количеством тромбоцитов (Low platelets).
Эта потеря стала тяжелейшим испытанием для супружеской пары, которая боролась с бесплодием с 2015 года, пройдя через хирургическое лечение эндометриоза, инсеминацию и стимуляцию суперовуляции, прежде чем первая попытка криопереноса в 2022 году оказалась успешной.
Анамнез пациентки был отягощен не только репродуктивными неудачами и трагедией предыдущей беременности, но и наличием хронического вирусного гепатита В. Хотя во время первой беременности вирусная нагрузка была невысокой, этот фактор добавлял сложности.
В последние годы в обществе возросло внимание к вопросам тромбообразования и его потенциальным опасностям, особенно в контексте беременности. Это связано не только с увеличением числа случаев тромбообразования, но и с активным обсуждением этой проблемы в СМИ. Многие женщины стали осознавать, что тромбоз – это серьёзная угроза, с которой необходимо бороться до наступления беременности, что отражает новые тенденции в подходах к планированию семьи.
Кроме того, мы имеем намного больше знаний о причинах и последствиях, о диагностике, скрининге и профилактике. Большой вклад вносит и активная работа научно-практических лабораторий.
Все гинекологи ЦИР - гемостазиологи. Только понимая гемостаз, иммунную систему и генетику, можно проводить углубленные экспертные приёмы. Неоценимый вклад оказывает наша лаборатория, выполняющая все необходимые тесты. И наш многолетний опыт работы в акушерстве и с беременностью высокого риска.
Почему важно обратиться к врачу?
1. Обследование на наличие предрасположенности к тромбозам повышает осведомленность женщины о влиянии наследственных факторов. Генетическое тестирование и скрининг становятся важными этапами планирования беременности. Современные методы исследования позволяют выявить мутации в генах, которые могут повышать риск тромбоза (например, мутации гена протромбина или фактор V Лейдена), а специалисты помогают оценить выявленные изменения и составить заключение о влиянии генетического фактора.
2. Профилактика и обучение. Женщины активно ищут информацию о том, как снизить риск образования тромбов. Источники информации (от научных статей до личных блогов) включают советы по образу жизни, питанию и физической активности. Только врач сможет грамотно составить и подобрать индивидуальные рекомендации для снижения риска тромбообразования.
3. Индивидуальные рекомендации. Обсуждение с врачом своих опасений или семейной истории тромбозов может помочь в составлении индивидуального плана подготовки к беременности. Врач может порекомендовать дополнительные исследования и составить план антикоагулянтной терапии.
Одним из таких анализов является агрегация тромбоцитов с пятью индукторами. В других городах максимум 3-4 индуктора можно набрать.
Агрегация с арахидоновой кислотой — для подбора дозы аспирина. При достаточной дозе агрегация с арахидоновой кислотой тромбоцитов должна быть нулевой.
Мы подбираем дозировку аспирина заранее, а если женщина сейчас не планирует беременность, мы отменяем их, если исходно до приема препаратов аспирина агрегация у неё была нормальная и не требовала приема никаких препаратов.
Мы можем в течение беременности контролировать дозу и по агрегации тромбоцитов с индукторами, и по тромбоцитам.
Поэтому, если в течение беременности по тромбоцитам, по максимальной амплитуде, приходит какое-то большое значение, препараты аспирина будут добавлены.
Так как у нас не было возможности проверить агрегацию тромбоцитов и подобрать дозу данной пациентке, учитывая гомозиготу гена интегрина А2, мы взяли дозу аспирина сразу 150 мг.
Добрый день! Сегодня мы поговорим о функционировании системы гемостаза и лабораторных показателях, отражающих её работу.
Система гемостаза в организме осуществляет 2 основные функции: поддержание крови в жидком виде внутри сосудов и быстрое реагирование на повреждение сосудов путём образования тромбов для остановки кровотечения. В свертывании крови участвуют сосудистая стенка, клетки крови и белки плазмы крови.
Система гемостаза функционирует благодаря взаимодействию трёх систем:
* системы свертывания или коагуляции
* противосвертывающей системы или антикоагулянтной
* системы фибринолиза – растворения тромба.
Работу системы гемостаза оценивают по гемостазиограмме или коагулограмме. Сдать такой анализ можно в лаборатории гемостаза Центра иммунологии и репродукции (ЦИР).
Я хотел бы почтить память нашего великого учителя, родоначальника направления тромбоэластографии, автора и самого названия «тромбоэластография» – профессора Хеллмута Хартерта (Hellmut Hartert) Он родился в 1918 году, умер в 1993 году. Многие из тех, кто слушает, по крайней мере, люди моего поколения, являются современниками Хеллмута Хартерта. Именно он был родоначальником тромбоэластографии в мире.
Это человек со сложной, где-то очень яркой судьбой. Он поступил на медицинский факультет университета в 1939 году. Проучился около года, но был мобилизован и ушел на фронт. Вскоре после этого он был очень тяжело ранен. Его практически «вытаскивали с того света». После этого он был полностью освобожден от военной службы. Поэтому учился во время войны в нескольких крупных университетах. То есть это был и Карлов университет в Праге, и несколько университетов на территории самой Германии.
Подпишитесь на новости и полезные статьи от экспертов ЦИР