Профиль пользователя Клиники и лаборатории ЦИР

ЦИР не направляет на консультацию к гемостазиологам - все врачи ЦИР – сами эксперты в этой области.

Летом 2022 года на прием к Алёне Анатольевне Гамит обратилась женщина с привычным невынашиванием беременности на малых сроках в 2021 и в 2022 годах, кариотип абортуса без патологии. В анамнезе двое родов в срок в 2015 (мальчик) и в 2017 (девочка).
Назначено комплексное расширенное обследование, в результате которого был выявлен ряд факторов, которые могут влиять на вынашивание беременности и должны быть скорректированы.



Выявлены провоспалительные мутации генов TNF IL1RN. Иммунный фактор также обнаружен в иммунограмме (резко измененный иммунорегуляторный индекс).
По HLA-типированию выявлены HY-рестриктивные аллели, схожесть супругов по гаплотипам DR7-DQ2, высокий риск непереносимости глютена, невынашивания беременности, повышенный риск аутоиммунных и ревматических заболеваний, высокий риск акушерского АФС.
HY-рестрикция может быть фактором снижения фертильности по типу вторичного бесплодия и невынашивания беременности после родов мальчика. У пациентки роды мальчиком были в 2015 г.

В связи с риском непереносимости глютена обоим супругам рекомендована безглютеновая диета на этапе планирования беременности и женщине при наступлении беременности.

Читать подробнее...

Самый ценный ресурс в репродукции — это время. Мы сторонники полноценного и глубокого обследования на самых ранних этапах, чтобы во время беременности вовремя подключить необходимую терапию.

В 2019 году на прием к Алене Анатольевне Гамит обратилась женщина с единственным невынашиванием беременности на малом сроке.
Был назначен комплекс обследований по выявлению возможных проблем со стороны нарушения имплантации. Запланировано гормональное обследование, оценка инфекционного статуса, нарушений в системе гемостаза, обследование иммунного фактора.

После обследования была бы назначена необходимая терапия и рекомендовано планирование беременности.
На момент консультации женщина имела заболевания щитовидной железы: гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, гиперплазия щитовидной железы. На постоянной основе принимает эутирокс и находится под наблюдением у врачей эндокринологов.
Мужу была назначена спермограмма, выявлена тератозооспермия. Было рекомендовано лечение и обследование у уролога-андролога ЦИР.

В 2022 году пациентка обращается на прием с беременностью малого срока после ЭКО, в поддержке имея уже низкомолекулярный гепарин и низкодозный аспирин.
Оказалось, что в связи с отсутствием беременности в течение 2 лет парой было принято решение о проведение ЭКО с дополнительной криоконсервацией эмбрионов.
К сожалению, беременность заканчивается неразвивающейся беременностью на сроке 6-7 недель.

Читать подробнее...

Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, иммунолог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Что такое саркоидоз Вы можете узнать в нашей предыдущей статье. Это аутоиммунное состояние четко ассоциировано с определенными конфигурациями генов HLA. Оказалось, что фактором риска является древний европейский гаплотип DR3 DQ2.

А если мы посмотрим по рискам целиакии, то окажется, что аллель DQ2.5 является самым большим фактором риска целиакии, особенно если это сочетается на другой хромосоме c DQ8, либо с DQ7.5, либо с аллелем DQ6. То есть существуют комбинации, которые усиливают риски, связанные с целиакией.
Целиакия — это непереносимость глютена, компонента белка, который содержится в составе муки пшеничных (рожь, ячмень, пшеница). Иногда возникает очень тяжелое воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта, которое требует перехода на безглютеновую диету.



Если мы понимаем, что у пациентки есть саркоидоз, то тогда ведение беременности, подготовка к беременности должны быть более тщательными и более комплексными. И если процессом, который связан с саркоидозом, поражён кишечник, то здесь возникает достаточно любопытная ситуация: то есть мы видим ситуацию, опасную по целиакии, назначаем правильную безглютеновую диету, но не получаем лечебного эффекта. Мы не получаем снижения активности хронического воспалительного процесса кишечника.

Если идет целиакия в чистом виде — сочетание DQ2 или DQ8 в разных комбинациях друг с другом, либо сочетание с DQ7, DQ6.2 — то тогда мы четко понимаем, что есть генетическая конфигурация, опасная по целиакии, есть репродуктивные проблемы. И это дает нам основание назначить таким пациентам безглютеновую диету, и они чувствуют себя гораздо лучше на её фоне.

Диета

Мы давно говорим по поводу важности коррекции возможной целиакии, потому что она в несколько раз повышает вероятность невынашивания беременности,  задержки внутриутробного роста плода, преэклампсии.

Читать подробнее...

Доклад акушера-гинеколога, иммунолога, к.м.н., главного врача ЦИР Игоря Ивановича Гузова на Российском диагностическом саммите.

Гемостаз и осложнения беременности

Нарушения гемостаза могут быть важной составляющей следующих осложнений беременности:
* задержки внутриутробного роста плода
* преэклампсии
* антенатальной смерти плода
* нарушений развития плода первой половины беременности

Нарушения гемостаза могут быть основной причиной нарушений или важным сопутствующим фактором, поэтому важны:
* определение группы риска до беременности
* мониторинг системы гемостаза при беременности.

Факторы риска беременности

* Гиперфункция тромбоцитов
* Гиперкоагуляция
* Гипофибринолиз

* Отложение фибриноида в области плаценты — один из важных факторов старения плаценты.
* Отложение фибриноида является равнодействующим двух процессов: коагуляции и фибринолиза.

Для клициниста важно понимать роль обеих составляющих - гиперкоагуляции и гипофибринолиза, что часто бывает затруднено. Прямое определение фибрин-мономеров является важным компонентом, помогающим в режиме реального времени оценить активность тромбина напрямую.

Выделение группы риска нарушений гемостаза до беременности (ЦИР) с помощью анализов

* Агрегация тромбоцитов с 5 индукторами
* Гемостазиограмма
* Глобальный тест (тромбоэластограмма)
* Полиморфизмы генов гемостаза:
           1. гены коагуляции (F2, F5, FGB, F11, F7)
           2. гены гипофибринолиза (SERPINE1, F12, PLAT, F13A1)
           3. гены рецепторов тромбоцитов (ITGA2, ITGB3, GP1BA, P2RY12)
           4. гены фолатного цикла
* Полиморфизмы генов сосудистого тонуса (связь с системой фибринолиза)

При беременности

При беременности исключительно важным является мониторинг всех компонентов системы гемостаза: тромбоцитарной функции, плазменного гемостаза, фибринолиза.
Важны также глобальные тесты, из которых ЦИР стандартными является тромбоэластограмма.

Гемостазиограмма

Оценка прежде всего плазменного звена гемостаза и системы фибринолиза.
Основные компоненты:
1. концентрация фибриногена
2. внешний путь свертывания: МНО, ПТИ
3. внутренний путь свертывания: АЧТВ
4. система фибринолиза и количество фибриноида плаценты: D-димер
Оценка внешнего и внутреннего пути: определение потенциала активации гемостаза, но не оценка активности тромбина.
Введение в систему диагностики дополнительного компонента: концентрации фибрин-мономеров позволяет оценить активность тромбина здесь и сейчас и принять правильное решение относительно терапии.

Определение медиан концентрации фибрин-мономеров на базе Лабораторий ЦИР

Фибрин-мономер (ФМ) представляет собой ранний маркер активации свертывания и образуется в результате воздействия тромбина на фибриноген. Является растворимым предшественником фибрин-полимера.
Наиболее важными отличиями ФМ от D-димера являются короткий период полужизни и стабильность концентрации ФМ на фоне неосложненной беременности.

Читать подробнее...

Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, иммунолог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Назначаемые схемы, которые мы часто видим в учебниках, направлены на минимизирование количества анализов. Например, пациентка сдает анализ на пролактин, он нормальный — исключили гиперпролактинемию. Дальше смотрим ЛГ и ФСГ. ФСГ нормальный — исключили гипергонадотропную форму, то есть снижение овариального резерва, и так далее. Получается, что можно растянуть это обследование, которое привязано по целому ряду показателей к менструальному циклу, до бесконечности, чтобы методом дедукции вывести проблему. Но при этом мы не имеем общего среза и общего представления о том, что происходит с организмом женщины, потому что мы идем таким странным путем, который молодому врачу, аспиранту, кажется очень логичным. Мы как бы экономим на анализах, не делаем ничего лишнего и постепенно приходим к выводу.

Но на самом деле это абсолютно неправильно, потому что теряется драгоценное время. И пациентка, сдавая анализы, думает, что сейчас врач что-то такое увидит - а врач ничего не увидит. Он может только методом исключения что-то понять.



Я считаю, что углубленное обследование овариальной функции должно проходить обязательным этапом, когда пациенты обращаются с нарушениями фертильности. И оно должно быть комплексным!
Я сейчас объясню, почему в нашем центре мы делаем комплексное обследование. Имея достаточное количество показателей в разные фазы цикла, можно получить объемную картинку того, что происходит с пациенткой в данном конкретном цикле, как выстраиваются показатели в динамике, и четко обозначить: есть ли у пациентки какие-то факторы, связанные с базальным уровнем гормонов. Дальше смотрим, что у нее происходит с работой доминантного фолликула, который играет колоссальную роль в овуляции. И дальше, что у нее происходит со второй фазой цикла. Это исключительно важно!
Лучше потратить больше сил и средств на то, чтобы узнать, как работает овуляция, но зато  будет четкое понимание, что с этой овуляцией происходит.

У женщины так устроен репродуктивный процесс (не только у женщины, в принципе у всех самок млекопитающих): в  фолликуле внутри яичника созревает яйцеклетка. Это структура, в которой, с одной стороны, созревает яйцеклетка, и с другой — это структура, которая отвечает за выработку гормонов, воздействующих на слизистую оболочку матки. Это всё исключительно важно идля оценки того, как происходит овуляция, и для оценки того, насколько адекватен гормональный фон внутри организма женщины, чтобы можно было понимать, нет ли тут патологии, связанной с нарушением эндометрия.

К сожалению, в последние 20-25 лет сложилась такая ситуация, что пациентка обращается с какой-либо репродуктивной проблемой, будь то бесплодие или вынашивание беременности, или даже иногда какие-то осложнения беременности больших сроков, проводится базовое обследование, находят какие-либо отклонения, проводят курс лечения, и после этого ставится диагноз «бесплодие», а пару отправляют на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). То есть ЭКО оказывается таким, условно говоря, «лекарством от всех болезней». Так ли это?
В части случаев действительно достаточно быстро достигается беременность, которая протекает без каких-либо проблем, но в очень большом проценте случаев возникают сбои. И те состояния, которые, собственно говоря, являются фоновыми и могут быть причиной того, что беременность у пациентки не наступает, влияют и на эффективность ЭКО.


Материал подготовлен акушером-гинекологом ЦИР Екатериной Олеговной Голубенко на основании эфира Гузова Игоря Ивановича от 29.11.2021 «Без ЭКО. Как при бесплодии зачать, выносить и родить здорового ребенка без ЭКО?».

Трубный фактор

Проблема, которую хотели решить Эдвардс и Степто, создатели методики экстракорпорального оплодотворения — это проблема трубного фактора. То есть, когда у пациентки или отсутствуют маточные трубы (например, удалены после внематочных беременностей или после каких-то других вмешательств), либо когда возникла непроходимость маточных труб в результате перенесенных воспалительных заболеваний (например, хламидийной инфекции или гонореи). То есть практически весь репродуктивный аппарат у женщины присутствует: матка, яичники, в которых регулярно происходит овуляция, сперматозоиды у мужа хорошего качества, но сперматозоид и яйцеклетка не могут друг с другом встретиться. А если бы даже они встретились, то эмбрион не сможет пройти по маточной трубе и достичь полости матки, потому что нет возможности пассажа сперматозоидов (а потом уже развивающегося эмбриона в впервые дни после оплодотворения) по маточной трубе. Тогда понятно, зачем нужно ЭКО: есть трубный фактор, и его нужно устранять. Собственно говоря, трубный фактор и был главным показанием к ЭКО и главным аргументом, когда эти методики начали развиваться.

Индустрия ЭКО

Но в последующее десятилетие технология ЭКО переросла в мощнейшую индустрию, рядом с ней образовался ряд уже тоже значимых индустрий, таких как суррогатное материнство, донорство яйцеклеток, донорство сперматозоидов, предимплантационная диагностика.
Поэтому мы получили программу государственного финансирования решения репродуктивных проблем, когда даются квоты на процедуры ЭКО и практически ничто другое не финансируется государством в рамках ОМС. Фактически все методы обследования и лечения,  которые не связаны с ЭКО, не финансируются.

Ограничения ЭКО

Теперь поговорим о тех основных проблемах, которые ограничивают возможности ЭКО.

Читать подробнее...

«Нужно ли сдавать иммунограмму после двух замерших беременностей?»

Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Однозначно да. Потому что, если было 2 остановки развития в первом триместре, то это уже диагноз привычного невынашивания беременности. Вероятность последующей остановки развития беременности будет примерно такая же, как если бы у вас было 3 остановки развития беременности подряд. В некоторых случаях, обследование ничего не выявляет.  
Иногда возможно так, что дважды причинами остановки развития беременности были хромосомные сбои, но в очень большом проценте случаев мы всё-таки находим отклонения. И одним из важных анализов является иммунограмма.  


По иммунограмме очень много вопросов, и вы должны понимать, зачем мы делаем этот анализ. Здесь мы должны сказать про те современные методы исследования окна имплантации, которые в настоящее время применяются в медицине репродукции, в частности для оценки рецептивности эндометрия при ЭКО.  

Рецептивность эндометрия

На сегодняшний момент, главной оценкой рецептивности эндометрия является не иммуногистохимическое исследование, которое так модно сейчас проводить не только у нас, но и в соседних республиках. Имммуногистохимия, направлена на диагностику так называемого хронического эндометрита. Хронический эндометрит здесь является таким достаточно редким состоянием, которое выявляется путем определения более высоких титров клеток CD 138.  
Если обнаруживаются CD 138, просто проводится антибиотикотерапия, потому что это указывает на бактериальный эндометрит, который излечивается, как правило, 1-2 курсами обычной антибактериальной терапии. Больше делать ничего не нужно. А эти нарушения рецептивности эндометрия, безусловно, связаны с иммунологией, это часть иммунологии репродукции, это вы должны понимать.

Читать подробнее...

«Как определить до беременности, была ли это аллергия на гепарин? Сначала фраксипарин - чесался весь живот через 2 месяца введения. Затем замена на клексан - чесалось всё тело примерно через месяц-полтора».

Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Здесь вероятность того, что это была аллергия на препараты гепарина, достаточно высокая. Нужно всегда помнить о том, что те препараты гепарина, которые сейчас есть на рынке - нефракционированный гепарин и все фракционированные виды гепаринов - являются препаратами животного происхождения.

Основным сырьем для получения гепарина являются либо печень свиньи, либо легкие крупного рогатого скота. Никакой из препаратов гепаринов не свободен от различных добавок животного происхождения, от которых практически невозможно избавиться.

В такой ситуации проверка на аллергию очень проблематична, и сказать о том, что именно это была аллергия на гепарин, и она не повторится в следующей беременности, невозможно.
Тяжелых каких-то анафилактических реакций на препараты гепарина мы не видели, но если была такая аллергия на фраксипарин и клексан, желательно эти конкретные виды низкомолекулярных гепаринов не использовать, а попробовать какой-то другой препарат. У каждого производителя низкомолекулярных гепаринов есть своя технологическая цепочка, которая отличается и по сырью, из которого все это изготавливается, и по степени возможной очистки. Какие-то другие технологические процессы, которые могут иногда дать отсутствие реакции.

Я думаю, что до беременности проверить практически невозможно, и проверять не нужно. Если назначается препарат до беременности или во время беременности малого срока, начинаем по обычной схеме, но я бы не стал использовать эти конкретные два препарата, на которые была реакция. Попробовать какие-то другие. И дальше уже, исходя из тех симптомов, которые могут быть на фоне гепаринов, принимать решения.

Вы беременны, и по результатам первого скрининга вам назначен аспирин в низкой дозе.
Если просто погуглить, то создаётся ложное впечатление, что аспирин противопоказан во время беременности. Чаще всего противники аспирина цитируют вот это:
"Беременным не рекомендуется аспирин после 20 недели в обычной дозе." Но это не касается низкодозированного аспирина на любом сроке (FDA, клиника Mayo).

Давайте разберёмся, о чём именно идёт речь.

* Свойства аспирина зависят от дозы.
В акушерстве используется низкодозированный аспирин (low dose aspirin).

* Низкодозированный аспирин применяется для предотвращения ряда серьезных акушерских проблем (читайте по тегу #ЦИРпропреэклампсию). Принципы использования препарата приведены в международных и российских клинических рекомендациях.

* Аспирин исследован и одобрен во многих странах. В мире имеется огромный опыт его использования, в отличие от многих локальных препаратов. Ни одно из проведенных исследований не подтвердило тератогенного эффекта аспирина в низких дозах.

* Особенности сроков и доз в разных статьях связаны исключительно с дизайнами самих исследований.
Если коллеги провели исследование на сроке с 8 или с 25 недель - они так и пишут: "провели на сроке с 8 или с 25 недель". Или, например, сравнивали группы: аспирин назначен до 16 недель или после 16 недель. И выводы делают только относительно этих сроков.
И даже любимый вопрос наших пациентов, почему у них 81 мг, а у нас - 100 мг, связан только с доступностью таблеток с разной дозировкой в разных странах.

Читать подробнее...