Заместитель генерального директора по мед. вопросам и контролю качества, врач КДЛ, эмбриолог
Врач ультразвуковой диагностики
Врач ультразвуковой диагностики
Одним из таких анализов является агрегация тромбоцитов с пятью индукторами. В других городах максимум 3-4 индуктора можно набрать.
Агрегация с арахидоновой кислотой — для подбора дозы аспирина. При достаточной дозе агрегация с арахидоновой кислотой тромбоцитов должна быть нулевой.
Мы подбираем дозировку аспирина заранее, а если женщина сейчас не планирует беременность, мы отменяем их, если исходно до приема препаратов аспирина агрегация у неё была нормальная и не требовала приема никаких препаратов.
Мы можем в течение беременности контролировать дозу и по агрегации тромбоцитов с индукторами, и по тромбоцитам.
Поэтому, если в течение беременности по тромбоцитам, по максимальной амплитуде, приходит какое-то большое значение, препараты аспирина будут добавлены.
Так как у нас не было возможности проверить агрегацию тромбоцитов и подобрать дозу данной пациентке, учитывая гомозиготу гена интегрина А2, мы взяли дозу аспирина сразу 150 мг.
Акушер-гинеколог, гемостазиолог ЦИР Марина Сергеевна Фёдорова рассказывает историю пациентки с привычным невынашиванием беременности, завершившуюся рождением малыша.
В феврале 2023 г на прием обратилась пациентка О. 35 лет с проблемой привычного невынашивания беременности в первом триместре. Последняя беременность прервалась месяцем ранее на сроке 5-6 недель, закончившись неполным самопроизвольным выкидышем, проведением вакуум-аспирации. В анамнезе 5 беременностей по одному сценарию: остановка развития, полный/неполный выкидыш (с 2018 по 2022 год), одна внематочная беременность с удаление маточной трубы справа (в 2020 г.). Цитогенетическое исследование материала абортуса проводилось дважды, без выявления нарушений.
В ЦИРе и в мире: Пандемии и репродукция: иммунологический разбор. Свиной грипп. Коронавирусы. Ковид.
Добрый день, дорогие друзья, наши уважаемые зрители и слушатели! Мы начинаем наш очередной эфир из серии «В ЦИРе и в мире».
Сегодняшний эфир посвящен теме, которая важна и интересна для всех, потому что идет сезон различных простуд, а коронавирусная инфекция, пришедшая к нам пару лет назад, никуда не ушла. Я хочу напомнить тем нашим зрителям, которые, может быть, не знают, что я не только врач акушер-гинеколог, но и действующий иммунолог. В начале 2000-х годов я прошел полный курс профессиональной переподготовки по специальности иммунология и аллергология на базе Института иммунологии — это наше ведущее учреждение. Я регулярно поддерживаю этот сертификат, и это очень важно для меня внутренне, потому что у нас Центр иммунологии и репродукции.
Это одно из уникальных сочетаний, когда врач является одновременно и гинекологом, и иммунологом. Когда мы только образовывались, нас консультировал корифей иммунологии репродукции в нашей стране — Валентин Иванович Говалло. Мы с ним подружились, он был экспертом, когда мы получали самую первую лицензию в 1996 году. Изначально, создавая наши программы, мы во многом перенесли на московскую почву опыт центра в Чикаго под руководством удивительного человека, профессора Алана Бира. Он был одновременно профессором и акушерства, и гинекологии, и иммунологии. Этот пример был для меня очень важен, и я его воспроизвел.
Будем говорить, как всегда, просто о сложном. Чтобы тема коронавируса была более понятной, я хотел бы остановиться на сравнении ее с эпидемией гриппа. Врачи, работавшие в конце нулевых годов, помнят тяжелую для акушерства и педиатрии эпидемию так называемого свиного гриппа 2009 года.
Особенностью той эпидемии было то, что вирус не был спрогнозирован. Обычно вирус гриппа имеет ряд модификаций, состоящих из комбинаций уже известных элементов. Существуют модели, позволяющие просчитать вирус на следующий сезон и подготовить вакцины. Если прогноз попадает в точку, вакцина защищает: человек либо не заболевает, либо переносит инфекцию в легкой форме. Инфекция гриппа вызывает мощный остаточный иммунитет, но только к конкретному штамму.
В 2009 году ученые-эпидемиологи ошиблись. Вирус появился нестандартно — не в осенне-зимний период, а летом в США. Сразу пошли публикации о тяжелых осложнениях при беременности: были и антенатальные смерти плода, и летальные исходы для женщин. К осени вирус пришел в нашу страну через Ивано-Франковскую область Украины, затронул южные регионы и быстро достиг Москвы. Параллельно вспышка пошла в Сибири и на Дальнем Востоке.
Весной 2022 года в ЦИР к Светлане Николаевне Дементьевой обратилась женщина 39 лет с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 3 лет. Ранее беременностей не было, до 36 лет планированием беременности не занималась. Для мужа это второй брак, в первом было трое детей.
До обращения в нашу клинику у женщины было проведено 3 внутриматочных инсеминации и 15 безуспешных подсадок эмбрионов в протоколах ЭКО (безуспешно).
Спойлер: 16-я подсадка эмбриона на момент обследования в нашей клинике впервые закончилась положительным тестом на беременность и рождением детишек.
Недавно на прием к врачу акушеру-гинекологу Дементьевой Светлане Николаевне обратилась пациентка с жалобами на бесплодие и невынашивание беременности после процедуры ЭКО.
В ходе типирования генов HLA выявлена гомозигота по HLA 1 класса– одинаковые гены от отца и матери. Наличие гаплотипа HLA B*14 , DR1-DQ5 говорит о классическом дефекте 21-гидроксилазы, а, следовательно, о таком диагнозе, как «врожденная дисфункция коры надпочечников».
21-гидроксилаза является ферментом, принимающим участие в превращении 17-ОН прогестерона в кортизол (один из гормонов коры надпочечников). В ходе обследования у пациентки выявлено повышение 17-ОН прогестерона в 10 раз выше нормы и снижение уровня кортизола. Это говорит о том, что активности фермента недостаточно для полной переработки одного метаболита в другой. Недостаток кортизола, в свою очередь, приводит к недостатку сил и энергии в организме – возникают слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижается артериальное давление.
Зачастую, в связи с неактивностью фермента и недостаточным синтеза кортизола, накопившиеся излишки 17-ОН прогестерона идут на синтез андрогенов, в связи с чем уровень этих гормонов в организме повышается. Это приводит к развитию признаков андрогении, которые, в первую очередь, проявляются нарушением менструального цикла. Но, как ни странно, у данной пациентки уровень остальных андрогенов в норме, а нарушений менструального цикла она ранее не отмечала.
В настоящий момент у пациентки наблюдается резкое снижение овариального резерва. В возрасте 38 лет уровень АМГ около 0,1, а уровень ФСГ 20-29. Яичники вырабатывают меньше андрогенов, а, следовательно, и меньше эстрадиола. Учитывая, что в настоящий момент все андрогены, кроме 17-ОН прогестерона в норме, можно сделать вывод о том, что женщины с повышенным уровнем андрогенов в молодом возрасте к более старшему возрасту выходят на норму и при этом имеют лучшее соотношение андрогены-эстрогены, уровень эстрогенов у них больше, чем у ровесниц.
По УЗИ у пациентки подтверждена овуляция, толщина эндометрия до 12 мм.
По второму гаплотипу HLA - DR3-DQ2.5 имеется высокий риск аутоиммунных нарушений, в частности непереносимости глютена. При исследовании антител к деаминированным пептидам глиадина их уровень оказался повышенным, что свидетельствует о диагнозе «целиакия». Также, имеются антитела к сахаромицетам в сочетании с наличием эндометриоза.
В операционном анамнезе у пациентки резекции яичников с последующим образованием спаек в брюшной полости. Сильному образованию спаек способствует и наличие гомозиготы РАI-1 4G/4G.
Наличие гаплотипа DR1-DQ5 является риском бесплодия и невынашивания беременности по иммунному фактору, а также акушерского АФС. У пациентки имеется слабое повышение антител к бета-2-гликопротеину-1, что является критерием акушерского АФС.
В настоящий момент ожидаются результаты анализа на мутацию гена CYP-21. В данном случае возможно наступление естественной беременности.
