ВОПРОС ВРАЧУ:

Ультразвуковой скрининг третьего триместра

Ультразвуковой скрининг третьего триместра

А зачем нужно проходить в обязательном порядке УЗИ в 30-34 недели?
Мы ведь уже прошли скрининг первого триместра с целью определить тех беременных, у которых риск рождения ребёнка с хромосомными аномалиями выше, чем в популяции. Более того, мы уже прошли скрининг второго триместра, основная задача которого - исключить или выявить бо́льшую часть пороков развития плода. Уже сформированы группы беременных, которым в силу каких-либо особенностей течения беременности, требуется динамическое наблюдение, и такие мамы хорошо знают, почему они по много раз за беременность посещают кабинет УЗИ. В любом случае всё, что будет неожиданно выявлено в третьем триместре, будет уточняться и дообследоваться после рождения ребёнка.
Так зачем же это УЗИ всем остальным, всем тем, у кого всё хорошо и их ничего не беспокоит?

На самом деле эта крамольная мысль посещает не только некоторых «сумасшедших», в хорошем смысле этого слова, мамочек.
Во многих западных странах нет ультразвукового скрининга 3-го триместра. Если Вас и наблюдающего акушера-гинеколога ничего не беспокоит, то большинство беременных там обходится без УЗИ на поздних сроках беременности.

Это не значит, что у таких новорожденных не бывает проблем. Как я уже писал, по данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель выявляемости врождённых пороков развития плода в среднем составляет 45%-55%.
Адекватное обследование новорожденного в условиях родильного дома и детской поликлиники позволяет выявить всё то, что не было диагностировано в первом и втором триместрах, а возможность экстренного перевода ребёнка в специализированное медицинское учреждение обеспечивает своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи.

Но в нашей стране свои реалии. Огромная нагрузка на врачей ЖК приводит к тому, что у каждой беременной есть история о качестве наблюдения в условиях женской консультации. Далеко не каждый родильный дом и детская поликлиника страны имеет достаточное техническое оснащение и квалифицированный медицинский персонал, а возможность срочного перевода новорожденного в специализированную клинику есть не всегда и не везде.
В Российской Федерации ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели является скрининговым, а значит показано всем беременным гражданам страны на этом сроке.

Что же я, как врач УЗД, оцениваю в третьем триместре?

Ответ очень прост – всё то же самое, что и во втором триместре.
Но на этом сроке у детей уже гораздо больше индивидуальных особенностей. Кто-то улыбчивый, толстенький и коротенький, другой с длинными ручками и ножками, большой головой, но худенький и строгий, а третий вообще обиделся на всех и отвернулся, заставляя врача изрядно попотеть в попытке разглядеть всё необходимое smile:)


2d770584551e9efe3dfac9c72758ec9c.jpg 


Если серьёзно, то основная задача УЗИ 3-го триместра – выявить тех детей, у которых плацента не справляется с растущими потребностями и это сказывается, как на росте плода, так и на его самочувствии. Бывают ситуации, когда недопустимо пролонгировать беременность до доношенного срока, ребёнок может просто не дожить внутриутробно до этого времени. Размеры, а следовательно, и вес таких детей, сильно отстают от того, что считается нормой для данного срока беременности. Под словом «сильно» я подразумеваю случаи, когда размеры плода меньше 10 процентиля специально разработанных нормативных таблиц.

Таким детям ставится диагноз «Задержка роста плода» (ЗРП), проводятся дополнительные методы обследования, такие как допплерометрия и КТГ, осуществляется динамическое наблюдение, иногда, в условиях стационара.
Выделяют две основные формы ЗРП, которые по данным УЗИ характеризуются различными соотношениями показателей фетометрии: симметричная и асимметричная.
Симметричная форма ЗРП, как правило, развивается в ранние сроки беременности (первая половина) и может быть обусловлена врожденной патологией, в том числе наследственными заболеваниями и хромосомными аберрациями. Симметричная задержка роста, при которой отмечается пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (головка, живот, длина бедра), встречается у 10—30% беременных с ЗРП. Правильная диагностика данной формы ЗРП возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляется отставание прироста фетометрических показателей. Симметричное отставание размеров плода, особенно выявленное только в 3 триместре, не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы.
Асимметричная форма ЗРП развивается в более поздние сроки (III триместр) и, как правило, обусловлена хронической плацентарной недостаточностью на фоне осложнений беременности. Асимметричная форма ЗРП проявляется отставанием размеров туловища (окружности живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70—90% беременных с ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии.
На основании результатов фетометрии при УЗИ, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 недели, при II степени — на 3—4 недели, при III — более чем на 4 недели.
При ЗРП независимо от ее формы для определения компенсаторных возможностей плода необходима оценка его функционального состояния. ЗРП (обычно асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которая выявляется при кардиотокографии, допплерометрии, изучении биофизического профиля плода.

Помимо ЗРП, есть целый ряд состояний, которые могут проявлять себя только в третьем триместре. В основном  – это атрезии и стенозы различных отделов желудочно-кишечного тракта, болезнь Гиршпрунга, мекониальный перитонит. В 20 недель во многих случаях ещё нет характерных ультразвуковых признаков стеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, аноректальной атрезии. В то же время, врождённая непроходимость кишечника до настоящего времени остаётся одной из главных причин, требующих экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Клиническая картина кишечной обструкции у новорожденного развивается в ближайшие часы и сутки после рождения, и при отсутствии своевременной диагностики и последующего хирургического вмешательства приводит к смерти ребенка вследствие обезвоживания, интоксикации, недостатка питания и аспирации желудочного содержимого.
Диагностика атрезии пищевода также представляет большие трудности без динамического наблюдения.
В связи с тем, что у большинства плодов с этим пороком имеется трахеопищеводный свищ, желудок может визуализироваться, если жидкость, проходя через трахею, попадает в желудок через свищ. В таких ситуациях желудок может обнаруживаться в 60% случаях. И наоборот, сочетание многоводия и отсутствие эхотени желудка встречается только у 1/3 плодов с трахеопищеводным свищем, что говорит о том, как сложно установить диагноз атрезии пищевода, осложненной наличием свища. Другим обстоятельством, препятствующим антенатальной диагностике этого состояния, является то, что в редких случаях желудок с жидкостным содержимым может обнаруживаться и в отсутствии трахеопищеводного свища, что, вероятно, возникает вследствие его наполнения секретом желудочных желез.

Тенденция к рождению крупного плода. В тех случаях, когда размеры ребёнка превышают 90-й процентиль, говорят о крупном для срока беременности плоде. Обычно, это не считается патологией, если у будущей мамы нет сахарного диабета. При сахарном диабете, как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:
•если в 38 недель беременности предполагаемая масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют;
•при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают программированные роды через естественные родовые пути.
Кроме того, крупный плод может оказаться неразрешимой проблемой для женщины с анатомически узким тазом. В этом случае может потребоваться оперативное родоразрешение.


5ce800b28a020e61f5c61e70408385ae.jpg

Выявление маркёров хромосомных аномалий в 3 триместре отступает на третий план. Нельзя сказать, что это совсем невозможно, или гораздо сложнее, чем во втором триместре, просто, на мой взгляд, в этом нет большого смысла. Этот ребёнок в любом случае родится и будет поставлен окончательный диагноз, а не «возможно, нельзя исключить и повышенный риск». Никакой экстренности в таких случаях нет, а вот сильно испортить будущей маме впечатление от последних 10 недель беременности фразой о том, что «коротковато бедро, плечо или носовая кость» врач УЗД очень даже может. Конечно, если что-то не соответствует норме, я не имею права скрывать это от беременной и обязательно отмечу все особенности в протоколе. Просто помните, что, во-первых, большинство детей с такими особенностями родятся здоровыми, а во-вторых, хромосомные аномалии не лечатся.

Большинство беременных и, почему-то многие гинекологи, очень переживают по поводу обвития пуповины. Ребёнок в животе у мамы не фиксирован. И он, и пуповина находятся в движении, малыш переворачивается с боку на бок, запрокидывает ножки, машет ручками, иногда даже хватает и тянет за пуповину. В таких условиях, сегодня пуповина может определяться в области шеи плода, а завтра нет. На самочувствии ребёнка во время беременности это никак не сказывается, в 30-34 недели не имеет никакого значения и не требует динамического наблюдения. Более того, одно-двух, а не редко и трёх кратное обвитие пуповины в родах, не является показанием к операции кесарево сечение, при условии головного предлежания плода. При тазовом предлежании к моменту родов, ситуация кардинально меняется, но в 30-34 недели мы ещё не знаем, как ляжет ребёнок к доношенному сроку. Большинство детей, занявших в третьем триместре положение головой вниз, так и остаются в этом положении до родов. Дети в тазовом предлежании, могут перевернуться на более поздних сроках, но могут так и остаться. Поэтому, при тазовом предлежании плода во время скрининга третьего триместра, рекомендуется уточнить положение плода, а также его предполагаемую массу и обвитие пуповины ближе к доношенному сроку.

Кроме того, уточняется положение плаценты относительно внутреннего зева в том случае, если во время скрининга 2-го триместра отмечалась низкая плацентация.

Несколько слов о росте и весе плода, определяемом во время УЗИ в третьем триместре.
Существует ряд формул для расчёта роста и веса плода, исходя из его фетометрических данных. Какие-то из них показали себя, как более точные, другие – менее. Но даже самая лучшая из них, при всём старании, не позволяет избежать погрешности в 5-7%. Так и получается, что в протоколе указан рост плода 47см, вес – 2973гр, а через два дня рождается ребёнок длиной 50см и весом 3400гр. Правда к 3-5 суткам жизни новорожденный похудеет на 150-300 грамм за счёт физиологической убыли в весе, но кого это уже будет интересовать? J Важно не это, важно, что фетометрические показатели плода соответствуют норме для данного срока беременности.

Ну, и напоследок. УЗИ в третьем триместре, при условии, что всё в пределах нормы и малыш согласился попозировать - это масса приятных впечатлений и позитива. В это время малыш уже похож на новорожденного, имеет характерные, свойственные именно ему черты,

может кукситься,

15766cd9738ca29c415b2369ba25527f.jpg

довольно причмокивать во сне

ee68766f2bf71dc2011e84a8e6828fe6.jpg

или улыбаться во все свои тридцать два, ещё не выросших, зуба.

1f28a41d5eb03ab487f9bd75db743f96.jpg     1224d8d3b9da44a07d9594f11dc0761d.png

Оптимальный срок для такой фотосессии, как раз 30-34 недели.
Страницы: 1  2  
Инна
15.12.2017 16:03:30
Здравствуйте! хочу выразить благодарность, доктору Курганникову Андрею Сергеевичу!не оставил мой вопрос без внимания,поддержал и дополнительно разъяснил результаты УЗИ.В итоге родила здорового сыночка! Спасибо большое,дай Бог Вам здоровья!
04.01.2018 09:49:49
Врач ультразвуковой диагностики
Юлия
31.01.2018 13:54:00
УЗИ
Здравствуйте Андрей Сергеевич, 26.01.2018 делала УЗИ, диаметр ПЯ 3,6мм, что соответствует 5 неделям беременности, сердцебиение не прослушивается, эмбрион не визуализируется. Сказали прийти через 10 дней. Записалась к вам на прием на 02.02.2018 Как вы думаете можно будет услышать сердцебиение? или еще слишком рано? Первый день последних мес. 16.12.2017. Заранее спасибо за ответ)
02.02.2018 18:19:15
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Юлия! Это же Вы сегодня были на УЗИ? smile:)
Юлия
04.02.2018 13:07:34
Узи
ДА)))) спасибо огромное)))
Неля
13.03.2018 17:20:02
Узи
Добрый день, делала узи на сроке 8 марта делали узи, срок 27 нед.6 дн. БРГ 71, окр.головы 252, окр.живота 219, длинна бедр.кости 41лев. и 44 прав., плеч.кости 38, лучев. кость 34, сделали повторное узи сегодня БРГ 72, ОГ 266, ОЖ 216, ДБК 43, ДКГ 39, ДПК 42, ДКП 40, диагноз укорочение трубчатых костей. Подскажите, насколько критично такое отставание? Спасибо!
23.03.2018 16:01:50
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Неля!
 ОЖ тоже чуть ниже нормы для 28-29 недель и это может быть связано с фетоплацентарной недостаточностью. Если срок на самом деле 28-29 недель (не было поздней овуляции), то я написал бы в заключении "Задержка роста плода 1 степени." В данном случае нужно обязательно сделать допплерометрию и через 2 недели повторить УЗИ и допплерометрию. 

На данный момент, ничего критичного не вижу, но обязательно нужно почаще наблюдать за ребёнком с помощью УЗИ, Допплерометрии и КТГ.

Если по допплерометрии всё будет хорошо, размеры головы и животика будут расти согласно сроку, а косточки конечностей продолжат отставать, то возможно, потребуется проводит диф. диагноз с ахондроплазией. Но это уже после родов.
Марина
16.03.2018 00:40:12
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Делала УЗИ 8.02.18 на сроке 33недели и 3 дня. К сожалению, УЗИ в поселке такое. Узист не измерил и не смотрел многие параметры. Сейчас срок - 38н+3д. Меня смущает, что третье УЗИ настолько не информативное. ПДМ по последнему УЗИ 44мм. Д/Ш больш.цист.мозга и шир.бокового желуд.мозга узист не измерял. Предыдущие узи проходила в СПб: в 19нед+1 ПДМ был 20мм, ДБЦМ был 5мм, шир.бок.ж. 7мм, в 24недели - пдм 28мм, Д/Ш БЦМ 4мм, ШБЖМ 5мм. Извините, за аббревиатуры. Насколько важно, что этих параметров в последнем УЗИ нет? Посмотрите, пожалуйста, прикрепленный файл последнего УЗИ. Все ли в порядке? В норме ли ПДМ? 26bbf2b33c68b2f3de167c799f285ebf.jpg Как считаете, какой будет предположительно вес ребёночка? Есть ли смысл сейчас проходить УЗИ в другом месте для большей информативности? КТГ, Доплер тоже не назначали. В связи с переездом нахожусь в провинции. Здесь, конечно, не такой уровень как в СПб. Переживаю из-за незнания о состоянии моего ребенка. Привыкла к уровню, который был в СПб. Хотя врач говорит, что чем проще, тем лучше и если бы что-то было, то не пропустили бы. Я даже не знаю, хватает ли ребенку кислорода и справляется ли плацента с потребностями ребенка. Был КСС у плода до 24недель. ГЭФ так и не прошел и в 34н+3 на Эхо-кг был 2,2мм. 29лет, первая беременность.
20.03.2018 13:43:18
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Марина!
В 38-39 недель имеет смысл сделать КТГ с целью оценки состояния ребёнка. Других исследований не требуется при хороших результатах КТГ и данных фетометрии в 35-36 недель. После рождения педиатры внимательно обследуют Вашего малыша, не волнуйтесь. 
Екатерина
22.03.2018 19:12:28
Здравствуйте, подскажите пожалуйста, по результатам 3 скрининга написали несколько расширены петли тонкого кишечника, что это значит и насколько это опасно? Остальные показатели все в норме
23.03.2018 16:37:38
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Екатерина!

В подавляющем большинстве случаев, это ничего не значит. smile:)

В редких случаях, это связано с обструкцией или атрезией определённого отдела кишечника. Но при этом, как правило, определяется значительное расширение петель тонкого кишечника.
На всякий случай, повторите УЗИ через 2-3 недели.
Катя
30.03.2018 17:13:09
УЗИ
Добрый день!   Я так понимаю что у ребенка ЗРП ?   Ранье ребенок отставал на 1-2 недели. И СДО - повышено? но почему-то мне этот диагноз не поставили.  КТГ делал - медсестре не понравилось тк ребенок спал, но врач сказала 8 балов - это хорошо. 
И нужно ли делать Нестресовый тест? 
Доплеры ранее: 
В 31 неделю  Артерий пуповины СДО 2,12  ПИ 0,72 ИР 0,53
                   СМА СДО -6,47 ИР0,85  ПИ 1,94   СPR2.69  PSV -43.7 
В 30 недель СДО маточных артерий было 3,33 и 2,2  а ИР 0,7/0,54 ПИ 1,3/091
                   Артерий пуповины СДО 2,94  ПИ 1,07 ИР 0,66
В 21 неделю СДО мат. артерий 3,15/2,76  ИР 0,68/0,64  Пи 1,3/1,21 
Файлы:
узи.docx (590.77 КБ)
05.04.2018 17:15:28
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Катя!
Указанные в протоколе УЗИ размеры плода соответствуют нижней границе гестационной нормы для 36 недель. Т.е. ребёнок маленький, но в пределах нормы.
КТГ нужно повторить через 3-5 дней. Гораздо лучше и правильнее будет обсудить интересующие Вас вопросы с наблюдающим акушером-гинекологом. 
Екатерина
22.05.2018 15:52:02
Укладываемся ли в нормы развития.?
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, сделала УЗИ и немного не спокойно.  по результатам:Беременность по месячным 31 неделя и 1 день.: бпр 74 мм, лзр 103 мм, окружность головы 281 мм, окружность живота 306мм, длина бедренной кости 58 мм, длина большеберцовой кости 54 мм,длина плечевой кости 50 мм., длина локтевой кости 47 мм. вес 1996гр, длина 41 см. мозжечок 37 мм. , боковые желудочки мозга 5 мм, большая цистерна 8 мм. носовые кости 8,3 мм. . Изначально отставали примерно на 4-5 дней. В данный момент пугает маленький бпр и большая ОЖ. Скажите в норме ли это? доплер написано в норме .
Допплерография: 
маточные артерии :справа : СДО -1,46,ИР-0.32,ПИ-0,39,слева :СДО -1,77,ИР-0.44,ПИ-0,56 , 
1 артерия пуповины: СДО -3.04,ИР-0.67,ПИ-1.02;
2 артерия пуповины: СДО -3.47,ИР-0.71,ПИ-1.16;
 средняя мозговая артерия :  СДО -10.27,ИР-0.90,ПИ-1.89;
29.05.2018 11:23:33
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Екатерина!
Размеры головы и конечностей вполне нормальные, а вот животик действительно великоват. Это может быть вариантом нормы, но может быть связано с повышенным уровнем глюкозы у Вас в крови при сахарном диабете. Проконсультируйтесь по этому поводу с Вашим акушером-гинекологом. 
Любовь
03.07.2018 14:33:27
Узи 2 триместра.
Здравствуйте! Недавно делала узи 2 триместра у вас в 18 нед и 6 дней. В заключении написано, что размеры плода пропорциональны и соответствуют сроку 18-19 недель. БПР-46 мм, ЛЗР-60мм, ОГ-168мм, ОЖ-139мм, ДБкости-28мм, ДБольшБерцК-25мм, ДСтопы-29мм, ДПлечК-27мм, ДЛоктК- 25мм, Длинна плода- 29см, вес -274гр. 
Смущает то, что напротив показателя (то ли ЛЗР, то ли ОГ) есть шкала, показатель по которой выходит за отметку 95 процентиль. Нормальные ли все таки размеры ребенка, и что значит показатель, выходящий за границы нормы?Спасибо! 
17.07.2018 13:38:54
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Любовь!
Это значит, что один из размеров головы у Вашего ребёнка немного больше, чем у среднестатистического плода такого же возраста. Ни о чём плохом это не говорит smile:) (при условии отсутствия вентрикуломегалии).
Наталия
13.07.2018 21:12:02
ЗВРП 1 степени?
Здравствуйте, Андрей Сергеевич, хочется узнать Ваше мнение по результатам УЗИ в 37 недель: БПР - 86, ЛЗР - 112, ОГ - 319, ОЖ - 309, бедр. кость - 64, голень - 55, плечевая кость - 55, предплечье - 49.

УЗИ в 34 недели: БПР - 83, ЛЗР - 104, ОГ - 300, ОЖ - 288, бедр. кость - 60, голень - 52, плечевая кость - 52, предплечье - 44.

Ставят ЗВРП 1 степени. (Мой рост 155 см). Заранее спасибо.
17.07.2018 13:43:35
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Наталия! 
У Вашего ребёнка отмечается несколько непропорциональное развитие (отставание размеров длинных трубчатых костей). Если данные допплерометрии и КТГ в норме, то скорее всего речь идёт не о ЗРП, а об особенностях телосложения, примерно таких же как у Вас (рост 155 см) smile:)
Наталия
17.07.2018 21:21:42
Наталья
26.07.2018 22:59:05
Здравствуйте Андрей Сергееевич ,подскажите 3скрининг 32 нед,бпр73,лзр96,,ог263,ож272,диагноз пока ЗВРП?
03.08.2018 11:09:01
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Наталья!
Этих данных недостаточно. ОЖ соответствует норме для 32 недель, размеры головы на 30-31 неделю, бедро Вы не указали. В первую очередь необходимо уточнить срок беременности по ранним УЗИ (до 11 недель), внимательно посмотреть структуры головного мозга, ну и Допплерометрию с КТГ, конечно. После этого можно будет говорить о каком-то заключении.
Плена
02.08.2018 11:33:06
Здравствуйте. Месяц назад 02.07 я делала УЗИ (3 скрининг) размер мозжечка у ребенка был 37,3. 30 июля делала повторное УЗИ и размер мозжечка у ребёнка стал 34. Скажите пожалуйста возможно ли это? И что это означает для ребёнка?
03.08.2018 11:13:11
Врач ультразвуковой диагностики
Здравствуйте, Плена! 
Нет, мозжечок не может уменьшаться. Кто-то из врачей УЗИ неточно измерил. Нужно сравнить размеры мозжечка с нормой для срока беременности и, возможно, повторить УЗИ.
Ольга
08.08.2018 10:28:18
Узи 3 триместра
Добрый день Андрей Сергеевич!!! Подскажите пожалуйста, сделали узи 3 триместра, срок 30 недель и 2 дня, БПР 76, ЛЗР 91, Длина бедренной кости 57, ДБП 76, Длина плечевой кости 51, ОГ 26.6, ОЖ 24.3, вес 1402, Отставание по некоторым параметрам аж 2 недели, врачи толком ничего не сказали, в заключении написано "Головное предлежание ВЗРП 1 стад. ассим., Ранее на узи в первом триместре разница между сроками была в 7-8 дней, во втором триместре отставание по скрокам было 6-7 дней, (срок размера плода от срока цикла), (Сама я родилась 2800 и 54 см)
Заранее спасибо!!!

Страницы: 1  2  

Наши врачи

Нимгирова Светлана Валерьевна

ЛОР-врач (оториноларинголог, отоларинголог)

Все врачи клиники


Rambler's Top100