Ультразвуковой скрининг третьего триместра (реалии 2026 года)

Зачем нужно проходить в обязательном порядке УЗИ в 34-36 недель?

Мы ведь уже прошли скрининг первого триместра с целью определить тех беременных, у которых риск рождения ребёнка с хромосомными аномалиями выше, чем в популяции. Более того, мы уже прошли скрининг второго триместра, основная задача которого - исключить или выявить бо́льшую часть пороков развития плода. Уже сформированы группы беременных, которым в силу каких-либо особенностей течения беременности, требуется динамическое наблюдение, и такие мамы хорошо знают, почему они по много раз за беременность посещают кабинет УЗИ. В любом случае всё, что будет неожиданно выявлено в третьем триместре, будет уточняться и дообследоваться после рождения ребёнка.
Так зачем же это УЗИ всем остальным, всем тем, у кого всё хорошо и их ничего не беспокоит?

На самом деле эта крамольная мысль посещает не только некоторых «сумасшедших», в хорошем смысле этого слова, мамочек.
Во многих западных странах нет ультразвукового скрининга 3-го триместра. Если Вас и наблюдающего акушера-гинеколога ничего не беспокоит, то большинство беременных там обходится без УЗИ на поздних сроках беременности.

Это не значит, что у таких новорожденных не бывает проблем. Как я уже писал, по данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель выявляемости врождённых пороков развития плода в среднем составляет 45%-55%.
Адекватное обследование новорожденного в условиях родильного дома и детской поликлиники позволяет выявить всё то, что не было диагностировано в первом и втором триместрах, а возможность экстренного перевода ребёнка в специализированное медицинское учреждение обеспечивает своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи.

Но в нашей стране свои реалии. Огромная нагрузка на врачей ЖК приводит к тому, что у каждой беременной есть история о качестве наблюдения в условиях женской консультации. Далеко не каждый родильный дом и детская поликлиника страны имеет достаточное техническое оснащение и квалифицированный медицинский персонал, а возможность срочного перевода новорожденного в специализированную клинику есть не всегда и не везде.

В Российской Федерации ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели являлось  скрининговым на протяжении многих лет, а значит было показано всем беременным гражданам страны на этом сроке.

В 2020 году вступил в силу Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

В этом приказе ультразвуковой скрининг третьего триместра не упоминался, а значит и не должен был назначаться в женских консультациях беременным с нормально протекающей беременностью. Но многие акушеры-гинекологи, в том числе и в наших клиниках, как и раньше рекомендовали своим пациентам сделать УЗИ и допплерометрию в 30-32 недели.

Прошло пять лет. Всё течёт, всё изменяется, и на смену приказу 1130н пришёл новый.

10 января 2026 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.12.2025 № 747н "О Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

В этом приказе в том числе сказано:

"При сроках беременности 11 недель 0 дней - 13 недель 6 дней, 18 недель 0 дней - 20 недель 6 дней и 34 недели 0 дней - 35 недель 6 дней проводится оценка антенатального развития плода (пренатальный (дородовый) скрининг)... Для проведения оценки антенатального развития плода (пренатального (дородового) скрининга) при сроках беременности 34 недели 0 дней - 35 недель 6 дней (далее - пренатальный скрининг III триместра) беременная направляется в медицинскую организацию, в которой осуществляется наблюдение за течением беременности, имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающую в том числе работу (услугу) по ультразвуковой диагностике... Пренатальный скрининг III триместра проводится с целью диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода, неправильного положения плода и включает в себя: Результаты ультразвукового исследования плода (плодов) в III триместре беременности (многоплодной беременности) отражаются в протоколе скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности, форма которого предусмотрена приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология, утвержденному приказом № 1130н, вносится лечащим врачом в учетную форму № 111/у-20 и в учетную форму № 113/у-20 и выдаются беременной.По итогам пренатального скрининга III триместра с учетом заключений врачей-специалистов, указанных в
пункте 26 настоящего Порядка, и решения перинатального консилиума (при наличии) лечащим врачом при сроке беременности 36-37 недель устанавливается полный клинический диагноз и определяется медицинская организация для планового родоразрешения.
частью 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ и сроке дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в учетной форме № 111/у-20 и учетной форме № 113/у-20".

Что же я, как врач УЗД, оцениваю в третьем триместре?

Ответ очень прост – всё то же самое, что и во втором триместре.
Но на этом сроке у детей уже гораздо больше индивидуальных особенностей. Кто-то улыбчивый, толстенький и коротенький, другой с длинными ручками и ножками, большой головой, но худенький и строгий, а третий вообще обиделся на всех и отвернулся, заставляя врача изрядно попотеть в попытке разглядеть всё необходимое


 


Если серьёзно, то основная задача УЗИ 3-го триместра – выявить тех детей, у которых плацента не справляется с растущими потребностями и это сказывается, как на росте плода, так и на его самочувствии. Бывают ситуации, когда недопустимо пролонгировать беременность до доношенного срока, ребёнок может просто не дожить внутриутробно до этого времени. Размеры, а следовательно, и вес таких детей, сильно отстают от того, что считается нормой для данного срока беременности. Под словом «сильно» я подразумеваю случаи, когда размеры плода меньше 10 процентиля специально разработанных нормативных таблиц.

Все плоды, при оценке фетометрии которых регистрируется подобное несоответствие сроку беременности, необходимо относить к группе «маленьких для срока беременности» (small for gestational age). В эту группу входят конституционально маленькие для срока беременности плоды и плоды с замедлением роста (fetal growth restriction), обусловленным в первую очередь плацентарной недостаточностью, в патогенезе которой основное значение имеют гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод. Для того чтобы разобраться идёт ли речь именно о замедлении роста или ребёнок просто маленький в силу каких-то других причин, не связанных с функцией плаценты, проводятся дополнительные методы обследования, такие как допплерометрия и КТГ, осуществляется динамическое наблюдение. Более подробно о ЗРП (замедлении роста плода) можно почитать в моём блоге

Помимо ЗРП, есть целый ряд состояний, которые могут проявлять себя только в третьем триместре.

В основном  – это атрезии и стенозы различных отделов желудочно-кишечного тракта, болезнь Гиршпрунга, мекониальный перитонит, аневризма вены Галена, поздняя манифестация стенозов аортального и легочного клапана, а также коарктации аорты.

В 20 недель во многих случаях ещё нет характерных ультразвуковых признаков стеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, аноректальной атрезии. В то же время, врождённая непроходимость кишечника до настоящего времени остаётся одной из главных причин, требующих экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Клиническая картина кишечной обструкции у новорожденного развивается в ближайшие часы и сутки после рождения, и при отсутствии своевременной диагностики и последующего хирургического вмешательства приводит к смерти ребенка вследствие обезвоживания, интоксикации, недостатка питания и аспирации желудочного содержимого.

Диагностика атрезии пищевода (АП) также представляет большие трудности без динамического наблюдения.
К основным врожденным порокам развития пищевода относятся его атрезия и трахеопищеводные свищи (АП/ТПС) – группа
аномалий, характеризующаяся нарушением его целостности, с разобщением верхнего и нижнего сегментов, при этом один или оба из них могут иметь сообщение с трахеей. В настоящее время существует несколько классификаций АП/ТПС, включающих следующие основные типы: АП без ТПС (изолированная), АП с проксимальным ТПС, АП с дистальным ТПС, АП с проксимальным и дистальным ТПС, ТПС без АП (Н-тип). Самым распространенным вариантом является АП с дистальным ТПС (до 86%), а второй по частоте – АП без ТПС (до 10%). К редким формам с неизвестной частотой выявления относятся агенезия пищевода и его врожденный стеноз.
Основными пренатальными ультразвуковыми признаками АП являются отсутствие визуализации желудка или микрогастрия, многоводие и возможная визуализация расширенного проксимального сегмента пищевода.
К сожалению, совокупная частота антенатальной выявляемости АП не превышает 45%.
Визуализация расширенного проксимального сегмента пищевода относится к транзиторным признакам, связанным с глотательными движениями плода. Комбинация, включающая в себя отсутствие визуализации желудка плода и наличие многоводия, с наибольшей вероятностью свидетельствует об АП, однако положительная прогностическая ценность сочетания этих признаков
достаточно низкая и составляет 56%. Наибольшие сложности представляет пренатальная диагностика АП с дистальным ТПС, так как наличие свища обусловливает пассаж амниотической жидкости и секрета легких в желудок, что предупреждает возникновение микрогастрии и многоводия. Частота выявления многоводия при АП составляет 56,3%, отсутствие визуализации желудка/микрогастрии – 50,0%. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике АП составляет от 31,7 до 41,9%, специфичность – 99,9%.
Оценка желудка, в отличие от пищевода, входит в стандартный протокол ультразвукового скринингового исследования I триместра беременности. Наличие его в типичном месте исключает целый ряд ВПР, например, варианты врожденной диафрагмальной грыжи, аномалии ситуса и т.д. Несмотря на то, что глотание и перистальтика пищевода появляются к концу
I триместра, наполнение желудка в эти сроки обусловлено другими процессами. Субстратом его анэхогенного содержимого является скопление секрета, вырабатываемого клетками слизистой оболочки. Соответственно, визуализация желудка в конце I триместра не является признаком, исключающим АП/ТПС.

Наука не стоит на месте, появляются новые ультразвуковые технологии, пишутся новые научные работы. Очень перспективной представляется статья моего коллеги, к.м.н. Сергея Александровича Тё "Ультразвуковая оценка пищевода плода при проведении скрининга I триместра беременности в контексте возможностей пренатальной диагностики атрезии пищевода и трахеопищеводных свищей ".  В своей работе автор наглядно показывает возможность визуализации пищевода в рамках ультразвукового скрининга I триместра при его нормальном строении, делая вывод о том, что "информация о визуализации пищевода, видимо, позволяет исключить вероятность как полной АП, так и ее более частый вариант с ТПС,
а также упрощает консультирование пациенток при выявлении в III триместре беременности многоводия в сочетании с микрогастрией."

Тенденция к рождению крупного плода. В тех случаях, когда размеры ребёнка превышают 90-й процентиль, говорят о крупном для срока беременности плоде. Обычно, это не считается патологией, если у будущей мамы нет сахарного диабета. При сахарном диабете, как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:
•если в 38 недель беременности предполагаемая масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют;
•при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают программированные роды через естественные родовые пути.
Кроме того, крупный плод может оказаться неразрешимой проблемой для женщины с анатомически узким тазом. В этом случае может потребоваться оперативное родоразрешение.




Выявление маркёров хромосомных аномалий в 3 триместре отступает на третий план. Нельзя сказать, что это совсем невозможно, или гораздо сложнее, чем во втором триместре, просто, на мой взгляд, в этом нет большого смысла. Этот ребёнок в любом случае родится и будет поставлен окончательный диагноз, а не «возможно, нельзя исключить и повышенный риск». Никакой экстренности в таких случаях нет, а вот сильно испортить будущей маме впечатление от последних 10 недель беременности фразой о том, что «коротковато бедро, плечо или носовая кость» врач УЗД очень даже может. Конечно, если что-то не соответствует норме, я не имею права скрывать это от беременной и обязательно отмечу все особенности в протоколе. Просто помните, что, во-первых, большинство детей с такими особенностями родятся здоровыми, а во-вторых, хромосомные аномалии не лечатся.

Большинство беременных и, почему-то многие гинекологи, очень переживают по поводу обвития пуповины. Ребёнок в животе у мамы не фиксирован. И он, и пуповина находятся в движении, малыш переворачивается с боку на бок, запрокидывает ножки, машет ручками, иногда даже хватает и тянет за пуповину. В таких условиях, сегодня пуповина может определяться в области шеи плода, а завтра нет. На самочувствии ребёнка во время беременности это никак не сказывается, в 30-34 недели не имеет никакого значения и не требует динамического наблюдения. Более того, одно-двух, а не редко и трёх кратное обвитие пуповины в родах, не является показанием к операции кесарево сечение, при условии головного предлежания плода. При тазовом предлежании к моменту родов, ситуация кардинально меняется, но в 30-34 недели мы ещё не знаем, как ляжет ребёнок к доношенному сроку. Большинство детей, занявших в третьем триместре положение головой вниз, так и остаются в этом положении до родов. Дети в тазовом предлежании, могут перевернуться на более поздних сроках, но могут так и остаться. Поэтому, при тазовом предлежании плода во время скрининга третьего триместра, рекомендуется уточнить положение плода, а также его предполагаемую массу и обвитие пуповины ближе к доношенному сроку.

Кроме того, уточняется положение плаценты относительно внутреннего зева в том случае, если во время скрининга 2-го триместра отмечалась низкая плацентация.

Несколько слов о росте и весе плода, определяемом во время УЗИ в третьем триместре.
Существует ряд формул для расчёта роста и веса плода, исходя из его фетометрических данных. Какие-то из них показали себя, как более точные, другие – менее. Но даже самая лучшая из них, при всём старании, не позволяет избежать погрешности в 5-7%. Так и получается, что в протоколе указан рост плода 47см, вес – 2973гр, а через два дня рождается ребёнок длиной 50см и весом 3400гр. Правда к 3-5 суткам жизни новорожденный похудеет на 150-300 грамм за счёт физиологической убыли в весе, но кого это уже будет интересовать? J Важно не это, важно, что фетометрические показатели плода соответствуют норме для данного срока беременности.

Ну, и напоследок. УЗИ в третьем триместре, при условии, что всё в пределах нормы и малыш согласился попозировать - это масса приятных впечатлений и позитива. В это время малыш уже похож на новорожденного, имеет характерные, свойственные именно ему черты,

может кукситься,



довольно причмокивать во сне



или улыбаться во все свои тридцать два, ещё не выросших, зуба.

   

Оптимальный срок для такой фотосессии - 24-34 недели. На более поздних сроках количество околоплодных вод чаще снижается, головка плода опускается, прижимаясь ко входу в малый таз, и получение 3D изображений может быть затруднительным.