Война норм по ТТГ и спорные вопросы лечения беременных

Здравствуйте!

Вы затронули очень острый дискуссионный вопрос, войну норм в эндокринологии в отношении ТТГ. В России сложилось мнение, что есть особые референтные пределы для беременных женщин. На эндокринологических тусовках в последние 2-3 года мне неоднократно приходилось слышать, что если верхний референтный предел для общей популяции составляет около 4,5 мМЕ/л, то для беременных он другой и составляет 2,5 мМЕ/л, поэтому если цифра ТТГ больше 2,5, нужно назначать гормоны щитовидной железы (обычно — L-тироксин).

Давайте, попробуем разобраться. Весь сыр-бор начался в январе 2003 г., когда Американская Ассоциация клинических эндокринологов (AACE) выпустила рекомендации, в которых говорилось, что врачи должны лечить пациентов со значениями ТТГ, выходящими за пределы от 0,3 до 3,0. Это позволит вовремя назначить коррекцию так называемого мягкого или субклинического гипотиреоза и тем самым снизить риск развития целого ряда медицинских проблем в будущем. Примерно в то же время Национальная Академия Клинической Биохимии (NACB) заявила, что «в будущем представляется вероятным, что верхним пределом референтного интервала для сывороточного ТТГ при нормальной функции щитовидной железы будет 2,5, потому что у тщательно обследованных и отобранных здоровых добровольцев значения ТТГ находились в пределах от 0,4 до 2,5 мМЕ/л.»

За последние годы появилось большое количество публикаций, как за ужесточение референтных интервалов, так и против такого ужесточения.

В итоге в США на сегодняшний день имеется минимум 4 варианта верхнего референтного предела для ТТГ: общепринятый (4,12); AACE (3,0); NACB (2,5) и 6,6 (USPSTF — Силы быстрого реагирования по профилактике заболеваний США).

Дело осложняется тем, что ACOG (Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов) не приняла пока никаких рекомендаций по скринингу и лечению беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, и продолжают действовать традиционные нормы (до 4,12).

Таким образом, проблема референтных значений затрагивает не специфически беременных женщин, а все население. Уменьшение верхнего референтного предела до 2,5 приводит к возрастанию процента населения с гипотиреозом до 20% (!).

Проблема, специфическая для России сейчас, заключается в том, что мы оказались впереди всего мира во внедрении ЛЕЧЕНИЯ субклинического гипотиреоза, и беременные женщины составили АВАНГАРД по отношению ко всему остальному населению. Я разговаривал со многими рядовыми эндокринологами, и большинство из них искренно убеждены, что для всего населения верхний референтный предел составляет около 4,5, и только для беременных женщин — 2,5 (самая жесткая западная норма). В итоге уже сейчас многие беременные в Москве получают L-тироксин при значениях ТТГ от 2,5 до 4,5.

У меня пока нет устоявшегося мнения, как мы должны действовать в отношении пограничных цифр ТТГ при беременности при нормальных значениях тироксина и трийодтиронина и при отсутствии антител к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину.

Я склонен решать этот вопрос сугубо индивидуально и придерживаться рекомендаций американских авторов, относящихся, кстати, к сторонникам ужесточения референтных пределов.

Wartofsky предлагает назначать L-тироксин при значении ТТГ больше 4,12 и при одновременном НАЛИЧИИ антител против ТТГ. Col и сотр. предлагает назначать L-тироксин беременным женщинам при обнаружении цифр ТТГ выше 4,5 с интервалом в 2 недели. Но эти подходы не являются общепринятыми на Западе.

На прошедшей 2 октября этого года конференции ATA (Американской тиреоидной ассоциации) было заявлено, что лечение нарушений функции щитовидной железы во время беременности может значительно улучшить состояние здоровья матери и будущего ребенка. Эти заявления были сделаны после проведения большого исследования состояния щитовидной железы у беременных и лечения в Южной Италии.

В Вашем случае я бы рекомендовал следующее:

1. Сдать анализ на АТ против ТПО и против ТГ.


2. Сделать УЗИ щитовидной железы.


3. Сдать анализ на ТТГ (а лучше — дополнительно плюс на общий и свободный Т3 и Т4) через 2 недели.


4. Принимать препараты йода.


5. Если будут обнаружены признаки хронического аутоиммунного тиреоидита или дополнительные признаки гипотиреоза рассмотреть вопрос о приеме L-тироксина после консультации эндокринолога.


6. На Вашем сроке беременности верхний референтный предел ТТГ составляет около 2,9. (Наша лаборатория сейчас постепенно переходит на референтные интервалы по гормонам щитовидной железы по разным срокам беременности.)


7. Если ТТГ попадает в интервал от 2,5 до 3 при отсутствии признаков хронического тиреоидита, необходимости назначать лечение гормонами щитовидной железы нет.

Ссылки:
Война референтных интервалов по ТТГ
Референтные интервалы для беременных в зависимости от срока беременности. Швейцарский взгляд
Спорные вопросы обследования и лечения беременных женщин (требуется регистрация)
Скрининг всех беременных женщин может помочь улучшить показатели здоровья матери и ребенка (требуется регистрация)

Письменный отказ от ответственности

Информация, представленная в этом сообщении, не может считаться медицинской консультацией и не может заменить консультации врача. Данное сообщение написано исключительно для форума «Здоровье женщины» сайта Клиник и лабораторий ЦИР и не предназначено для копирования и распространения в любом виде без письменного разрешения автора. Автор не несет никакой ответственности за любые последствия в результате использования информации, содержащейся в данном сообщении.