Мы работаем! График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Меры безопасности.

Личный кабинет
+7 (495) 514-00-11 Обратный звонок
Меню

Целиакия и нарушения репродукции: невынашивание беременности, бесплодие, преэклампсия, нарушения цикла

Оглавление

Целиакия – это хроническое аутоиммунное заболевание кишечника, которое может возникнуть при «непереносимости» глютена (белка злаковых). Целиакия приводит к поражению слизистой оболочки кишечника и, как следствие, к нарушению всасывания различных питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Последствия этого заболевания при отсутствии лечения различны и могут включать в себя в том числе патологию репродуктивной системы женщины – бесплодие, невынашивание беременности, преэклампсию, нарушения менструального цикла. Соблюдение безглютеновой диеты в большинстве случаев приводит к постепенному исчезновению имеющихся клинических симптомов, в том числе репродуктивных нарушений, вплоть до их полного исчезновения.

«Злаковые»

К семейству злаковых относятся:

  • однородная группа – пшеница, рожь, ячмень;
  • овёс, рис;
  • кукуруза, пшено, греча, сорго.

Токсичными для больных целиакией являются специфические белки зёрен некоторых видов злаковых культур – глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя, объединённые термином «глютен».

Глютен-ассоциированные заболевания

Существует целая группа заболеваний, связанных с употреблением глютена. Реакции на глютен, в зависимости от ведущего механизма патогенеза, разделяют на три основные группы:

  • аллергические (аллергия на пшеницу),
  • аутоиммунные (целиакия, герпетиформный дерматит, глютеновая атаксия),
  • неаллергические/неаутоиммунные (чувствительность к глютену, не связанная с целиакией).

Аллергия на пшеницу относится к обычным пищевым аллергиям. В механизме ее развития участвует не только глютен. Важную роль в аллергии на пшеницу играют IgE иммуноглобулины.

Целиакия – аутоиммунное заболевание, о котором подробнее будет рассказано в этой статье.

При чувствительности к глютену, не связанной с целиакией, не выявляются ни аллергические, ни аутоиммунные механизмы. Генотипы HLA DQ2 и/или DQ8 обнаруживают в 50% случаев. Для этого состояния не характерна атрофия ворсинок двенадцатиперстной кишки. Изучением этого состояния занялись не так давно, поэтому степень его распространенности пока не вполне ясна, но есть данные о том, что чувствительность к глютену, не связанная сцелиакией, затрагивает от 0,6% до 13% населения.

Для этого состояния характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, схожие с синдромом раздраженного кишечника и аллергией на пшеницу. Симптомы со стороны других систем организма могут включать головную боль, мигрень, усталость, фибромиалгию, боль в суставах и мышцах, онемение и покалывание в конечностях, дерматиты, астму, ринит, депрессию, тревожность, анемию, аутоиммунные заболевания и проблемы с репродуктивным здоровьем.

Что такое целиакия

Целиакия – это хроническое аутоиммунное заболевание кишечника, возникающее у генетически предрасположенных лиц, при котором в ответ на действие глютена происходит поражение слизистой оболочки кишечника. Встречаемость целиакии – около 1% в европейской популяции.

Диагностикой и лечением целиакии, как правило, занимаются гастроэнтерологи, однако данное заболевание может приводить к нарушению функционирования практических всех органов и систем, в том числе репродуктивной системы женщины. Наиболее часто целиакия сопровождается невынашиванием беременности, бесплодием, рождением маловесных детей, преждевременным истощением яичников, олиго- или аменореей. Иногда возникают ситуации, когда женщина не обращает внимания на незначительные кишечные симптомы, а впервые обращается с бесплодием или другими жалобами к акушеру-гинекологу. В данной ситуации именно акушер-гинеколог должен заподозрить это заболевание, рекомендовать первичное обследование и направить пациентку к гастроэнтерологу.

Генетическая предрасположенность к целиакии

Целиакия обычно ассоциирована с определёнными гаплотипами человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA).

Основной риск несет наличие аллелей DQ2 или DQ8. У человека с одной копией этих аллелей риск целиакии составляет 3%, с двумя копиями – ~10%. В среднем у населения эти аллели встречаются у 25-35% людей, но не все из них болеют целиакией. Также было найдено более 100 генов, не ассоциированных с HLA, которые также могут отвечать за развитие этой болезни.

Но все же нахождение аллелей DQ2 или DQ8 при тестировании заставляет серьезно задуматься о возможности наличия целиакии.

При изучении семьи с наследственной целиакией было показано, что 89,6% имели аллели DQ2 и/или DQ8, 76% имели только аллель DQ2, 10,3% имели только аллель DQ8, а 3,4% имели оба аллеля одновременно.

При изучении 74 неродственных пациентов с целиакией цифры были немного другими. Аллели DQ2 и/или DQ8 были обнаружены у 98,4% пациентов, у 79,7% был обнаружен только аллель DQ2, у 8,1% – только аллель DQ8, у 10,8% имелись оба аллеля одновременно.

DQ2 состоит из β-цепи и α-цепи, которые кодируют генетически связанные аллели HLA-DQA1. При объединении этих цепей в гетеродимеры, получаются две изоформы — DQ2.2 и DQ2.5. DQ2.5 — это не только изоформа, но и генетический гаплотип. Он состоит из двух аллелей — DQA1*0501 и DQB1*0201. Эти аллели могут находиться на одной хромосоме, составляя цисгаплотип (DQ2.5cis), или на разных хромосомах, составляя трансгаплотип (DQ2.5trans). Существование трансгаплотипов объясняет, почему у двух здоровых родителей может родиться ребенок с целиакией.

Кроме DQ2.2 и DQ2.5 существует еще и редкий гаплотип DQ2.3. Его связь с целиакией плохо изучена.

HLA-DQ8 состоит из гаплотипов DQ8.1 и DQ8.1v, которые связаны с риском развития целиакии, и DQ8.4 и DQ8.5, которые встречаются редко, их связь с целиакией не подтверждена.

Исследования генетики целиакии продолжаются, недавно при полногеномном поиске ассоциаций были выявлены еще два аллеля, связанных с риском развития целиакии – DQ6.2 и DQ7.3. Все больше исследований выявляют связь гаплотипа HLA-DQA1∗03 и DQB1∗03:03 (HLA-DQ9.3) с целиакией. DQ9.3 распространен в Китае, но редко встречается среди европейцев.

Целиакия чаще встречается у людей с другими аутоиммунными патологиями, такими как сахарный диабет 1 типа или хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ).

Симптомы целиакии

  • хроническая диарея/стеаторея,
  • метеоризм,
  • потеря веса,
  • анемия,
  • неврологические расстройства (нарушение всасывания витаминов группы В),
  • остеопения (недостаток витамина Д и кальция),
  • внекишечные (герпетиформный дерматит, атрофический глоссит),
  • репродуктивные нарушения (невынашивание беременности, бесплодие, преэклампсия, нарушения менструального цикла).

У людей с целиакией в ответ на фракции глиадина (глютена) в слизистой оболочке кишечника возникает иммуноопосредованная воспалительная реакция, приводящая к постепенной атрофии ворсинок кишечника.

Формы целиакии

Симптомные формы

Классическая целиакия

Характерны диарея и/или симптомы мальабсорбции (нарушения всасывания), такие как потеря веса, стеаторея. При этом симптомы исчезают в течение нескольких недель или месяцев после начала соблюдения безглютеновой диеты.

Атипичная целиакия

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта незначительны, преобладают внекишечные симптомы, такие как анемия, дефекты зубной эмали, остеопороз, артрит, повышение уровня трансаминаз, бесплодие, неврологические симптомы, сопутствующие аутоиммунные заболевания.

Малосимптомная или бессимптомная целиакия

Выявленная случайно при серологическом скрининге (анализе крови на антитела, характерные для целиакии) или при эндоскопическом исследовании, проведённом по другим показаниям (картина атрофии ворсинок кишечника). Диагностика важна в связи с высоким риском рождения маловесных детей у женщин с целиакией, а также риском озлокачествления (лимфома, рак ЖКТ).

Потенциальная целиакия

Характеризуется наличием антител, специфичных для целиакии, а также отсутствием изменений по данным биопсии слизистой кишечника. Эта категория людей попадает в группу риска развития классической целиакии.

Латентная целиакия

Диагноз латентной целиакии может быть поставлен во взрослом возрасте людям, у которых в детстве была диагностирована целиакия и рекомендована безглютеновая диета, но при переходе на обычный тип питания во взрослом возрасте повторно симптомов не возникло, а по данным биопсии слизистой кишечника атрофии ворсин выявлено не было.

Рефрактерная целиакия

Сохранение симптомов и атрофии ворсин слизистой оболочки кишечника на фоне безглютеновой диеты.

Репродуктивные нарушения при целиакии

У женщин, страдающих целиакией, при несоблюдении безглютеновой диеты могут возникать различные репродуктивные нарушения:

  • позднее менархе (первая менструация в возрасте старше 15-16 лет);
  • ранняя (в возрасте 40-45 лет) или преждевременная (в возрасте до 40 лет) менопауза;
  • вторичная аменорея;
  • бесплодие;
  • привычное невынашивание беременности (см видео);
  • осложнения беременности, в том числе преэклампсия и синдром задержки роста плода (СЗРП).

У мужчин, страдающих целиакией, может наблюдаться снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) и/или нарушение морфологии сперматозоидов (тератозооспермия), а также резистентность к андрогенам.

Беременность при целиакии

Помимо того, что симптомы целиакии (повышенная усталость, слабость, анемия, метеоризм, нарушения стула) могут усугубляться во время беременности, ухудшая общее самочувствие женщины, также повышаются риски развития различных осложнений во время беременности.

Возрастает вероятность:

  • невынашивания беременности (ранних и поздних выкидышей, остановки развития беременности на различных сроках гестации),
  • преждевременных родов (родов до 37 недель беременности),
  • мертворождения (антенатальной гибели плода),
  • преэклампсии,
  • внутриутробной задержки роста плода,
  • анемии беременных,
  • рождения детей с низкой массой тела.

Необходимость соблюдения безглютеновой диеты сохраняется во время беременности, что может приводить к дефициту клетчатки, определённых групп витаминов (витамины группы В, витамин Д, фолиевая кислота) и микроэлементов (железо, кальций, селен, цинк). Тем не менее, соблюдение безглютеновой диеты необходимо продолжать весь период беременности, дополнительно принимая поливитамины, в составе которых присутствует достаточное количество фолиевой кислоты, йода, железа, кальция, цинка и магния. В то же время рацион питания должен быть достаточно разнообразным и включать в себя разрешённые к употреблению продукты питания (рыба, красное мясо, листовая зелень, брокколи, горох, шпинат, фасоль).

Вторым неблагоприятным фактором, осложняющим течение беременности у женщин с целиакией, является аутоиммунный фактор. Антитела против тканевой трансглутаминазы способны повреждать плаценту и проникать к эмбриону в первом триместре беременности, приводя к самопроизвольному прерыванию беременности. Во втором триместре беременности антитела способны повреждать эндотелиальные клетки сосудов эндометрия, повышая риски поздних выкидышей и преждевременных родов.

Ребёнок и целиакия

Если у женщины или мужчины диагностирована целиакия, то оценить вероятность передачи заболевания их детям возможно, проведя типирование супружеской пары по генам HLA 2 класса. Также возможно проведение типирования по генам HLA 2 класса у новорожденного. Это имеет смысл делать до момента начала введения прикорма в рацион ребёнка (до 6 месяцев) с целью своевременной коррекции диеты у ребёнка.

Диагностика целиакии

1. Серологическое тестирование.

Включает в себя:

«Тканевая трансглутаминаза»

Это фермент, осуществляющий преобразование одного из компонентов глютена.

Антитела класса IgG к тканевой трансглутаминазе
Антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе
«Эндомизий»

Это соединительнотканная оболочка мышечного волокна.

Антитела класса IgA к эндомизию
«Глиадин»

Это фракция глютена, белка, входящего в состав клейковины злаков.

Антитела класса IgG к глиадину
Антитела класса IgA к глиадину

Обследование на аутоантитела проводится не ранее, чем через 4 часа после последнего приёма пищи. С целью диагностики целиакии необходимо сдавать данный анализ, не ограничивая приём продуктов, содержащих глютен. С целью контроля эффективности лечения повторный анализ может быть рекомендован на фоне соблюдения безглютеновой диеты.

Пациентам, соблюдающим безглютеновую диету, рекомендуется начинать обследование с типирования человеческих лейкоцитарных антигенов 2 класса (HLA 2 класса). При выявлении HLA DQ2 или HLA DQ8 требуется серологическая диагностика.

2. В случае положительного результата серологического тестирования возникает необходимость пройти верхнюю эндоскопию с биопсией слизистой тонкой кишки.

3. Типирование по генам HLA 2 класса.

При отрицательном HLADQ2/DQ8 целиакия исключена с вероятностью 98,4%. Люди, у которых выявлен один аллель DQ2 или DQ8, имеют риск развития целиакии около 3%. Риски развития целиакии повышаются до 10% у тех людей, у которых присутствуют два аллеля DQ2 или DQ8.

Серологические тесты

Серологическое тестирование позволяет выявить скрытые формы заболевания, которые протекают со стёртыми и неспецифическими проявлениями. Так, по мнению экспертов, клинический диагноз целиакии ставится в соотношении примерно 1:8 с недиагностируемыми состояниями.

Тканевая трансглутаминаза — фермент, модифицирующий глиадин в слизистой оболочке кишечника. Эта реакция играет ключевую роль в запуске Т-клеточного ответа при целиакии.
Антитела к тканевой трансглутаминазеIgA (tTG-IgA) — самый чувствительный тест для диагностики целиакии. Будет положительным у 98% пациентов при употреблении глютена и отрицательным у 95% людей без целиакии. Уровень IgA коррелирует с активностью заболевания.
Ложноположительный результат теста наблюдается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями: диабет 1 типа, аутоиммунное заболевание печени, тиреоидит Хашимото, псориатический или ревматоидный артрит.

Эндомизий — соединительная ткань, которая окружает мышечные клетки. В этой ткани основным антигеном для действия антител является тканевая трансглутаминаза.
Антитела к эндомизию (EMA) IgA - наиболее специфичный, но менее чувствительный тест на целиакию. Около 5-10% людей с заболеванием не имеет антител к эндомизию. Положительный анализ на антитела к эндомизию также наблюдается при герпетиформном дерматите (чувствительность 70%).
Ложноположительный результат антител к эндомизию не наблюдается при других аутоиммунных заболеваниях, как в случае с антителами к тканевой трансглутаминазе.

Общий сывороточный IgA — вид антител, который участвует в местном иммунитете. Оценка уровня IgA позволяет выявить дефицит иммуноглобулина А, который может исказить анализы на антитела IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. В этом случае проводится тестирование для выявления антител класса IgG.

Глиадин — фракция глютена, которая вызывает у восприимчивых людей развитие иммунной реакции в тонком кишечнике.
Анализ на антитела к глиадину позволяет выявить целиакию при дефиците иммуноглобулина А и отсутствии антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Антиглиадиновые антитела присутствуют у большинства пациентов с целиакией. Антитела класса IgА более специфичны, чем класса IgG, и комплексное тестирование IgА и IgG против глиадина может быть более эффективно.

Дополнительные обследования

  1. Выявление и лечение дефицита питательных веществ и витаминов (витамины A, D, E, B6, B12, фолиевая кислота, железо, цинк, магний, йод).
  2. Исключение гиперпаратиреоза, остеопении/остеопороза - рентгеновская денситометрия (DXA), паратиреоидный гормон, кальций, 25-ОН-витамин D.

Лечение целиакии

Соблюдение безглютеновой диеты является основой лечения целиакии. Скорость ответа на безглютеновую диету индивидуальна, но, как правило, у 70% пациентов с целиакией через 2 недели клинические симптомы значимо уменьшаются, через 4-6 недель пациентам рекомендуется лабораторный контроль – повторное серологическое тестирование, оценка уровня печёночных ферментов, общий анализ крови, ферритин, железо, фолиевая кислота и витамин В12 в плазме крови. В дальнейшем серологическое тестирование проводится с целью контроля через 6 и 12 месяцев от начала лечения и далее 1 раз в год. В случае, если ответа на безглютеновую терапию нет, необходимо исключить погрешности в диете, а также провести повторную биопсию слизистой кишечника.

Случай из практики
Обратилась пациентка с жалобами на невынашивание беременности в первом триместре беременности (срок 7-8 недель). Беременность наступила спустя 3 года после отмены контрацепции. По данным кариотипирования абортуса выявлен нормальный мужской кариотип у эмбриона (46, ХY). Аутоантител не выявлено, волчаночный антикоагулянт отрицательный, значимых полиморфизмов генов гемостаза и тромбоцитарных рецепторов, ассоциированных с невынашиванием беременности на малых сроках, не выявлено. Гастроэнтеролог ставит диагноз целиакия (глютеноваяэ нтеропатия).
«На что нужно обратить внимание при планировании следующей беременности? Есть ли особенности ведения беременности у женщин с этим заболеванием? Могла ли целиакия быть причиной невынашивания беременности?»

Стоит начать отвечать на этот вопрос с конца. Да, целиакия может быть причиной как проблем с наступлением беременности (в данном случае беременность не наступала около 3 лет), так и невынашивания беременности в том случае, если на этапе планирования и во время беременности не соблюдалась безглютеновая диета. На что нужно обратить внимание при планировании? В первую очередь необходимо уточнить, на основании каких обследований поставлен диагноз целиакии. Скорее всего это серологическое обследование (антитела к тканевой трансглутаминазе, глиадину, эндомизию), возможно, дополненное биопсией слизистой кишечника. Если диагноз подтвержден, то требуется соблюдение строгой безглютеновой диеты как на этапе планирования беременности, так и весь период беременности. Соблюдение диеты – это фактически единственный, но крайне эффективный метод лечения. С целью контроля может быть рекомендовано повторное серологическое обследование через три-шесть-двенадцать месяцев. Других особенностей в целом нет.

Безглютеновая диета

Исключение глютена из рациона на первый взгляд может показаться сильным ограничением, однако, это совсем не так. Существует много здоровых и вкусных продуктов, не имеющих в составе глютен.

Самый экономичный и здоровый способ придерживаться безглютеновой диеты – это употребление продуктов, исходно не содержащих глютен.

К ним относятся:

  • фрукты,
  • овощи,
  • мясо и птица,
  • рыба и морепродукты,
  • молочные продукты,
  • фасоль, бобовые и орехи.

Зерна пшеницы, ржи и ячменя содержат глютен, поэтому людям с целиакией возможно употреблять только специально обработанные «безглютенове» варианты продуктов с содержанием этих злаковых культур.

Существует много злаковых, зерна которых не содержат глютен и не требуют специальной обработки. Многие из них можно найти в обычных продуктовых магазинах, но некоторые более редкие виды злаковых продаются только в специализированных магазинах или магазинах здорового питания.

Следующие злаковыее и другие крахмалосодержащие продукты не содержат глютен:

  • рис,
  • кукуруза,
  • гречневая крупа,
  • овес без глютена,
  • картофель,
  • киноа,
  • фасоль
  • просо,
  • сорго,
  • чиа,
  • лён,
  • соя,
  • тапиока,
  • маниока,
  • аррорут,
  • амарант,
  • теф,
  • юкка,
  • ореховая мука.

Некоторые зерна, не содержащие глютен, могут содержать глютен в результате перекрестного контакта при сборе и обработке совместно с зерном, содержащим глютен. Покупайте только те варианты, которые проверены на наличие глютена и содержат менее 20 частей на миллион (20 ppm) глютена.

Заменители глютена

Многие продукты, которые обычно содержат глютен, имеют безглютеновые альтернативы, которые широко доступны в большинстве продуктовых магазинов и значительно облегчают соблюдение безглютеновой диеты. Однако имейте в виду, что минимально обработанные свежие продукты являются важной частью здоровой безглютеновой диеты, поэтому так важно строить свой рацион на фруктах, овощах, мясе и других группах здорового питания, перечисленных выше.

Как правило, традиционные продукты из пшеницы, такие как макаронные изделия, хлеб, крекеры и другая выпечка, не содержат глютен. Тем не менее, существует множество вариантов изделий, в которых используются альтернативные виды муки и зерна. В некоторых магазинах можно найти хлеб без глютена. Кроме того, в продуктовых рядах есть безглютеновая мука и мучные смеси, позволяющие выпекать хлеб самостоятельно.

Зерновые

Многие злаки содержат глютен или ингредиенты на основе пшеницы, но есть и такие, которые их не содержат. Следите за этикеткой «без глютена», но также помните, что не все безглютеновые злаки будут рекламироваться как таковые, поэтому важно проверить список ингредиентов. На что следует обратить внимание: кукурузные хлопья и воздушные рисовые хлопья могут содержать солодовый ароматизатор или экстракт, содержащий глютен.

Овес

Овес часто собирают и обрабатывают на том же оборудовании, что и пшеницу, поэтому он легко контаминируется. Исследования показывают, что чистый, незагрязненный овес, потребляемый в умеренных количествах (до ½ стакана сухих овсяных хлопьев в день), переносится большинством людей с глютеновой болезнью. Желательно употреблять овес с маркировкой «без глютена», это также касается мюсли и батончиков мюсли.

Супы и соусы

Супы и соусы - один из самых больших источников скрытого глютена, поскольку пшеница может использоваться в качестве загустителя. Всегда полезно читать этикетки любых предварительно приготовленных или консервированных супов и соусов, обращая особое внимание на те, которые имеют кремовую основу.

Готовые продукты

Свежие и замороженные фрукты и овощи, естественно, не содержат глютен. Однако важно читать этикетки на любых обработанных фруктах и овощах, а также на сухофруктах и смузи. Упакованный замороженный картофель не всегда не содержит глютен, и при выборе этих продуктов следует внимательно читать этикетки.

Напитки

Большинство напитков не содержат глютен, включая соки, газированные напитки и спортивные напитки.

Вино обычно считается безглютеновым в соответствии со стандартом FDA, содержащим не более 20 частей на миллион (20 ppm) глютена. Вина, ферментированные в бочках с пшеничной пастой (исторически такие вина, как портвейн, мадера и мускат), вряд ли будут содержать достаточно глютена, чтобы вызвать реакцию. Однако некоторые виды вина содержат опасное для людей с глютеновой болезнью количество глютена. Это вина с добавлением красителей и ароматизаторовое (некоторые десертные вина), вина, изготовленные из ячменного солода.

Алкогольные напитки, включая крепкие напитки / дистиллированные напитки / крепкие сидры, также не содержат глютен. Пиво, эль, лагер, солодовые напитки и солодовый уксус, приготовленные из зерен, содержащих глютен, не подвергаются дистилляции и, следовательно, содержат глютен.