Re: Замершая беременность

>> Здравствуйте!


>Простите пожалуйста за длинный рассказ, пишу все очень подробно, чтобы можно было разобраться в причинах случившегося. Очень нужна высококвалифицированная помощь акушера-гинеколога.


>Летом 2007 года была замершая беременность на сроке 16 недель – плод погиб, обнаружили только на 18 неделе. Были искусственные роды, стимулировали капельницами с окситоцином, родила только на 5 сутки, так как шейка не открывалась. Еще ставили водоросли ламинарии для раскрытия, но они не помогли. После родов сразу была произведена чистка.


>Эта беременность с самого начала была сложной, через 3 дня после того, как я узнала о беременности, по вечерам были чуть розоватые выделения (буквально по одной капле). Так продолжалось несколько дней подряд. Врач написал диагноз угроза прерывания беременности, угрожающий начинающийся выкидыш и дал направление в стационар для сохранения. В больнице на УЗИ увидели небольшую отслойку. Лечение заключалось в приеме фолиевой кислоты, валерьянки, нош-пы, утрожестана, кололи кровеостанавливающие уколы. При выписке выделений уже не было. Но через день (я вышла на работу) и вечером опять увидела розовые выделения.


>Врачи отправили на анализы на инфекции и гормоны. Инфекций никаких не обнаружили, с гормонами тоже все в порядке, кроме одного – ДГА, он был повышен в 2 раза. Это обнаружили на сроке 8-9 недель. Все остальные анализы в норме: свертываемость крови, моча, только повышен мужской гормон ДГА.


>Назначили Метипред по 1 таблетке на ночь. Через неделю после начала приема Метипреда выделения прекратились.


>На 10 неделе мне делали УЗИ, на котором обнаружили гематому (на месте бывшей отслойки), сказали, что она большая и мешает нормально развиваться ребенку, так как занимает большое пространство, также поставили маловодие и что голова у ребенка не визуализируется. После чего мне был назначен постельный режим на 2 недели, и прием актовигина, через 2 недели – контрольное УЗИ, на котором должен был решаться вопрос о пролонгировании беременности.


>Через 2 недели на УЗИ этих ужасов уже не обнаружили: не было ни отслойки, ни гематомы, ни маловодия, ребенок развивается нормально и соответствует своему сроку. Размер ТВП = 1,3.


>После хороших данных УЗИ врач сказала не принимать больше утрожестан, и снизить дозировку Метипреда с 1 таблетки до 0,5 таблетки в день. При этом повторно меня никто не направил на сдачу анализов на гормоны, посмотреть снизился ли уровень мужских гормонов у меня в крови или нет? Т.е. снижение дозировки таблеток врачом было сделано на основании моего нормального самочувствия и отсутствия кровяных выделений, без результатов анализа.


>Затем на 14 неделе я обнаружила, что из меня что-то вылилось (прозрачная водичка) в небольшом количестве, и каждый день стали появляться желтые выделения. Обратилась к врачу, сказав, что может быть это воды подтекают? Она сказала, что вряд ли, но взяла мазок на инфекции, который показал, что все прекрасно и инфекций нет.


>На очередном приеме врач сообщила мне, что скрининг 1 триместра выявил высокий риск рождения ребенка Дауна и отправила к генетику на консультацию.


>Генетик назначил операцию – биопсию хориона (прокол через живот), операция с вероятностью 97% определит все ли в порядке с ребенком. После долгих колебаний я согласилась на операцию, т.к. мы с мужем молодые и это наша первая беременность. Останавливало то, что беременность была очень тяжелой, постоянная угроза и еще эта подтекающая водичка, потом по данным УЗИ никаких отклонений у ребенка нет, да и размер ТВП гораздо меньше 3. Только анализ крови (скрининг) показал плохой результат.


>Перед операцией я подписала бумагу о том, что я знаю на сколько опасна эта операция и за все последствия отвечаю только я. Вероятность плохих исходов после операции 2-3%, риск рождения Дауна у меня 1:101.


>Операция была на 15 неделе под контролем УЗИ. На этом УЗИ с ребенком было все в порядке, но сказали, что шейка матки у меня рыхлая. На 16 неделе (через неделю после операции) мы получили результат – здоровый мальчик без генетических отклонений.


>Врачи сказали, что плохой скрининг мог быть не из-за того, что ребенок Даун, а из-за сложной беременности и большого количества гормональных таблеток, которые я принимаю (утрожестан, метипред).


>Через 2 недели (18 неделя) у меня опять начались кровянистые выделения и боль в пояснице, я пошла к врачу. Осмотр на кресле – шейка закрыта, УЗИ – замершая беременность на сроке 16 недель, нет сердцебиения, вод нет (все вытекли). Когда именно они вытекли я не знаю, может быть подтекали понемножку каждый день, может быть после операции – прокола, но во время операции ребенок был жив. Врач на мои переживания по поводу подтекания никаких мер не предпринял и даже не проверил воды это или нет (ни на осмотре, ни на УЗИ).


>После искусственных родов и чистки, мне проводили курс лечения антибиотиками, физиотерапию. В результате гистологии написано – «плацентарная ткань», т.е. сам умерший плод они не обследовали и соответственно никаких причин не выявили, зачем на обследование надо было посылать плаценту не понятно.


> Пол года я пила противозачаточные гормональные таблетки – Жаннин, прошла обследование: инфекций нет ни в мазке, ни в крови (только ЦМВ, краснуха в пассивной форме, титры IgG), Волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам нет, кровь, моча, свертываемость в порядке. У мужа спермограмма хорошая. Недавно закончила принимать Жаннин, через месяц хочу сдать гормоны. После этого, если все будет в порядке, будем пробовать опять беременеть.


>Мне 23 года, мужу 28, никаких серьезных хронических заболеваний у нас нет, беременность была первая. Цикл у меня регулярный с 13 лет, через 28 дней (+- 2 дня) по 5 дней.


>Меряю базальную температуру, по ней овуляция есть каждый месяц на 14 д.ц. (+- 1-2 дня). 4 года назад была эрозия шейки матки, прижигали жидким азотом. После родов и чистки у меня обнаружили миому матки малых размеров до 1 см.


>В связи с этим вопросы:


>1) Что же явилось причиной гибели ребенка (повышенные мужские гормоны, операция или что-то еще)?


>2) Могло ли это произойти из-за снижения дозы Метипреда без получения анализов?


>3) Почему произошло излитие околоплодных вод?


>4) Какое еще обследование надо провести перед следующей попыткой?


>5) Может ли это повториться еще раз?


>6) Может ли миома матки отрицательно сказаться на моей следующей беременности?


>7) Не могло ли у меня быть истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)? Мне никто такой диагноз не ставил во время беременности, но многие факторы указывают на нее: замирание произошло во 2 триместре, воды все отошли, повышены мужские гормоны, рыхлая шейка. Но с другой стороны ни на одном УЗИ и ручном осмотре, мне не ставили данный диагноз, открытия не было. И потом при стимуляции родов, шейка была закрыта и родила я только на 5 сутки.


>Помогите пожалуйста разобраться в этой проблеме, очень боюсь повторения ситуации, хочется устранить имеющиеся проблемы, и спокойно начинать планировать следующую беременность.


>Заранее спасибо за помощь!


>



Добрый день.
По Вашим вопросам - во время беременности наблюдается физиологическое повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата(ДЭА-S), так как он вырабатывается не только надпочечниками женщины, а в основном, надпочечниками плода и является предшественником для синтеза эстриола плацентой, учитывая также Ваш менструальный цикл, диагноз надпочечниковой гиперандрогении сомнительный, в том числе и назначенная терапия глюкокортикостероидами. Прием ГКС во время беременности способствовал бы снижению уровня андрогенов, тем самым влиял на гормонообразующую функцию плаценты и способствовал снижению выработки свободного эстриола. Из Вашего рассказа обращает на себя внимание изначальное нарушение имплантации плодного яица с малых сроков беременности, так как беременность протекала на фоне угрозы прерывания, частичной отслойки плодного яица, рецидивирующих кровотечений, следствием нарушения имплантации эмбриона были зафиксированы и отклонения по двойному тесту. Подтекание околоплодных вод вероятно также было обусловлено угрожающим течением беременности, первичной плацентарной недостаточностью. Единственное, обращает на себя внимание позднее проведение биопсии ворсин хориона - после 14 недель беременности, но Вы перед проведением были предупреждены о возможных рисках. По Вашему рассказу данных за ИЦН не было. Перед планированием беременности желательно провести полноценное исследование факторов, препятствующих нормальной имплантации плодного яица:


- блок аутоиммунных антител,

- гемостазиограмма, ВА, гомоцистеин, мутации системы гемостаза (разв. анализ),
- иммунограмма и цитокиновый профиль,


- HLA - типирование II класса, СКЛ, цитогенетическое обследование - совместно с супругом,


- консультация стоматолога, ЛОР - врача, терапевта, санация очагов хронической инфекции,


- обследование на инфекции (ПЦР-мазки, гинекологический мазок, посевы, ПАП-мазок, ИФА к инфекциям),


- гормональное обследование вне беременности по фазам менструального цикла, с последующей консультацией гинеколога-эндокринолога.


Интрамуральная миома матки малых размеров во время беременности практически не осложняет ее течения. На этапе планирования беременности желательно проводить динамический контроль УЗИ органов малого таза для исключения роста миомы.


С уважением, Жук Н.В.