ФОРУМ:
ЦИР
в СМИ
Наши врачи
Бабак Татьяна Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Живулько Андрей Романович

Врач уролог-андролог, специалист по ультразвуковой диагностике

Ляхерова Ольга Владимировна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Задержка менструации, задержка месячных, тест отрицательный, причины задержки месячных

Задержка месячных - один из самых частых вопросов женщин репродуктивного возраста. Может ли быть задержка месячных и отрицательный тест на беременность? Какие причины этого состояния, кроме беременности? А что, если тянет живот и болит грудь? Дюфастон при задержке месячных? Читайте в материалах на нашем сайте!

Задержка менструации или отсутствие менструации более чем на 6 месяцев у женщин репродуктивного возраста, носит название аменореи (в переводе с латинского языка а - отрицание и с греческого men – месяц, rheo - теку). В статье будут разобраны причины задержки менструации, причины отрицательного теста на беременность, 

Введение

Репродуктивная система женщины включает следующие органы: влагалище, матка, маточные трубы, яичники.

Регуляция гормональной функции репродуктивной системы женщины осуществляется на 5 уровнях:

  • I органы мишени: органы, которые являются конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся как органы женской репродуктивной системы, так и другие органы (молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань)
  • II яичники - отвечают за созревание яйцеклетки и синтез женских половых гормонов
  • III гипофиз (аденогипофиз) продуцирует гонадотропины регулирующие работу яичников (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и молочных желёз (пролактин (ПРЛ))
  • IV гипоталамус (скопления нервных клеток, часть которых продуцирует релизинг-гормоны (либерины, статины)), оказывает прямое действие на синтез гонадотропинов в гипофизе
  • V кора головного мозга (воспринимает импульсы из внешней среды и от рецепторов организма, преобразуя их в специальные сигналы контролирующее выработку релизинг-гормонов гипоталамусом)

Менструальный цикл – тонкий физиологический процесс взаимодействия этих органов в организме женщины, изменения на любом уровне приводит к нарушению менструальной функции: аменорее (задержке менструации или ненаступлению менструации вообще), олигоменорее и так других состояний.

Очень часто только работа в тандеме врача акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, а иногда и психолога, может привести к нормализации менструального цикла, в частности, при задержке менструации.

Отсутствие менструации (ненаступление менструации или задержка менструации) более чем на протяжении 6 месяцев у женщин репродуктивного возраста, носит название аменореи (в переводе с латинского языка а - отрицание и с греческого men – месяц, rheo - теку).

Аменорея является важным симптомом, указывающим на определенные анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.

У женщин детородного возраста задержка менструации может быть признаком беременности или свидетельствовать об анатомических, генетических аномалиях, быть проявлением самых разных гинекологических, эндокринных и даже психических заболеваний. У женщин старше 45 лет задержка менструации может свидетельствовать о наступлении менопаузы.

Классификация аменореи

Аменорея может быть истинной (резко снижена гормональная функция яичников, чего недостаточно для циклических изменений эндометрия) и ложной (отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, но скапливается во влагалище - гематокольпос, матке - гематометра, трубах - гематосальпинкс)).

Следует выделять физиологическую и патологическую аменорею. К физиологической аменореи относят послеродовую аменорею, которая может продолжаться до 2-3-х лет периода лактации, аменорею в детском возрасте до менархе, а также аменорею в пубертате после менархе в течение первых 2 лет, у женщин в климактерическом периоде и старческом возрасте.

Среди патологической аменореи различают первичную (менструации не было вообще) и вторичную (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более, вне зависимости от регулярности менструального цикла в анамнезе).

Первичная аменорея

Встречается редко, патология составляет 4-5% от всех случаев аменореи.

Причины первичной аменореи

Первичная аменорея может быть как с задержкой развития вторичных половых признаков, так и без таковой, и обусловлена пороками развития половых органов (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, гинатрезия, аплазия матки и влагалища), быть органического характера (синдром Кальмена) или функционального.

Первичная аменорея с задержкой развития вторичных половых признаков связана с пороками развития гонад (дисгенезия гонад - синдром Шерешевского-Тернера, синдром Суайра, синдром тестикулярной феминизации) и обусловлена врожденными хромосомными нарушениями, когда вместо типичного набора кариотипа 46ХХ возникает кариотип 45ХО или мужской 46ХY. Результатом этих изменений может быть недоразвитие женских половых органов, в первую очередь, яичников, что и определяет недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие менструаций. Диагностика хромосомных нарушений проводится с помощью анализа Кариотипирование.

Первичная аменорея без задержки развития вторичных половых признаков обусловлена атрезией девственной плевы – гинатрезией или недоразвитием матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера). У таких пациенток нет менструаций, но вторичные половые признаки развиты хорошо. Жалобы характеризуются циклическими болями в нижних отделах живота.

Среди причин первичной аменореи, обусловленная функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы конституциональная форма задержки полового развития составляет 10% всех функциональных причин и часто наследственно обусловлена. Развитие молочных желез, полового оволосения и менархе наступает в возрасте старше 16 лет. Это отсроченное половое созревание характерно для народов северных регионов, что связано, вероятно, с климатическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу.

К редким формам органической патологии относится врожденную недостаточность ГнРг – синдром Кальмена – генетическая аномалия, заключающаяся в сочетании мужского гипогонадизма с аносмией, т.е. неспособностью воспринимать запахи, и обусловленная гетерозиготными мутациями нескольких генов: KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR.

Вторичная аменорея

Причины задержки менструации (причины вторичной аменореи)

Беременность – это, пожалуй, самая первая причина, по которой может отсутствовать менструация у женщины детородного возраста.

Так, при задержке менструации сдается анализ на общий ХГЧ – гормон беременности.

Как только беременность исключена, причину задержки менструации следует искать в сбоях на одном из уровней, регулирующих менструальный цикл: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники и матка, органы мишени. Среди наиболее частых причин вторичной аменореи различают:

  • яичники – 40 %;
  • гипоталамус – 35%;
  • гипофиз – 19%;
  • матка- 5%;
  • другие причины – 1%.

Патологические процессы и состояния, связанные с нарушением функции в звене гипоталамуса, обусловлены недостаточностью гонадотропинризинг гормонов (ГнРг)

Среди таких процессов можно выделить:

  • функциональная недостаточность ГнРг, наблюдающуюся при эмоционально-психическом перенапряжении (нервная анорексия, булемия), чрезмерные физические перегрузки (повышение нормативных показателей у спортсменок), соблюдении диет в настоящее время «косметическая аменорея» или «военная аменорея», обусловленная тяжелыми социальными условиями, тяжелых соматических заболеваниях и состояниях (острый распространенный инфаркт миокарда, тяжелые степени ожогов, тяжелые операции);
  • существует теория недостаточности лептина в развитии аменореи, обусловленной недостаточностью ГнРг. Лептин – гормон насыщения, выделяемый клетками жировой ткани, участвующий в регуляции энергетического обмена и массы тела. В исследовании ряда авторов на небольшой группе пациенток, терапия рекомбинантным лептином, способствовала повышению уровней лютеинизирующего гормона и эстрадиола сыворотки крови, овуляции, нормализации функции щитовидной железы, обмена кальция в костной ткани;
  • опухолевые заболевания гипоталамуса (лимфома, саркоидоз), также могут влиять на секрецию ГнРг, снижая, повышая или не изменяя последнюю. У таких больных помимо аменореи будет присутствовать психоневрологическая симптоматика (головная боль, депрессия, изменение личности);
  • гастроэнтерологические заболевания, такие как целиакия (глютеновая энтеропатия) – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением процессов пищеварения продуктов, содержащих белок злаковых растений (рожь, пшеница, овес, ячмень, кукуруза), обусловленное атрофией ворсинок тонкой кишки. У 40% больных целиакией наблюдается нарушение менструальной функции. Дебют заболевания может возникнуть в любом возрасте, соответственно у таких больных может в клинике может присутствовать задержка менархе, вплоть до первичной аменореи, а также вторичная аменорея;
  • прием лекарственных препаратов, таких как даназол, прогестины, метоклопрамид, антипсихотики.

Аменорея, связанные с нарушением функции в звене гипофиза, может быть обусловлена аденомой гипофиза, пролактиномой, гипоталамо-гипофизарными заболеваниями («пустое» турецкое седло), патологией сосудов гипоталамо-гипофизарной системы.

Пролактинома в 20 % случаев является причиной вторичной аменореи. Клинически пролактинома проявляется вторичной аменореей, реже олигоменореей, гиперпролактинемией (повышением уровня пролактина в сыворотке крови) и лактореей (выделением молозива из сосков). Основная биологическая роль пролактина – регуляция лактации. Регуляция секреции пролактина - процесс сложный. Секреция пролактина контролируется ингибированием допамина гипоталамуса. На уровень пролактина влияет физическая нагрузка (включая половой акт накануне), бессонница, употребление пищи, обогащённой животным белком, психоэмоциональное перенапряжение. Гиперпролактинемия может носить функциональный (симптоматический) характер и быть обусловлена приемом некоторых лекарственных препаратов (эстрогенсодержащих, фенотиазиновых препаратов, галоперидола, метоклопрамида, резерпина, метилдофы, опиоидов, амфетаминов, галлюциногенов), нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз), циррозом печени.

Для диагностика гиперпролактинемии сдается анализ крови на определение уровня пролактина и макропролактина.

К более редкой патологии, сопровождающейся вторичной аменореей, относится синдром Шихана (обусловлен некротическими изменениями в гипофизе на фоне спазма или кровоизлияний в гипофизе на фоне массивного акушерского кровотечения), гемохроматоз, лимфоцитарный гипофизит.

Яичниковые формы вторичной аменореи

Синдром резистентных яичников составляет примерно 5% всех форм аменореи и возникает у женщин в возрасте до 36 лет. Гипотезой в его развитии считают аутоиммунный тиреоидит, где основным триггером являются тяжелые вирусные инфекции и стрессовые ситуации. Важным информативным признаком является отсутствие вегетативных признаков, характерных для физиологической постменопаузы. Для данного синдрома характерно спонтанное восстановление после задержки менструации и овуляции, и даже наступление беременности.

Синдром истощения яичников в отличие от последнего характеризуется вторичной аменорей с вегетососудистыми нарушениями (приливы, потливость, слабость, сердцебиение, нарушение трудоспособности) у женщин в возрасте до 38 лет.

См. «Оценка овариального резерва»

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) составляет 20% причин всех вторичных аменорей и характеризуется гиперандрогенией (клинической в виде гирсутизма и акне и/или биохимической - повышения уровня андрогенов), ановуляцией и эхографическимим признаками поликистоза яичников. См. «Диагностика СПКЯ».

Аменорея, обусловленная внутриматочной патологией.

Эта форма составляет 1% от вторичной аменореи.

Отсутствие менструаций после внутриматочных манипуляций (абортов, диагностических выскабливаний, удаления полипов), проведенных накануне, может быть обусловлена атрезией цервикального канала или синдромом Ашермана (синехии полости матки).

Диагностика аменореи

Диагностика первичной аменореи основывается на тщательном расспросе больной, детальном выявлении жалоб, особенностей развития в детстве и пубертате, возрасте менархе, становлении менструальной функции, гинекологическом осмотре, ультразвуковом исследовании органов малого таза, исследовании гормонального профиля и определением кариотипа.

Как уже было сказано выше, в диагностике вторичной аменореи, при задержке менструации, на первом этапе должна быть исключена беременность. Для этого в домашних условиях может быть выполнен тест на беременность – качественное определение ß-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) в моче. Вне зависимости от результата обязательно определен уровень общего ß-ХГЧ сыворотки крови как более чувствительный и специфичный количественный метод.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет оценить форму, размеры матки и ее полости (атрезия цервикального канала), структуру эндометрия (синдром Ашермана), размеры, объем яичников, их структуру, количество и размеры фолликулов (синдром гиперторможения яичников, синдром поликистозных яичников, синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников). При функциональной аменореи и синдроме резистентных яичников размеры матки и яичников чаще в норме, толщина эндометрия составляет не более 6 мм. Напротив, для синдрома истощения яичников характерно уменьшение размера яичников, отсутствие в них фолликулярного аппарата, уменьшение матки и линейный характер эндометрия. Для УЗИ при СПКЯ отводится ведущая роль. Основными критериями являются: объем яичников более 10 см3; утолщение стромы; антральные фолликулы диаметром до 10 мм числом не менее 10, расположенные в виде ожерелья под капсулой или диффузно в строме; утолщенная строма; усиление сосудистого рисунка.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Выясняя анамнез пациентки, необходимо уточнить наличие психоэмоционального перенапряжения за последние полгода, физических нагрузок (у спортсменок), соблюдение диет, проблем с желудочно-кишечным трактом (переносимость молочной пищи, регулярность стула), прием лекарственных препаратов, а также производились ли искусственные прерывания беременности и выскабливания слизистой полости матки по поводу самопроизвольного выкидыша, диагностические выскабливания, удаления полипов. При осмотре обращают внимание на состояние кожного и волосяного покрова (акне, гирсутизм), состояние молочных желез (лакторея), симптомы эстрогеновой недостаточности (сонливость, бессонница, эмоциональная лабильность, приливы жара, снижение либидо, сухость слизистой влагалища).

Исследование гормонального профиля. У каждой женщины с аменорей должен быть определен уровень пролактина (ПЛ) сыворотки крови. При повышении уровня пролактина до 700 мМЕ/мл (или 33 нг/мл) рекомендовано повторное исследование через 2-3 дня. Исследование проводится в 9-11 часов утра, натощак, на фоне четырехдневной половой абстиненции и исключении из питания животного белка. Для выявления функционального или органического характера гиперпролактинемии проводится проба с бромкриптином. При отсутствии снижения ПЛ показано КТ или МРТ черепа.

Также важное значение в исследовании гормонального профиля играет определение тиреотропного гормона (ТТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и тестостерона (Т).

При выявлении повышенного уровня ТТГ пациентке показана консультация общего эндокринолога для дальнейшего совместного ведения УЗИ щитовидной железы.

Высокие уровни ФСГ, ЛГ требуют дальнейшего обследования больной на предмет СПКЯ.

При аменорее функционального генеза обнаруживается снижение уровней гонадотропинов (ФСГ, ЛГ).

Важное диагностическое значение для оценки уровня эстрогена имеет тест с гестагенами. Пациентке на 10 дней назначается любой прогестеронподобный препарат (например, дюфастон по 20 мг в сутки или утрожестан по 200 мг в сутки, разделив на двукратный прием). Наступление менструальноподобной реакции после отмены препарата свидетельствует о положительном тесте и позволяет заключить об адекватном функционировании оси гипоталамус-гипофиз-яичники для обеспечения необходимого количества эстрогена для формирования эндометрия. Проведение теста с гестагенами имеет важное значение в диагностике яичниковой формы аменореи и подозрении на синдром Ашермана.

Лечение

Лечение первичной аменореи сводится к хирургической коррекции (удалению тестикул при синдроме тестикулярной феминизации, кольпопоэзу и вагинопластики) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Репродуктивная функция у пациенток с синдромом тестикулярной феминизации и синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера возможна с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и суррогатного материнства.

Подходы к лечению вторичной аменореи индивидуальны в зависимости от диагностированной причины.

Терапия пациенток с вторичной аменореей, связанной с нарушением в гипоталамо-гипофизарном звене, направлена на нормализацию режима труда, устранение негативного психоэмоционального фона, что нередко достигается путем госпитализации пациентки в стационар, полноценного питания, установление адекватных спортивных нормативов. При необходимости должна быть проведена консультация психотерапевта и/или психиатра. Обязательно назначение витаминов группы В или поливитаминов. Из психотропных средств можно рекомендовать настой валерианы, пустырника. После нормализации массы тела и ликвидации стресса менструальная функция самостоятельно восстанавливается. Препараты комбинированных пероральных контрацептивов (КОК) категорически не показаны, поскольку последние подавляют гонадотропную функцию гипофиза.

Терапия больных с синдром резистентности яичников и синдром истощения яичников заключается в ЗГТ эстрогенами и гестагенами и КОК с целью нормализации менструальной функции при первом и профилактики эстрогендефицитных состояний при последнем. Восстановление репродуктивной функции возможно только при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) с использованием донорской яйцеклетки.

При СПКЯ показана комплексная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений (диета, отказ от курения, препараты группы бигуанидов – сиофор, глюкофаж), нормализация менструальной функции и стимуляция овуляции (консервативной взависимости от типа СПКЯ, возраста, УЗ-показателей, хирургической стимуляции).

Лечение при атрезии цервикального канала заключается в восстановлении его проходимости путем зондирования в амбулаторных условиях. При синехиях полости матки показана гистерорезектоскопия под прикрытием антибактериальной терапии с последующей терапией эстрогенами и гестагенами.

Список литературы

1. Berga S.L., Marcus M.D., Loucks T.L. et al. Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy // Fertil. Steril. 2003; 80:976.
2. Burgers J.A., Fong S.L., Louwers Y.V. et al. Oligoovulatory and anovulatory cycles in women with polycystic ovary syndrome (PCOS): what's the difference? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: E485.
3. Chou S.H., Chamberland J.P., Liu X. et al. Leptin is an effective treatment for hypothalamic amenorrhea // Proc. Natl. Acad. Sci USA 2011; 108:6585.
4. Fenichel P. // Advanc. Gynecol. Endocrinol. 2000; 23: 143-149.
5. Frisch R. // Semin. Reprod. Endocrinol. 1985; 3: 45-49.
6. Grynberg M., Fanchin R., Dubost G. et al. Histology of genital tract and breast tissue after long-term testosterone administration in a female-to-male transsexual population // Reprod. Biomed. Online. 2010; 20:553.
7. Miller K.K., Grinspoon S., Gleysteen S. et al. Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89:4434.
8. Molteni N., Bardella M.T., Bianchi P.A. Obstetric and gynecological problems in women with untreated celiac sprue // J. Clin. Gastroenterol. 1990; 12:37.
9. Oliveira L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2001; 86: 1532-1538.
10. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea // Fertil. Steril. 2006; 86:S148.
11. Reindollar R.H., Novak M., Tho S.P., McDonough P.G. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 155: 531.
12. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. 2004; 19:41.
13. Schillings J., McClamrock H. In: Novac’s Gynecolog, 13th ed. 2002; 821, 857.
14. Schlaff W.D., Hurst B.S. Preoperative sonographic measurement of endometrial pattern predicts outcome of surgical repair in patients with severe Asherman's syndrome // Fertil. Steril. 1995; 63:410.
15. Speroff L. et al. Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility, 6th ed. 1999; 440.
16. Warren M.P., Voussoughian F., Geer E.B., et al. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and disordered eating // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84:873.
Теги: менструальный цикл

Возврат к списку