Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог
Врач-генетик высшей категории
Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, гемостазиолог
10 мая – важная дата, когда весь мир объединяется в борьбе с волчанкой. И хотя это заболевание само по себе ведёт ревматолог, акушеры-гинекологи играют в этом вопросе ключевую роль.
Почему? Дело в том, что системная красная волчанка (СКВ) может впервые проявиться именно во время беременности. Более того, если у женщины были необъяснимые проблемы с беременностью в прошлом, такие как:
Одним из таких анализов является агрегация тромбоцитов с пятью индукторами. В других городах максимум 3-4 индуктора можно набрать.
Агрегация с арахидоновой кислотой — для подбора дозы аспирина. При достаточной дозе агрегация с арахидоновой кислотой тромбоцитов должна быть нулевой.
Мы подбираем дозировку аспирина заранее, а если женщина сейчас не планирует беременность, мы отменяем их, если исходно до приема препаратов аспирина агрегация у неё была нормальная и не требовала приема никаких препаратов.
Мы можем в течение беременности контролировать дозу и по агрегации тромбоцитов с индукторами, и по тромбоцитам.
Поэтому, если в течение беременности по тромбоцитам, по максимальной амплитуде, приходит какое-то большое значение, препараты аспирина будут добавлены.
Так как у нас не было возможности проверить агрегацию тромбоцитов и подобрать дозу данной пациентке, учитывая гомозиготу гена интегрина А2, мы взяли дозу аспирина сразу 150 мг.
Недавно на прием к врачу акушеру-гинекологу Дементьевой Светлане Николаевне обратилась пациентка с жалобами на бесплодие и невынашивание беременности после процедуры ЭКО.
В ходе типирования генов HLA выявлена гомозигота по HLA 1 класса– одинаковые гены от отца и матери. Наличие гаплотипа HLA B*14 , DR1-DQ5 говорит о классическом дефекте 21-гидроксилазы, а, следовательно, о таком диагнозе, как «врожденная дисфункция коры надпочечников».
21-гидроксилаза является ферментом, принимающим участие в превращении 17-ОН прогестерона в кортизол (один из гормонов коры надпочечников). В ходе обследования у пациентки выявлено повышение 17-ОН прогестерона в 10 раз выше нормы и снижение уровня кортизола. Это говорит о том, что активности фермента недостаточно для полной переработки одного метаболита в другой. Недостаток кортизола, в свою очередь, приводит к недостатку сил и энергии в организме – возникают слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижается артериальное давление.
Зачастую, в связи с неактивностью фермента и недостаточным синтеза кортизола, накопившиеся излишки 17-ОН прогестерона идут на синтез андрогенов, в связи с чем уровень этих гормонов в организме повышается. Это приводит к развитию признаков андрогении, которые, в первую очередь, проявляются нарушением менструального цикла. Но, как ни странно, у данной пациентки уровень остальных андрогенов в норме, а нарушений менструального цикла она ранее не отмечала.
В настоящий момент у пациентки наблюдается резкое снижение овариального резерва. В возрасте 38 лет уровень АМГ около 0,1, а уровень ФСГ 20-29. Яичники вырабатывают меньше андрогенов, а, следовательно, и меньше эстрадиола. Учитывая, что в настоящий момент все андрогены, кроме 17-ОН прогестерона в норме, можно сделать вывод о том, что женщины с повышенным уровнем андрогенов в молодом возрасте к более старшему возрасту выходят на норму и при этом имеют лучшее соотношение андрогены-эстрогены, уровень эстрогенов у них больше, чем у ровесниц.
По УЗИ у пациентки подтверждена овуляция, толщина эндометрия до 12 мм.
По второму гаплотипу HLA - DR3-DQ2.5 имеется высокий риск аутоиммунных нарушений, в частности непереносимости глютена. При исследовании антител к деаминированным пептидам глиадина их уровень оказался повышенным, что свидетельствует о диагнозе «целиакия». Также, имеются антитела к сахаромицетам в сочетании с наличием эндометриоза.
В операционном анамнезе у пациентки резекции яичников с последующим образованием спаек в брюшной полости. Сильному образованию спаек способствует и наличие гомозиготы РАI-1 4G/4G.
Наличие гаплотипа DR1-DQ5 является риском бесплодия и невынашивания беременности по иммунному фактору, а также акушерского АФС. У пациентки имеется слабое повышение антител к бета-2-гликопротеину-1, что является критерием акушерского АФС.
В настоящий момент ожидаются результаты анализа на мутацию гена CYP-21. В данном случае возможно наступление естественной беременности.
Что такое саркоидоз Вы можете узнать в нашей предыдущей статье. Это аутоиммунное состояние четко ассоциировано с определенными конфигурациями генов HLA. Оказалось, что фактором риска является древний европейский гаплотип DR3 DQ2.
А если мы посмотрим по рискам целиакии, то окажется, что аллель DQ2.5 является самым большим фактором риска целиакии, особенно если это сочетается на другой хромосоме c DQ8, либо с DQ7.5, либо с аллелем DQ6. То есть существуют комбинации, которые усиливают риски, связанные с целиакией.
«Добрый день! Что эффективнее: лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ) или иммуноглобулин при 3-х совпадениях по HLA 2-го класса?»
HLA 2-го класса - это гены гистосовместимости, анализ на которые выполняют многие лаборатории и выдают в виде различных результатов, по-разному сформированных.
Совпадения, о которых идет речь в вопросе, на самом деле уже не совсем так смотрятся, как было раньше, но многие медицинские центры по-прежнему их сравнивают. Мы гораздо дальше продвинулись в вопросе генов гистосовместимости, и реально всё это работает немного по-другому.
Белки складываются в цепочки генов, по 2 гена (от каждого родителя по одному). Реально каждый белок определяется как минимум 4 генами, поэтому 3 совпадения в виде белков - это максимум 2 совпадения.
И не всегда эти совпадения реально являются совпадениями. Мы смотрим более полные цепочки, и сравниваем их не по тем маленьким генам, которые идут в анализе, а по более крупной цепочке белков, которая эти гены образует.
Если все-таки цепочки генов у мужа и жены полностью совпадают, тогда это считается совпадением. Такие совпадения по HLA 2-го класса немного снижают фертильность пары. То есть снижается возможность наступления беременности и возможность вынашивания, потому что организм старается избегать того, чтобы формировались эмбрионы с одинаковыми HLA цепочками 2-го класса.
«Как наверняка узнать, что при высокой гистосовместимости муж с женой не являются родственниками?»
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Вопрос заключается в том, что такое «родственники», и как вы это оцениваете? При высокой степени гистосовместимости есть ряд показателей. То есть, если есть высокий риск гистосовместимости, то совершенно точно вы являетесь родственниками, только иногда это родство уходит на несколько тысяч лет назад!
Например, если у вас получают конфигурацию по DR3, и дальше идет цепочка гаплотипов с так называемой супер B8 (это очень древний гаплотип, который говорит о том, что вы являетесь потомком древнего европейского населения, первых поселенцев), либо, допустим, у вас есть вариант DQ2 или вариант DQ8 в сочетании с другими определенными аллелями, то понятно, что вы являетесь потомками одной линии. Но эта линия сходится в потомстве, как правило, 10 000-13 000 лет назад.
То есть, если у вас есть высокий уровень гистосовместимости, то вы точно являетесь родственниками, у вас общий предок, который жил несколько тысяч лет назад.
Если же Вы хотите исключить близкое родство, то это делается очень легко.
Как правило, все-таки нужно провести полный экзомный скрининг. Если проводится полный экзомный скрининг, то тогда по специальным программам можно совершенно четко определить: являетесь ли вы родственниками в ближайших поколениях. И, восстановив генеологическое дерево, понять, где у вас есть эти общие родственники.
Я не знаю, как у нас, мне кажется, много достаточно закрытой информации, касающейся закрытых проектов, а на Западе, в частности, в Соединенных Штатах Америки, в Соединенном Королевстве существуют такие базы. Есть социальные генетические сети, люди сдают анализы. Как правило, это или соскоб, или капелька крови на «промокашке». Ты оплачиваешь определенную сумму и отправляешь в централизованную лабораторию. И там определяется этот материал ДНК.
Например, в США эта база такова, что если у вас европейское происхождение, количество уже накопленных исследований таково, что вам обязательно найдут родственников. И примерно скажут, в какой степени родства вы находитесь.
То есть такое возможно с помощью полноэкзомного или полногеномного скрининга. Сейчас уже эти методики по деньгам вполне доступны.
По поводу предрасположенности к осложнениям от коронавируса. Опять-таки как иммунолог я провел достаточно большие изыскания в области литературы по поводу того, есть ли какие-то предрасполагающие или защитные конфигурации HLA, когда человек рискует заболеть коронавирусом.