Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный на протяжении всей жизни, максимальная длина цикла 60 дней. В связи с нерегулярным циклом, причина которого была не выяснена, пациентке назначены комбинированные гормональные контрацептивы, которые она принимала с 17 до 27 лет.
Отменила препарат год назад, после чего задержки возобновились.
На момент осмотра индекс массы тела составлял 28 кг/м2, что соответствует избыточной массе тела.
Для того чтобы установить диагноз, пациентке было назначено полноценное обследование. Важно учитывать, что для получения корректных данных гормонального обследования с момента отмены комбинированной гормональной контрацепции должно пройти не менее 3 месяцев. В нашем случае это условие было соблюдено. Были получены следующие результаты: ФСГ 7.8, ЛГ 19.7, АМГ 17, повышенные уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона. При проведении УЗИ органов малого таза выявлены мультифолликулярные яичники. Был установлен диагноз: Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), фенотип А.
Кроме того, пациентке было назначено исследование метаболического блока – анализ, который включает в себя определение концентрации глюкозы, инсулина, С-пептида и показателей липидного обмена натощак, расчет индексов HOMA и MATSUDA, а также определение концентрации глюкозы и инсулина через один час и через два часа после нагрузки глюкозой. Была выявлена инсулинорезистентность – уменьшение утилизации глюкозы периферическими тканями с последующей компенсаторной гиперинсулинемией.
Несмотря на то, что инсулинорезистентность является распространенным сопутствующим состоянием при СПКЯ, к сожалению, не всем девушкам на этапе обследования назначается исследование метаболического блока.
В то время, как одновременное наличие СПКЯ и инсулинорезистентности способствует усилению тяжести проявлений, то есть эти два состояния в плохом смысле «дополняют друг друга».
Дело в том, что при повышении концентрации инсулина снижается синтез глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС), что приводит к повышению концентрации свободных фракций тестостерона. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, которые связывают инсулиноподобный фактор роста, в связи с чем, повышается его биологическая активность, что приводит к увеличению синтеза андрогенов в яичниках.
Отсутствие овуляции является одним из ведущих симптомов СПКЯ. Для того чтобы наступила беременность, как правило, назначается стимуляция овуляции.
В результатах многочисленных исследований отмечено, что при приеме метформина восстановление овуляции наблюдалось у 50% женщин.
То есть при наличии СПКЯ и инсулинорезистентности в половине случаев восстановить овуляцию удавалось без проведения стимуляции овуляции. Кроме того, в случаях, когда стимуляция овуляции все же проводилась, частота наступления беременности была выше, а частота синдрома гиперстимуляции ниже при проведении стимуляции овуляции на фоне приема метформина.
Наличие избыточной массы тела дополнительно усугубляет нарушение чувствительности к инсулину, повышая его уровень. Кроме того, жировая ткань является дополнительным источником синтеза андрогенов и эстрогенов.
Таким образом, у пациентки были выявлены три состояния, усугубляющие друг друга: синдром поликистозных яичников, инсулинорезистентность и избыточная масса тела.
Были проведены полноценная диспансеризация и прегравидарная подготовка, которые являются важными этапами в планировании беременности и позволяют решить многие проблемы еще до наступления беременности и связанных с ней ограничениях в методах диагностики и лечения.
Кроме того, в связи с отягощенным семейным тромботическим анамнезом, пациентке было рекомендовано сдать анализ на полиморфизмы генов системы гемостаза. Был выявлен повышенный риск тромбоэмболических осложнений, нарушения имплантации и плацентации, в том числе гомозиготный полиморфизм гена SERPINE1 (PAI-
1, ингибитор активатора плазминогена 1). Выявление такого полиморфизма следует рассматривать, как потенцирующий фактор, который будет действовать в ассоциации с другими факторами. PAI-1 секретируется в основном эндотелием сосудов, но также в значительной степени - жировой тканью. Поэтому при ожирении концентрация PAI-1 резко повышается. Высокие цифры PAI-1 имеют большое значение для развития инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Поэтому вариант 4G/4G является также одним из факторов риска развития СПКЯ с инсулинорезистентностью, что мы и наблюдаем у нашей пациентки. При ожирении высокие цифры PAI-1 резко повышают вероятность сосудистых осложнений.
Девушке были даны рекомендации по питанию и физической активности, а также назначена терапия, направленная на коррекцию инсулинорезистентности, рекомендован мониторинг наличия самостоятельной овуляции. Кроме того, в связи с выявлением генетических факторов, способствующих нарушению плацентации и имплантации, была назначена терапия на период планирования беременности, которая будет продолжена при наступлении беременности.
Через два месяца пациентка обратилась на повторный прием. Она сообщила, что на фоне лечения менструальный цикл стал регулярным, а масса тела постепенно идет на снижение. По результатам УЗИ и уровням прогестерона в крови, отмечается самостоятельная овуляция, в связи с чем было решено планировать беременность на фоне терапии метформином и продолжения мониторинга овуляции.
Помните, что нерегулярный цикл - это повод обратиться к врачу акушеру-гинекологу. Если Вы столкнулись с такой проблемой, не откладывайте, записывайтесь на консультацию, будем рады помочь!
Вопросы можно задавать в комментариях.
